Определение доношенности, зрелости и жизнеспособности плода и новорожденного при исследовании их трупов.

Доношенность – нормальный срок нахождения плода в материнском организме (280 дней или 10 мес)

Зрелость-степень физического развития к моменту родов.

Длина тела доношенного плода в среднем 50-54 см

Масса 2,5-3,5 кг

До 2,5- низкая масса

До 1,5 кг- очень низкая до 1,0-экстремально низкая

Окружность головки- 32-34,5 см

Ширина плечиков -11-12 см

Расстояние между вертелами 9-10 см

Окружность груди 30см

Наличие ядер окостенения:в пяточной кости диаметр-8-10,5 мм

В таранной кости-6,5-9 мм

Нижн.эпифиз бедр кости 5-7 мм

Подкожный жировой слой,наличие пушковых волос только в области плечевого пояса,волосы на голове не менее 2-3 см.

Хрящи носа и ушей должны быть эластичными, плотными. Половые органы д.б правильно сформированы.

Установление жизнеспособности

Жизнеспособность-возможность новорожденного продолжать жить вне материнского организма.

Чтобы плод был жизнеспособным он должен достигнуть известной степени доношенности и не иметь уродств,не совместимых с жизнью.

Нежизнеспособным новорожденный может быть в результате глубокой недоношенности или врожденных уродств.

Плод менее 28 нед,массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются нежизнеспособными. Современные методы позволяют сохранить жизнь при массе 500 г

84. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ.

Новорожденность с судебно-медицинской точки зрения — это промежуток времени от момента рождения до конца 1-х суток. Признаки того, что ребенок только что родился, следующие.

Пуповина (шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через

который осуществляется плодно-плацентарное кровообращение) у доношенного ребенка обычно бывает длиной 50–60 см и толщиной 1,5–2 см.

Пуповина новорожденного — сочная, влажная, студенистая, перламутрового вида, белого цвета. У живого ребенка она подсыхает и через некоторое время отпадает. У трупа пуповина тоже подсыхает, поэтому нужно установить, высохла она на трупе или при жизни ребенка. У живого новорожденного высыхание пуповины происходит равномерно.

У основания подсыхающей пуповины, в области пупочного кольца, через несколько часов, а иногда к концу 1-х суток появляется кольцо реактивного воспаления в виде красноватой каемки, которая называется демаркационной линией. В этом месте пуповина впоследствии отделяется и отпадает.

Как правило, это происходит на 4–7-й день, однако в силу ряда причин

этот процесс может затянуться до 10–11 дней.

На трупах часть поверхностной пуповины, прилегающая к пупочному кольцу, высыхает медленнее. Следует отметить возможность посмертного высыхания пуповины, развивающегося в условиях сухой и теплой погоды.

Визуальное отсутствие демаркационного кольца или начальные признаки его образования — несомненное доказательство новорожденности.

Об этом же свидетельствует ненарушенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть причиной внутриутробной смерти ребенка. Пуповина длиной 100 см и более может обвить шею ребенка, порой неоднократно. В этом случае смерть может наступить

от асфиксии во время родов.

Сыровидная смазка — жирная творожистого вида масса, состоящая из капелек жира, кристаллов холестерина и жирных кислот, слущенных клеток эпителия и пушковых волос, покрывающая кожный покров новорожденного. Причем количество ее может быть различно. Если тело

ребенка не было обмыто, то сыровидная смазка на поверхности его тела

после рождения может сохраняться до 3 сут и более. Если же тело ребенка

было обмыто, то сыровидная смазка может быть обнаружена в естественных складках кожи (паховых, подъягодичных, на шее), а также в подмышечных впадинах. Так как сыровидная смазка может сохраняться на коже до 3 сут и более, данный признак нельзя рассматривать как абсолютное

доказательство новорожденности.

Родовая опухоль — ограниченное серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (головки или ягодиц и мошонки). Она бывает различной степени выраженности, без четких границ.

На разрезах родовая опухоль студневидного характера, красновато-желтоватого цвета. Рассасывается она обычно в течение 2–3 сут. Если сжатие головки в родовых путях было длительным и сильным, то может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома) — скопление крови под надкостницей теменных (реже затылочной) костей, которое в зависимости

от объема рассасывается обычно через 2–4 нед.

Помарки крови на неповрежденном теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если нет повреждений, которые могли стать источником наружного кровотечения. Такие следы необходимо изымать для определения групповой принадлежности крови. Одновременно с этой же

целью берут кровь из сосудов новорожденного (плода).

Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую, изредка коричневатую или красноватую от примеси крови массу, состоящую из клеток слущенного эпителия, секрета желез ЖКТ и желчных пигментов, которая может быть обнаружена в толстой кишке, области заднего прохода, на ягодицах и бедрах. В первые 2 сут меконий из кишечника удаляется, редко задерживаясь до 3–4 сут. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни меняется, что может быть использовано

для установления возраста плода.

Плацента (детское место) в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорожденного. Если плацента соединена с пуповиной, то это является доказательством новорожденности.

Недышавшие легкие мертворожденных младенцев всегда безвоздушны, хотя отсуствие воздуха в легких может быть следствием вторичного ателектаза (часто бывает у недоношенных, незрелых новорожденных в результате недоразвития легочной ткани). Если вторичный ателектаз

исключен, а при проведении плавательной пробы легкие тонут, то это свидетельствует о мертворожденности, а значит, и о новорожденности.

Можно устанавливать новорожденность и по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта ребенка, который при его рождении находится в спавшемся состоянии. В результате глотательных движений сразупосле рождения воздух проникает в желудок, а затем в тонкую кишку. Приэтом в пищеварительный тракт воздух поступает раньше, чем в легкие.

Степень заполнения воздухом пищеварительного тракта позволяет судить о длительности жизни ребенка после рождения, что в свою очередь дает возможность решить вопрос о его новорожденности.

85. Понятия "скоропостижная и внезапная смерть". Причины скоропостижной смерти детей и взрослых. Судебно-медицинская диагностика. Лабораторные методы исследования.

Скоропостижная смерть (синоним внезапная смерть) — быстро наступившая, неожиданная для окружающих ненасильственная смерть на фоне кажущегося здоровья от скрыто или атипично протекавшего хронического или внезапно возникшего острого заболевания.

Основными причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются:

1.

инфекционные заболевания, прежде всего вирусные;

2.

гипоксические состояния;

3.

аллергии;

4.

иммунодефицитные состояния.

В подростковом и юношеском возрасте причиной скоропостижной смерти могут явиться эндокардиты, миокардиты, врожденные пороки сердца.

В зрелом и пожилом возрасте основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых чаще всего встречаются атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Именно эти заболевания в 85-90 % случаев являются причиной скоропостижной смерти взрослых. Наиболее частой непосредственной причиной смерти является острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца являются одной из основных причин смертности населения индустриально развитых стран, на их долю приходится в среднем 53 % смертельных исходов от всех сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый второй взрослый человек в развитых странах страдает атеросклерозом той или иной степени выраженности. Однако распознать атеросклероз трудно, если нет выраженного нарушения кровоснабжения тканей. Бессимптомно протекающий атеросклероз в 20-40 % случаев заканчивается внезапной смертью.

Одним из наиболее опасных осложнений атеросклероза с точки зрения наступления скоропостижной смерти, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). При этом атеросклеротические бляшки чаще всего выявляются в области устьев венечных артерий (артерии сердца) и в местах отхождения от магистральных стволов крупных ветвей.

Статистические данные о заболеваемости и смертности населения указывают на чрезвычайно широкое распространение ИБС. Например, в США от этого заболевания ежегодно умирают 600 000 человек, а экономические потери исчисляются условно многими миллиардами долларов в год. Из этих 600 000 смертельных исходов около 165 000 приходится на лиц трудоспособного возраста. В развитых странах в среднем около 20 % внешне здоровых мужчин в возрасте до 60 лет имеют риск развития коронарной болезни сердца.

При ИБС смерть часто наступает в обычной рабочей обстановке, а также на улице, в театре, в общественном транспорте, во время занятий спортом и других местах, говорит о том, что незадолго до смерти скоропостижно умершие чувствуют себя здоровыми. Это дает основание считать, что многие умершие страдали безболевой формой атеросклероза венечных артерий сердца. Когда во время вскрытия эксперт обнаруживает тяжелыйстенозирующий коронаросклероз, он легко устанавливает причину скоропостижной смерти и может объяснить ее генез, который в таких случаях связан с острым нарушением коронарного кровообращения, особенно если к сердцу были предъявлены повышенные требования (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение и т. п.)

Однако опыт экспертной работы показывает, что далеко не во всех случаях имеется соответствие между тяжестью морфологической картины (изменениями в сердце) атеросклероза и наступлением скоропостижной смерти. Так, многие лица с тяжелыми поражениями (стенозирующиматеросклерозом с тромбозом и обширными рубцами в миокарде) доживают до глубокой старости и погибают от других причин. В то же время лица сравнительно молодого возраста иногда умирают скоропостижно, причем на вскрытии обнаруживаются лишь начальные признаки атеросклероза венечных артерий сердца в виде единичных атеросклеротических бляшек. Это сложный для диагностики момент, в таких случаях генез смерти может быть объяснен спазмом (кратковременным сужением) пораженных склеротическим процессом венечных артерий.

При атеросклерозе артерий мозга, осложненном тромбозом, может развиться очаг ишемического размягчения вещества головного мозга или, что бывает реже, кровоизлияние в мозг. Обычно такое кровоизлияние является осложнением гипертонической болезни.

Гипертоническая болезнь, являющаяся одной из причин скоропостижной смерти, относится к той суровой триаде болезней (гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность), которая в наибольшей мере поражает современное человечество. Гипертония и атеросклероз имеют некоторые общие корни происхождения и взаимно усиливают друг друга.

Скоропостижная смерть при гипертонической болезни обычно наступает от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или от кровоизлияния в мозг.

Из других заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться скоропостижной смертью, следует назвать ревматизм, инфекционные миокардиты, тромбофлебит, сифилитические поражения сосудов.

Второй по частоте причиной смерти людей пожилого возраста являются злокачественные новообразования. Причем процесс роста опухолевой ткани может быть совершенно бессимптомным на протяжении десятка лет. Погибают эти больные в запущенной стадии опухолевого процесса от различных его осложнений (кровотеченя, пенетрации, инвазии, распада и других явлений генерализации опухолевого роста).

Несмотря на резкое снижение числа инфекционных заболеваний и полную ликвидацию многих из них в нашей стране, они все же стоят на одном из первых мест в качестве причины скоропостижной смерти и составляют 2-4 % от всех случаев. Чаще всего к скоропостижной смерти приводит грипп. Обычно от инфекционных заболеваний скоропостижно умирают дети и лица молодого возраста.

Скоропостижная смерть может быть также обусловлена анафилактическим шоком при наличии у больного аллергии к каким-либо лекарствам и веществам (новокаину, антибиотикам, препаратам крови и т. п.). Обычно в таких случаях на вскрытии каких-либо специфических изменений выявить не удается, кроме признаков быстро наступившей смерти. Экспертиза при лекарственной аллергии и анафилактическом шоке, приведшем к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, входят клиницисты.