Определение сроков внутриутробной и внеутробной жизни плода и новорожденного. Причины их смерти до родов,во вермя и после родов.

Определение внутриутробного возраста является одним из вопросов, которые необходимо решить при судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа новорожденного (плода).

Наиболее часто для этих целей используют длину тела. Внутриутробный возраст младенца определяют (по Гаазе) следующим образом: если длина тела новорожденного (плода) менее 25 см, то из нее извлекают квадратный корень, если же она более 25 см, то длину тела делят на 5. Полученные цифры соответствуют внутриутробному возрасту новорожденного младенца (плода) в лунных месяцах.

К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плаценты и длину пуповины. Обычно в случае доношенности масса плаценты равна 1 / 5 массы тела младенца.

К концу 5-го лунного месяца этот показатель составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г, 7-го — 375 г, 8-го — 450 г, 9-го — 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8-му — 46 см, к 9-му — 47 см, к 10-му — 50 см. С известной долей точности срок внутриутробной жизни может быть установлен по длине окружности головки, выраженной в сантиметрах. Для того чтобы получить число лунных месяцев внутриутробной жизни, необходимо длину окружности головки (в см) разделить на коэффициент 3,4.

Установить точно продолжительность жизни ребенка после рождения нельзя. Продолжительность внеутробной жизни младенца можно определить на основании морфологических и некоторых других признаков, свидетельствующих о функционировании органов и систем новорожденного.

Так, даже степень расправления легких в некоторых случаях служит критерием для определения продолжительности жизни. Если легкие расправлены только частично, то это свидетельствует о том, что младенец жил и дышал очень мало (минуты). Если легкие расправлены или не расправлены, а воздух в желудке имеется, значит, ребенок жил от нескольких минут до получаса. На заполнение воздухом всей тонкой кишки требуется 4–6 ч, толстой кишки — 12–18 ч. К концу 1-х суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины. О продолжительности внеутробной жизни можно судить по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины.

Причины смерти

Смерть плода и новорожденного может быть насильственной и ненасильственной.

Причины смерти плодов многообразны. Время наступления смерти принято разделять на три периода: антенатальный, когда смерть плода наступает до родов в утробе матери; интранатальный, когда смерть младенца наступает во время родов (в этих случаях младенец рождается мертвым);

постнатальный, когда смерть плода наступает уже после окончания родов.

Ненасильственная смерть, как правило, наступает до родов, во время них и после родов; насильственная смерть встречается, как правило, после родов и очень редко — до родов или во время них. Эксперт должен подробно описать механизм образования обнаруженных повреждений и разграничить возникшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи с причиненными новорожденному после родов.

Ненасильственная смерть плода до родов обычно обусловлена болезненным состоянием организма беременной: инфекционными заболеваниями (грипп, краснуха, пневмония и др.), хроническими болезнями (малярия, сифилис), токсикозом беременных, декомпенсированным пороком сердца, а также некоторыми аномалиями развития плода.

Наиболее частая причина ненасильственной смерти до родов — внутриутробная асфиксия. Она обычно связана с патологией последа: предлежанием плаценты, ее инфарктом, преждевременной отслойкой, массивной ретроплацентарной гематомой, истинным узлом пуповины, ее

прижатием или обвитием вокруг шеи. Признаки внутриутробной асфиксии — проявления быстрой смерти, массивная аспирация околоплодных вод и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря.

В таких случаях просвет толстой кишки уменьшается в диаметре до нескольких миллиметров. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообращения образуются внутричерепные кровоизлияния, главным образом в мягкие мозговые оболочки. Установление диагноза без исследования последа зачастую невозможно.

Нередко смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы, которая относится к категории ненасильственной смерти. Из-за сильного и длительного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть переломы и вдавления костей черепа: чаще радиальные переломы

теменных костей, реже — вдавленные переломы лобной и теменной костей. Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется наружных повреждений. Такие переломы нередко сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями. Чаще массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кровоизлияния возникают при разрывах намета мозжечка или большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением

венозных синусов.

Рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи, т. е. попытке женщины ускорить рождение ребенка. В таких случаях выявляются ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др.

Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недоношенности, вследствие незрелости легких, наличии пороков развития, не совместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе, гемолитической болезни новорожденных и др.

Насильственная смерть плода до родов и во время них встречается крайне редко и наступает обычно в результате механической травмы, хотя встречаются случаи смерти от отравления (например, этиловым спиртом — после приема беременной алкогольных напитков). Насильственная смерть новорожденного может быть как несчастным случаем, так и убийством, в том числе убийством матерью новорожденного ребенка («детоубийство»).

Наиболее часто способом «детоубийства» является причинение младенцу механической асфиксии: закрытие отверстий носа и рта рукой, мягкими предметами, введение в дыхательные пути инородных тел — тряпок, бумаги, хлеба и т. д.; сдавление шеи руками, петлей, сдавление груди

и живота, утопление. Новорожденный, оставленный без надлежащего ухода, может погибнуть от общего переохлаждения организма или в дальнейшем — от голода. Сравнительно редко встречаются механические повреждения, наносимые тупыми и острыми предметами. Если на трупе

новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то следует провести дифференциальную диагностику с родовой травмой и посмертными повреждениями.

82. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАВАТЕЛЬНЫХ ПРОБ. ЗНАЧЕНИЕ ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ.

В соответствии с вышедшим 4 декабря 1992 г. Приказом Министра здравоохранения РФ № 318 и Постановлением Государственного комитета РФ по статистике № 109 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» главным судебно-медицинским экспертом написано информационное письмо № 1528 / 01–04 от 17.11.1993 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», исходя из которого в судебно-медицинской практике считают:

«живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»;

«мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие

после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений».

После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать.

С первым криком и вздохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшемся состоянии. С началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник.

Пользоваться такими критериями, как наличие предшествующего смерти сердцебиения, пульсации пуповины или определенных произвольных движений мускулатуры, при судебно-медицинской оценке живорождения практически невозможно, следовательно, при вскрытии трупа

новорожденного необходимо установить, дышал он или нет.

Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные (гидростатические) пробы (легочную и желудочно-кишечную) и лабораторные исследования (гистологическое, гистохимическое, биохимическое и др.).

Проба Я. Г. Диллона, имеющая диагностическое значение при давности наступления смерти до 24 ч, представляет собой установление наличия воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография

позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, чего нельзя выявить при плавательной пробе. При исследовании изолированных легких на рентгеновском снимке выявляется незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и ткани легкого.

Плавательная легочная проба Галена—Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими.

Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких >1 (1,05–1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (<1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань пестрая, мраморного вида, при сдавлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают.

Однако экспертная оценка результатов этой пробы подчас затруднена.

Так, при исследовании гнилостно-измененного трупа новорожденного доли и фрагменты недышавших легких удерживаются на поверхности воды из-за образования гнилостных газов, что делает пробу в таких случаях недостоверной. Частично могут плавать легкие мертворожденного, которому проводилась искусственная вентиляция легких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие. Отрицательный результат пробы возможен и в случае вторичного ателектаза, когда спадаются легкие дышавшего, но недолго жившего младенца. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных; при гистохимическом исследовании в этом случае отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта.

Однако отрицательный результат легочной плавательной пробы может быть обусловлен вторичным ателектазом. Иногда у несомненно дышавших плодов, которые кричали, а следовательно, и дышали после рождения, легочная проба может быть отрицательной.

Объясняется это развитием так называемого вторичного ателектаза, когда находящийся в альвеолах воздух рассасывается и расправившиеся легкие вновь спадаются. Как правило, он наблюдается у недоношенных, незрелых новорожденных.

Причинами вторичного ателектаза могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие его дыхательных путей слизью, а также застой вследствие сердечной недостаточности.

Для диагностики этого состояния рекомендуется проведение пробы В. Таранухина (1907) или ее модификаций (Л. Я. Трахтенберг, 1958). Эта проба осуществляется с кусочками легких, которые помещаются на дно широкогорлой колбы с водой. Колба закрывается, и из нее выкачива-

ется воздух, создавая разреженное пространство. В случае вторичного ателектаза часть воздуха в них сохраняется, и в условиях разреженного пространства кусочки всплывают со дна сосуда. Если же легкие недышавшие, то и в условиях разреженного пространства кусочки останутся

на дне сосуда с водой.

До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу–Хаберды:

если с помощью лупы удается выявить под плеврой в альвеолах пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых белесовато-серых участков, то нужно полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным.

Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают, значит, младенец живорожденный.

Гистологическое исследование легких обязательно для установления живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спира-

лей (цв. вклейка, рис. 4). В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны. Поскольку они, как правило, не встречаются у мертворожденных, их наличие можно считать признаком живорожденности.