Различают 4 степени отморожения.

 

I степень – характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелушение.

 

II степень – воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. При нормальном течении через 10–12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

 

III степень – омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей – позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется струп, вокруг которого развивается воспаление. Струп в зависимости от величины отторгается на 7—10-й день. Заживление длится 1–2 месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы.

 

IV степень – омертвение мягких тканей и подлежащих костей, развивается сухая гангрена, ткани черного цвета; длительное течение с отторжением пораженных участков. При отморожении III и IV степеней больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения) и общего (общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

 

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии температуры около 5–8 °C выше нуля в сырую погоду. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

 

Признаки смерти от холода.

Уже при осмотре трупа на месте его обнаружения

следует обращать внимание на его характерную позу — конечности и голова

поджаты к туловищу (поза съежившегося

от холода человека), однако

нередко она может быть и иной,

особенно при опьянении).

У отверстий носа и рта можно обнаружить сосульки льда, а на ресницах —иней (признак М. И. Райского). Это —

ценный признак прижизненности охлаждения,

но при перевозке трупа в

морг сосульки отваливаются. Нередко

под трупом удается обнаружить роста-

явшее, а затем промерзшее ложе,

иногда с примерзанием части одежды,однако последнее может свидетельствовать

не только о прижизненности

охлаждения, но и о том, что труп попал на это место еще теплым.При наружном исследовании обращает

на себя внимание красный или

розовато-красный цвет кожи и трупных пятен из-за избытка кислорода в крови трупа.

Нередкой находкой является «гусиная кожа»,

резкое сокращение мошонки и подтягивание яичек ко входу в паховый канал(признак Пупарева).

Если действие холода было длительным,

а пострадавший, борясь с охлаждением,

пытался согреваться, то на трупе могут быть выявлены признаки отморожения, обычно I, реже II степени.

В таких случаях отморожение локализуется на открытых или плохо защищенных частях тела.

Наиболее важные диагностические

признаки смерти от охлаждения выявляются при внутреннем исследовании

трупа, среди которых на первое

место по значимости следует поставить

мелкие кровоизлияния в слизистой

оболочке желудка, описанные в 1895 г. С. М. Вишневским и получившие широкую известность под названием «пятен Вишневского». Эти пятна имеют вид точечных или несколько больших размеров кровоизлияний буровато-

красного, коричневого или

почти черного цвета, которые располагаются на вершинах складок слизистой

оболочки. Пятна Вишневского

выявляются в 80—90% случаев

смерти от охлаждения. Иногда их можно обнаружить и на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Выраженность пятен Вишневского зависит

от длительности умирания: если смерть наступает быстро, то они единичны или их вообще нет; при смерти,

наступающей через несколько часов от начала охлаждения, пятна множественны

и являются постоянной находкой. Пятна Вишневского хорошо сохраняются

и могут быть обнаружены

даже при повторном исследовании трупа через 6—9 мес после захоронения.

Микроскопическое исследование показывает, что в области этих кровоизлияний

встречаются некрозы слизистой

оболочки, форма которых соответствует очертаниям кровоизлияний,

а размеры несколько больше.

Весьма характерно для смерти от охлаждения резкое переполнение сердца,

аорты, крупных артериальных

стволов и артерий внутренних органов жидкой кровью и кровяными свертками

, чего почти никогда не бывает

при других видах смерти. Масса крови, содержащейся в сердце, иногда

равна или превышает массу самого сердца. Кровь в левой половине сердца

имеет более светлую окраску, чем в правой, за счет ярко-красной крови, притекающей из легких. Особенно

контрастна разница в окраске крови, вылитой на бедро трупа

Внутренние органы груди и живота резко полнокровны. Легкие с поверхности

и на разрезе — светло-красного

цвета очагового или диффузного характера из-за избытка кислорода в

крови. Нередко отмечается полнокровие и отек головного мозга и его оболочек,

мелкие диапедезные кровоизлияния в мозговом веществе; пустой, несколько уменьшенный желудок

(признак В. И. Пухнаревича). На слизистойоболочке почечных лоханок

выявляются ярко-красные точечные

кровоизлияния (признак П.А.Фабри-

кантова),улиц, погибших в состоянии алкогольного опьянения,— переполненный

мочевой пузырь. Биохимическим

исследованием в печени, миокарде и скелетных мышцах выявляется полное или почти полное отсутствие

гликогена, а при гистологическом исследовании — пролиферация и не-

кробиотическис изменения клеток эпителия прямых канальцев почек

(признак М. И. Касьянова).

 

При судебно-медицинском исследовании

трупа в случае холодовой травмы

рекомендуется следующий план работы

эксперта: 1) наружное исследование

трупа с фотографированием;

2) рентгенография головы замерзшего

трупа в двух стандартных проекциях;

3) взятие кусочков кожи в местах ознобления

и отморожения для гистологического

исследования;

4) в процессе внутреннего

исследования взятие объектов

для гистологического исследования, кусочков

печени и миокарда для определения

гликогена; поврежденных костей

черепа для эпистереомикроскопическо-

го исследования;

5) взятие крови и мочи

для определения этанола.

 

ВОПРОС 55.

Факторы повреждающего действия электрического тока на организм человека.

Среди повреждающих факторов,влияющих на исход электротравмы,различают физическую характеристику

тока, условия его действия и особенности организма пострадавшего. Такое

деление очень условно, так как все эти факторы тесно между собой связаны и взаимно обусловлены. Степень реакции организма на электротравму определяется, главным

образом, величиной (силой) тока, проходящего через тело, временем контакта и путем (петлей) тока в организме.

Величина тока, проходящего через тело, определяется

напряжением между точками

входа и выхода тока и сопротивлением тканей и органов на пути тока в организме.

Опытным путем установлено, что прохождение тока величиной в 0,025 А

через тело является уже опасным, а ток в 0,08—0,1 А в большинстве случаев смертелен.

Принято считать, что чем

выше напряжение, тем больше опасность смертельного поражения.

Существенное значение для исхода электротравмы имеют особенности организма, среди которых главное место

занимает сопротивление тканей и органов, в первую очередь — кожи. Сопротивление внутренних органовобычно невелико—их можно рассматривать

как солевой раствор, сравнительно хорошо пропускающий электрический ток. Сопротивление

кожи может колебаться в очень широких пределах — от 10 кОм до 2 МОм. Это зависит от многих факторов: толщины

рогового слоя, влажности, количества потовых желез, кровенаполнения, загрязнения кожи различными

веществами, наличия повреждений.

Особенно большое значение имеет толщина рогового слоя и влажностькожи.

Многие внешние условия

и обстановка на месте происшествия могут оказывать значительное действие

на сопротивление тела человека,

уменьшая или увеличивая его. Среди этих условий можно назвать наличие

и состояние одежды и обуви, способ включения в электросеть (одно- или

двухполюсный), площадь и плотность контакта, влажность окружающей среды и др.

Одежду и обувь можно рассматривать как дополнительную изоляцию

тела человека. Большим сопротивлением

обладают резиновые, кожаные и шелковые части одежды и обуви; шерсть, лен и хлопок в этом отношениистоят на последнем месте. Однако повышенная влажность одежды и наличие в ней

металлических деталей резко снижают ее сопротивление.

Двухполюсное включение предполагает

соприкосновение разных частей тела человека с двумя точками находящегося

под напряжением проводника,

например, правой и левой руки. При таком способе включения имеет

значение величина сопротивления как

в месте «входа», так и в месте «выхода» тока. При однополюсном включении

ток проходит через тело только в случае его заземления.

Площадь контакта и сила прижатия к проводнику также влияют на сопротивление

кожи: чем больше площадь,

тем при прочих равных условиях меньшее сопротивление встречает

ток. Таким образом, сопротивление кожи,

имеющее огромное значение для исхода электротравмы, так как оно определяет

величину тока, проходящего

через тело, зависит от многих факторов и может быть различным в одно и

то же время на разных участках тела или иметь разное значение в одних и

тех же местах, но в разное время.

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь дейст в и я т о к а на организм (времяконтакта) — очень важное условие среди

определяющих исход электротравмы, ибо чем оно больше, тем большее количество электричества проходитчерез тело и тем более тяжелые расстройства

возникают во внутренних

органах.

Длительность контакта нередко зависит от обстоятельств поражения. «Фиксирующая» электротравма, например, может быть при захватывании

проводника ладонью. Судорожное сокращение сгибателей пальцев, возникающее при этом, не дает возможности пострадавшему освободиться. Отбрасывание и падение человека в

момент соприкосновения с проводником тока быстро прерывает контакт. Широко известен в электропатологии

так называемый фактор внимания. Под этим понимают

благополучный исход электротравмы в тех случаях, когда человек ждал удара током. Видимо, здесь основное

значение имеет время контакта —думая о возможности поражения, человек мгновенно «отдергивается» оттоконесущего предмета при соприкосновении с ним.

Исход электротравмы зависит и от пути тока в организме или так называемой п е т л и тока. В зависимостиот места входа и выхода различают до

20 петель тока. Наиболее

опасным является прохождение тока через сердце, что бывает при соприкосновении с проводником двумя руками

или при однополюсном включении одной рукой и заземлении через

нижние конечности. Весьма опасно также прохождение тока через головной

мозг. Наименее опасна нижняя

петля — через обе ноги. Такой путь тока возможен при поражении так называемым

шаговым напряжением. Под

этим понимают разность потенциалов между стопами при передвижении по

участку земли, через который проходит ток высокого напряжения. Однако

прохождение тока по ногам приводит их мышцы в состояние судорожного

сокращения, в результате чего пораженный падает, и тогда уже в соприкосновение

с электризованной землей

приходят другие части тела, что может вызвать смертельное поражение.

Точный путь тока в организме установить трудно, так как ему приходится встречаться с органами и тканями,имеющими разное сопротивление. Считают, что ток в основном идет

по кровеносным сосудам и мышцам. Однако иногда он выходит из тела и

снова входит в тело на сгибательных поверхностях у крупных составов.

Кроме указанных факторов и условий, определяющих исход электротравмы, определенное значение имеет

тип тока. Считается, что переменный ток более опасен, чем постоянный.

Особенно опасен переменный

ток с частотой 40—50 Гц, так как при прохождении через сердце он легко вызывает мерцание желудочков. Переменный же ток высокой частоты (сотни

тысяч и миллионы герц) не только не представляет опасности для человека,

но применяется с лечебной целью(диатермия, УВЧ и др.).

 

Морфологические признаки:

Электро метка, или электрический знак, является наиболее специфическим

для действия тока повреждением кожи. Морфология электрометок

может быть различной. На участках с толстым роговым слоем эпидермиса

(ладони, подошвенные поверхности

стоп) нередко возникают электрометки, имеющие вид круглых или овальной формы образований серовато-

белого или желтоватого цвета,

плотные на ощупь. Края их валикообразно возвышаются над поверхностью кожи, центр несколько западает. Размеры таких электрометок обычно невелики, 0,8—1 см в

диаметре, однако могут быть и больше.

Кожа вокруг них не изменена, волосы не опалены. При большой площади

контакта электрометки иногда

повторяют контур проводника.

Электрометки могут выявляться не только в местах входа и выхода, но и на протяжении петли тока, обычно на сги-

бательных поверхностях в области крупных

суставов.Образование

электрометок в этих местах объясняется проскакивапием тока между соприкасающимися

участками кожи. Микроскопическая картина электрометки весьма характерна. На участках

кожи с толстым роговым слоем

эпидермиса поверхность электрометки представляется неровной, с внедрившимися

мелкими частицами металла

проводника. В роговом слое

имеются множественные полости (пустоты) различных формы и размеров.

Иногда они располагаются группами, отделяясь друг от друга тонкими пере городками. Нередко такие пустоты имеются в зернистом и шиповатом слоях эпидермиса. Роговой слой или вся толща

эпидермиса могут быть полностью отслоены от подлежащих слоев кожи.

Клетки базального и нижних отделов шиповатого слоев эпидермиса и их ядра вытягиваются перпендикулярно

или под углом к поверхности кожи и образуют щеткообразные, метелкооб-

разные или кистеобразные фигуры.

Границы ядер остаются четкими, ядра интенсивно окрашиваются. Сосуды дермы

расширены, заполнены гемолизи рованной кровью. Металлизация кожи в области электрометки имеет

большое значение, ибо определение металла

специальными методами исследования (методом цветных отпечатков,

гистохимическим, спектрографическим)

помогает определить, с каким

проводником пострадавший находился в контакте, а иногда установить и его форму.

Однако типичные электрометки

образуются не всегда. На местах с тонким роговым слоем кожи они могут

иметь вид сухой мозоли, ссадины или даже розеолы, что значительно затрудняет

их распознавание и диагностику

электротравмы. При микроскопическом

исследовании могут выявляться различные изменения. В сохранившихся

участках эпидермиса, в клетках корневых влагалищ волос, выводных протоков

потовых желез и эндотелия сосудов следует искать характерное для действия

электротока вытягивание ядер.

Не так уж редко электрометки вообще отсутствуют — это бывает при прохождении тока через участки кожи

с очень низким сопротивлением.

Невидимую метку можно

выявить, поместив контактировавшую

с электрическим током кожу на 1ч в 20% раствор уксусной кислоты. Электрометка при этом набухает.

Клиническое течение электрометок отличается отсутствием воспалительной

реакции и безболезненностью. Поэтому при несмертельном поражении электрическим током пострадавшие и

врачи обращают на них мало внимания. Иногда несмертельная электротравма

осложняется развитием электрогенного отека или электрического некроза. Отек обычно располагается на

небольшом участке вокруг электрометки, но может быть хорошо выражен и занимать большую площадь — пес лицо

или целую конечность. Электрические некрозы выявляются через 3—4 нед после поражения и могут захватывать значительные

участки кожи, мягких тканей

и костей. Описаны, например, случаи омертвения почти всего свода черепа или части стенки грудной клетки. В основе

отека и некроза лежит поражение сосудов разной степени тяжести.

Э л е к т р и ч е с к и е о ж о г и образуются при выделении в месте контакта большого количества тепла.

Обычно это бывает при поражении токами

высокого напряжения, вольтовой дугой. Как правило, электрические ожоги

сопровождаются некрозом всей толщи кожи, а нередко обугливанием или выгоранием мягких тканей и костей с

образованием дефекта. В некоторых случаях возможно отделение дистальных отделов конечностей в области голеностопного или лучезапястного суставов

за счет сгорания в этих местах

мягких тканей и частично костей. Электрические

ожоги безболезненны вследствие деструкции чувствительных нервных

окончаний не только в области

самого поражения, но и в окружающей коже.

У пострадавших, оставшихся в живых, общая площадь и глубина поражения обычно становятся ясными не

ранее, чем через 2—3 нед, и оказываются в 2—3 раза больше первоначальной.

Этот феномен «прогрессирующего

некроза», в результате чего постепенно расширяется зона омертвевших тканей — отличительная черта электроожогов.

Причиной является поражение

кровеносных сосудов: некроз их стенок, тромбоз.

Повреждение сосудистых стенок приводит в поздние сроки после травмы

(через 2—3 нед) к их аррозированию и вторичным кровотечениям, иногда смертельным.

М е х а н и ч е с к и е п о в р е ж д е ни я при поражении током низкого напряжения встречаются редко. Как

правило, они имеют вид обычных ссадин, рваных, ушибленных или резаных

ран. Во всех подозрительных случаях

необходимо тщательное гистологическое,гистохимическое исследование.

И з м е н е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в при смертельной электротравме обычно не имеют ничего специфического.

На вскрытии отмечаются

признаки быстро наступившей смерти: полнокровие, жидкая кровь в крупных сосудах и полостях сердца, мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки. При длительном прохождении

тока высокого напряжения во внутренних органах могут быть найдены мелкиенекротические очаги и кровоизлияния,

обычно периваскулярные.

Более характерные изменения возникают в мышцах и костях. В мышцах часто выявляются отсутствие поперечной

исчерченности и множественные

очаги некроза. В результате обширного повреждения мышц при поражении током

высокого напряжения миоглобин в большом количестве выходит в кровь, и

к концу 1-го часа после травмы его можно обнаружить в моче. Если пострадавший

прожил несколько часов, то в почках при микроскопии выявляется картина

пигментного нефроза.

В специальной литературе описаны несколько форм повреждения костной

ткани от воздействия тока: расщепление,

пятнистый остеопороз, костные

слияния, образование костных жемчужин и др. Обычно эти изменения костей

выявляются через несколько недель упострадавших, оставшихся в живых.

 

ДИАГНОСТИКА:

Диагностика электротравмы основывается на обнаружении характерных морфологических изменений, впервую очередь электрометок. При иотсутствии заключение может быть дано

лишь в предположительной форме. Искать электрометки следует не только

на местах контакта с проводником (чаще

всего это кисти рук), но и на местах предполагаемого выхода тока (обычно

на стопах), а также на протяжении петли тока, особенно на сгибательных поверхностях крупных суставов конечностей. У детей и электриков электрометки могут

быть обнаружены на губах и на языке. Обязательно проводится микроскопическое

исследование всех подозрительных участков кожи. Лучше делать

серию гистологических срезов для того, чтобы не пропустить изменений.

При отсутствии электрометок правильный

диагноз иногда помогают

поставить характерные изменения одежды и обуви, возникающие под

действием электрического тока. К ним относят электролизное разрушение

волокон хлопчатобумажных и вискозных тканей, шаро- или веретенообразные

утолщения нитей шерстяных и

синтетических тканей (признак «янтарных

четок»), змеевидную или концентрическую извитость хлопчатобумажных волокон,

металлизацию отдельных участков одежды. Эти изменения становятся

заметны при стереомикроскопическом

исследовании. При поражении током высокого напряжения или молнией на подошвах обуви иногда возникает древовидный рисунок, аналогичный фигурам

молнии на коже пострадавших.

Целенаправленный осмотр места происшествия имеет большое значение.

Обычно к моменту осмотра в большинстве случаев имеются прямые указания на поражение электрическим током. Однако нередко только после осмотра возникает версия об электротравме, которая не всегда является правильной. Осмотр места происшествия должен

проводиться с участием инженера-электротехника и судебно-медицинского

эксперта. Установление факта смерти и осмотр трупа производят только после

отключения тела от электрической цепи.

При поражении электротоком пострадавших иногда удается вернуть к жизни. Поэтому при подозрении наэлектротравму необходимо производить

реанимационные мероприятия дО появления несомненных признаков смерти — трупных изменений.

Тщательно описывают положения трупа и отдельных частей его тела

отношению к токонесущим и заземленным предметам. Части тела, соприкасающиеся

с такими предметами, детально осматривают для выявления электрометок.

Следует помнить, что к моменту осмотра обстановка места происшествия

может быть изменена заинтересованными

лицами и труп отсоединен от

электрической цепи и даже перенесен в другое помещение. На токонесущих

предметах в местах контакта с телом пострадавшего

могут быть обнаружены частицы эпидермиса. При осмотре одежды и обуви обращают внимание на металлические детали, например гвозди на

подметках. Для установления свойств проводника,

с которым произошло соприкосновение,электрометки и кожу в их окружности

исследуют на наличие металлов.Металл выявляется различными лабораторными

методами исследования

(гистохимическим, спектральным), но

наиболее удобен метод цветных отпечатков,

так как он позволяет определить не только наличие металла, но и его топографию

на коже или одежде, а следовательно

— форму проводника тока. Иногда конфигурацию и размеры следообра-

зующей части проводника удается определить

по форме электрометки.

При анализе металлов следует помнить,что на коже рук рабочих многих профессий обычно имеется отложение

металла, но эта профессиональная металлизация, как правило, бывает диффузной,

захватывая площадь всей ладони.

При судебно-медицинском исследовании трупа в случае электротравмы

можно рекомендовать следующий п л а н

работы эксперта:

1) в процессе наружного

исследования в местах предполагаемого

входа и выхода тока, а также на

протяжении петли тока производится поиск

электрометок с использованием лупы

или операционного микроскопа;

2) на обнаруженных электрометках и на подозрительных

участках кожи выявляется

металлизация методом цветных отпечатков;

3) электрометки и все подозрительные

участки кожи иссекают для производства

дополнительных исследований

(гистологического, гистохимического,

спектрального);

4) при внутреннем исследовании

обязательно производство дополнительных

секционных разрезов для

исследования скелетных мышц и костей но ходу тока; взятие кусочков внутренних

органов для гистологического исследования;

5) взятие крови и мочи для определения миоглобина;

6) взятие крови и мочи

для определения этанола;

7) стерео-микроскопическое исследование одежды

в местах предполагаемого контакта ее спроводником электротока.

 

Борец Н. (завтра к 12)