Черепно-мозговая травма от действия тупых предметов. Классификация повреждения головного мозга и его оболочек.

закрытая черепно- мозговая травма подразделяется на сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга без сдавления и со сдавлением. В зависимости от тяжести, ушибы головного мозга могут быть легкими, средней тяжести и тяжелой степени.

С о т р я с е н и е при ударе. При ударе с достаточно большой силой массивным предметом с широкой большой ударяющей поверхностью, кроме повреждений в месте непосредственного воздействия, происходит также сотрясение всего тела или его частей. При этом страдают главным образом внутренние органы. Легкая степень сотрясения внутренних органов обычно не вызывает заметных анатомических изменений, но может сопровождаться нарушением их функции. В этом отношении особого внимания заслуживает сотрясение головного мозга — самостоятельный вид повреждения, в основе которого лежит функциональное расстройство ЦНС в результате травмы и вызванного ею запредельного торможения. Нередко черепно-мозговая травма сопровождается локальными изменениями в виде кровоизлияний и участков размозжения мозгового вещества в областях удара и противоудара. Эти изменения диагностируются как ушиб головного мозга. Тяжелая степень сотрясения внутренних органов приводит к образованию характерных повреждений. Наблюдаются множественные кровоизлияния в фиксирующем аппарате органа и окружающей его клетчатке, а также под капсулой и в паренхиме органа, надрывы, отрывы и разрывы фиксирующих связок. При большой силе удара и сотрясения тела возникают разрывы внутренних органов. Как правило, они множественные и располагаются параллельно друг другу.

16. Падение на плоскости. Отличия от повреждений тупыми предметами.

 

Чаще происходят на улице, особен­но в зимнее время.

Наблюдаются:

· переломы верх­них и нижних конечностей,

· сотрясе­ние и ушиб головного мозга, иногда с переломом костей черепа,

· редко — разрывы внутренних органов.

 

Наруж­ные повреждения ограничиваются ссадинами и кровоподтеками, ушибленные раны встречаются реже.

При падении на плоскости отсутствуют поврежде­ния от общего сотрясения тела, что помогает отличать их от падения с вы­соты и транспортной травмы.

Главной особенностью поврежде­ний головного мозга и его оболочек при падении на плоскости является больший объем повреждений в зоне противоудара, чем в месте удара о пло­скость.

 

Наиболее типичные повреждения образуются при падении на затылок:

· трещина за­тылочной кости, идущая к большому затылочному отверстию, а иногда к пирамиде височной кости.

· В месте приложения силы, в затылочной обла­сти, ушибы мозга наблюдаются толь­ко в части случаев.

· в зоне противоудара, в лобных и височных долях головного мозга, значительные повреждения: множест­венные кровоизлияния различной ве­личины и очаги размягчения мозго­вого вещества, субарахноидальные кровоизлияния.

 

При падении на боковую поверх­ность головы

· типично об­разование трещины височной кости.

· Субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба мозгового вещества воз­никают в областях как удара, так и противоудара. Последние выражены, как правило, сильнее.

 

Значительно реже на лобную область. Характер повреждений при этом менее типичен, они локализуются обычно только в месте удара.

ОТЛИЧИЯ ОТ УДАРОВ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ?

больший объем повреждений в зоне противоудара, типичная локализация

(В отличие от других видов повреждений тупыми предметами, при падении движется (падает) тело человека, а повреждающий предмет (поверхность, на которую падает тело) неподвижен.)

Падения с высоты

В отличие от других видов повреждений тупыми предметами, при падении движется (падает) тело человека, а повреждающий предмет (поверхность, на которую падает тело) неподвижен.

Обстоятельства: падения из окон и с крыш зданий, со скал, деревьев, строительных лесов, в пролеты лестниц, шахты, колодцы и т. п. Падения при авиакатастрофах, с нераскрывшимся парашютом

При прямом падении тело падает непосредственно на какую-либо поверхность, где и остается;

при последовательном падении оно ударяется о предметы, расположенные на различной высоте на траектории падения.

Свободное (тело падает самостоятельно) и несвободное (падение вместе с каким-нибудь предметом (предметами).

Знание условий падения очень важно для эксперта, желательно, чтобы судебно-медицинский эксперт осмотрел место происшествия даже после вскрытия трупа. При этом нужно попытаться увязать характер повреждений, обнаруженных при экспертизе, с особенностями падения в данной конкретной обстановке.

Наиболее характерные повреждения возникают при прямом свободном падении.

характер повреждений определяется:

· высотой падения,

· массой тела,

· особенностями поверхности, на которую надает человек, и

· положением тела в момент удара о поверхность.

Повреждения по механизму их образования:

1. первичные прямые, возникающие в момент первичного удара о грунт и локализующиеся в зоне этого удара;

2. первичные непрямые, образующиеся также в момент первичного удара, но в отдалении от места этого удара;

3. вторичные повреждения, образующиеся при вторичных ударах о грунт другими частями тела

Координированное/некоординированное падение. Координированное:падение с приземлением в физиологически выгодном и ситуационно оправданном положении тела с группировкой и напряжением определенных групп мышц, например, падение с выставлением напряженных рук по направлению падения, падение на все четыре конечности. Выявление повреждений, характерных для координации тела, свидетельствует о том, что во время падения пострадавший находился в сознании и был активен.

Одним из общих признаков падения с высоты является выраженное преобладание внутренних повреждений над наружными.

Наружные порв-я: в местах соприкосновения тела с поверхностью, на которую произошло падение, образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, располагающиеся обычно на одной стороне.

При несвободном или последовательном падении к ним присоединяются еще дополнительные повреждения, которые могут затруднить решение вопроса о механизме падения.

При падении на выпрямленные ноги:

· повреждения подошвенных поверхностей стоп,

· симметричные многооскольчатые переломы пяточных костей,

· переломы лодыжек с деформацией голеностопных суставов

· вколоченные переломы костей голени,

· переломы шеек бедер и вертлужных впадин таза,

· переломы ребер у места прикрепления их к позвоночнику,

· компрессионные переломы позвоночника,

· переломы грудины от удара подбородком при резком сгибании головы,

· изредка кольцевидный перелом основания черепа.

При отклонении от вертикального положения и ударе руками возникают переломы костей предплечья.

При падении на ягодицы:

· размозжение мягких тканей,

· переломы таза,

· компрессионные переломы позвоночника,

· реже кольцевидные переломы основания черепа.

При падении на голову

· оскольчатые переломы костей черепа, иногда только основания.

· нередки компрессионные и оскольчатые переломы позвоночника, особенно шейного его отдела, переломы грудины и ребер.

Повреждения внутренних органов в результате сотрясения тела в момент удара.

· возникают кровоизлияния,

· надрывы и разрывы

1. в области корней легких,

2. по ходу аорты,

3. в области крупных сосудов основания сердца,

4. в связках и капсуле печени и селезенки,

5. в брыжейке кишки, кровоизлияния у мест прикрепления ребер к позвоночнику,

6. в забрюшинной и околопочечной клетчатке.

7. От удара большой силы при падении происходят разрывы сердца, разрывы и размозжения печени, почек и других органов.

Ступенчатое или несвободное падение:

к повреждениям, возникающим от удара о поверхность соударения, присоединяются повреждения, возникающие от ударов о какие-либо предметы в процессе падения. Последние представляют собой, главным образом, ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны. Они располагаются на различных частях тела, в то время как наружные повреждения при падении с высоты, как уже отмечалось, являются односторонними. Падение с большой высоты иногда сопровождается расчленением тела

18. Классификация автомобильной травмы. Особенности повреждений, полученных при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом, механизм их образования. Установление направления первичного удара.

 

Автомобильная травма – телесные повреждения, причиненные наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также возникающие при падении из транспортного средства.

Классификация автотравмы (Матышев, Солохин):

1) травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком,

2) травма от переезда колесом автомобиля,

3) травма от выпадения из движущегося автомобиля.

4) Травма от воздействия внутренних частей автомобиля (травма внутри авто),

5) Травма от сдавления тела между авто и другими предметами,

6) Комбинированные виды травм

7) Прочие случаи

 

Особенности повреждений, полученных при столкновении движущегося автомобиля с пешеходом, механизм их образования.

Основной механизм: удар частями машины и сотрясение тела пропорционально силе удара. Три варианта столкновения авто с пешеходом: удар наносится передней, боковой или задней поверхностью движущейся машины. Обычно это передняя: бампер, облицовка радиатора, передний край капота, фара, крыло.

Фаза причинения травмы: Механизм повреждения:

1) столкновение частей авто с телом - удар частями авто и сотрясение тела

2) падение тела на авто - тот же

3) отбрасывание тела и падение его на грунт - удар о грунт

4) скольжение его по грунту - трение о грунт

 

Сначала удар приходится на уровне голеней и человек падает на авто.

Если это автобус или грузовик – удар приходится выше и человек сразу отбрасывается, падает и ударяется о грунт.

Бампер-перелом – на уровне средней и верхней трети голеней – легковая машина, - на уровне бедра – грузовая.

Морфология бампер-перелома зависит от скорости движения авто, формы и ширины бампера, от толщины мягких тканей в месте удара и др.

При большой скорости: поперечные/ поперечно-косые переломы с небольшим сколом компактного вещества в месте удара и множеством веерообразных трещин, образующих углы, открытые к месту приложения силы.

При небольшой скорости (50км в ч): сгибание трубчатой кости. Возникают поперечно-оскольчатые переломы с крупным осколком неправильно-ромбовидной формы на стороне удара.

Установление направления первичного удара.

Бампер: на коже голеней, бедер ссадины, кровоподтеки, ушиблено-рваные раны на обеих конечностях на одной высоте. Кровоизлияния в мягких тканях на стороне удара и вокруг перелома.

Фара, ее ободок: на бедрах, в обл.таза – кровоподтеки округлой/дугообразной формы.

Крыло, капот: ягодичная область, бедро – обширные кровоподтеки, перелом костей таза. Если удар сбоку, то: перелом переднего отдела тазового кольца (лобковая, седалищная кости), крыла подвздошной кости, односторонний вертикальный перелом. Компрессионный перелом внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости (парасимфизарный перелом), продольное растрескивание верхней ветви этой же кости и компрессионной передней поверхности боковой части крестца.

Если удар сзади: повреждения таза (разрыв крестцово-подвздошных суставов, перелом крестца, вертикальные переломы вертлужной впадины), переломы позвоночника в шейном или верхнегрудном отделах, из-за его разгибания.

Повреждения таза – массивные кровоизлияния. Кровопотеря может быть 2,5-3 литра.

Первичный удар грузовой автомашиной (автобус.троллейбус) – грудь, голова.

Голова: дырчатые, вдавленные или односторонние оскольчатые или линейные переломы черепа с повреждением ГМ в месте удара и на противоположной стороне (противоудар).

Грудь: односторонние переломы ребер и сотрясение внутренних органов груди и живота. Если сзади: переломы ребер с двух сторон, прямые переломы лопаток в месте удара, обычно оскольчатые, переломы позвоночника с повреждением единичных остистых отростков позвонков, а в мягкие ткани спины – массивные кровоизлияния.

Отбрасывание тела, падение и скольжение по покрытию дороги: повреждения головы и конечностей. Ссадины, ушибленные раны на выступающих частях лица и головы, а также следы скольжения – обширные осаднения, на фоне которых заметны более глубокие параллельные царапины с с частицами дорожного покрытия.

На одежде – повреждения – контыр ударившей машины, на подошвах обуви – следы скольжения, направление которых прямо противоположно направлению удара.

19. Особенности повреждений, полученных при переезде тела колесами автомобиля, механизм их образования. Установление направления переезда.

Встречается редко,комбинируется с выпадением из авто, ударом с.

Основной механизм: последовательное сдавление тела жертвы между движущимся колесом и дорогой.

1. соприкосновение колеса с телом – удар колесом
2. толкание, переворачивание тела колесом – трение о грунт и колесо
3. въезд колеса на тело – трение и вращательное движение колеса
4. перекатывание колеса через тело – сдавление и растяжение
5. волочение тела – трение о грунт

 

Двусторонние повреждения. Специфические следы: отпечаток рисунка протектора колеса на теле и одежде. Отпечатки позитивные и негативные.+ отображают выпуклые части протектора, -повторяют рисунок его углублений. + имеют вид грязевых наоложений и ссадин, а – кровоподтеки. Исследуется также в ИК лучах.

 

Особенность: 3-я фаза переезда. Давление, вращательные движения и скольжения – широкие полосовидные ссадины и отслойка кожи с образованием полостей, заполненных кровью.

При перекатывании: голова сплющивается из-за оскольчатых переломов мозгового и лицевого черепа. На коже головы – обширные рваные раны, надрывы и отрывы ушных раковин. Разрушенное мозговое вещество выдавливается через образовавшиеся раны и естественные отверстия……………….. фу…//

Грудь: перелом грудной клетки. Если лежал на спине: двусторонние множественные переломы ребер, по трем линиям и грудина. Отломки ребер повреждают пристен.плевру и легкие. Если на животе: ребра, лопатки, остистые отростки грудных и поясничных позвонков – специфично для данного повреждения. Несимметричные повреждения грудной клетки – колесо машины перескакивает через противоположную сторону.

Если по животу: отрывы, разрывы и перемещения внутренних органов. Разделение печени на 2 части от придавления ее к позвоночнику. Разрывы диафрагмы, трещины и разрывы кожи.

Таз: множ.повреждения, характер двустороннего двойного вертикального перелома+разрывы тазовых сочленений. Разрывы кожи промежности, паховых областей, разрыв уретры, мочевого пузыря.

Конечности: переломы бедренных костей от сгибания, поперечно-оскольчатый характер. Установление где находится крупный ромбовидный отломок – важно для определения позы пострадавшего: он на той стороне конечности, через которую перекатилось колесо.

При волочении тела – 5-я фаза – обширные повреждения мягких тканей в виде “спиливания”.

20. Травма внутри автомобиля. Особенности повреждений и механизм их образования у водителя и пассажиров. Установление места нахождения пострадавшего внутри автомобиля в момент травмы.

Встречается при столкновении движущихся машин друг с другом или с каким-либо неподвижным предметом, при переворачивании. При резком ускорении движения и резком торможении.

Самое опасное место – около водителя, т.к.водитель во время управления авто плотно фиксирует тело, держась за руль и упираясь в педали, и раньше пассажиров замечает аварийную ситуацию.

Основной механизм: удар о внутренние части кабины авто и сотрясение тела.

1) Столкновение тела с частями салона – удар и сотрясение тела

2) Прижатие тела сместившимися частями кабины – сдавление

Лобовое столкновение: выталкивание вперед и вверх и ударяются нижними конечностями в щиток приборов управления, а головой в потолок кабины или ветровое стекло. Грудь, живот об руль.

Основные повреждения: передняя поверхность тела, реже на боковых, у водителя – налевой, у пассажира – на правой. +повреждения головы и нижниХ конечностей.

Лицо: от удара о приборный щиток, раму – обширные ушибленные и ушиблено-рваные раны, сопровождающиеся оскольчатыми и продольными переломами костей лицевого и мозгового черепа + повреждения ГМ. Удар о лобовое стекло: резаные ранки лица, шеи, кистей.

Удар о руль: ссадины и кровоподтеки дугообразной формы на передней поверхности груди, переломы грудины и ребер, разрывы кожи между 1 и 2 пальцами кистей,вывихи и переломы пястных костей. Разрывы печени, легких, сердца, аорты.

Характерно: повреждения нижних конечностей и таза – повреждения от щитка приборов управления. Из-за удара передней поверхностью коленного сустава о панель приборов, в месте удара – ссадины, ушибленные раны, переломы надколенника, разрывы крестовидных связок коленного сустава, переломы мыщелков бедренных костей, а ан отдалении – непрямые повреждения: переломы диафиза бедра, повреждения тбс, переломы таза.

Повреждения тбс: зависят от положения бедра в момент травмы. Если бедро было приведено, то будет только задний или задневерхний вывих. При среднем положении бедра: вывих+отлом заднего края вертлужной впадины. Если бедро было отведено, то горизонтальный перелом впадины+перелом лобковой и седалищной костей и повреждения тазового кольца.

При резком изменении скорости: ХАРАКТЕРНЫЕ повреждения шейного (6-8 ш.п) и поясничного (4-5 п.п) – хлыстообразные переломы.

Резкое ускорение: отбрасывание тела на спинку сиденья, запрокидывание головы через нее и чрезмерное рагибание шейного отдела позвоночника-разрыв передней продольной связки и межпозвоночных дисков, переломы отростков и тел позвонков.

Резкое замедление: чрезмерное сгибание в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника. Могут быть надрывы и разрывы сосудов шеи.

Установление места пострадавшего внутри авто в момент ДТП: математические методы анализа Лунева, Ардашкина. Сидоров рекомендует использовать совокупный объем повреждений пострадавших, находившихся во время ДТП в машине.

Ремни: исключат смерть при 60 км в ч, снизят вдвое при высоких скоростях. Переломы костей лицевого скелкта – нос, челюсть, повреждение мягких тканей на выступающих частях лица. От ремней: на груди, животе, в области плечевого пояса – КОСОРАСПОЛОЖЕННЫЕ ВНУТРИКОЖНЫЕ ПОЛОСЧАТЫЕ КРОВОПОДТЕКИ, ССАДИНЫ (У ВОДИТЕЛЯ-сверху вниз направо, у пассажира – налево), переломы ребер, ключиц, разрывы грудинноключичных суставов.

21. Судебно-медицинская классификация железнодорожной травмы. Особенности повреждений и механизмы их образования при столкновении железнодорожного транспорта с пешеходом.

Судебно-медицинская классификация железнодорожных повреждений (по О.Х. Поркшеян)

1. Повреждения, наносимые преимущественно колесами железнодорожного транспорта при перекатывании их через тело, располагающееся на рельсах:
-полосы давления;
-полосы обтирания;
-отделение головы от туловища (полное, неполное);
-разделение туловища на две половины (полное, неполное);
-отделение конечностей (полное, неполное).
2. Повреждения, возникающие от ударов и трения о железнодорожный путь и наносимые преимущественно частями локомотивов, вагонов, располагающимися ниже их рам (исключая колеса):
-отрывы конечностей;
-следы волочения;
-открытые и закрытые переломы костей;
-различной степени повреждения внутренних органов: от незначительных вплоть до перемещения их и выпадения через открытые полостные раны.
3. Повреждения, образующиеся преимущественно в результате отбрасывания частями движущегося железнодорожного транспорта:
-следы удара частями движущегося железнодорожного транспорта; обширные ссадины на коже, кровоподтеки, переломы костей;
-следы падения на теле.
4. Повреждения, образующиеся преимущественно в связи с нахождением жертвы у колеи в пределах габаритов подвижного состава в момент его следования:
-повреждения, характерные для наносимых твердыми тупыми предметами;
-в случаях сжатия между платформой и движущимся транспортом — размятие тела.
5. Повреждения, связанные преимущественно с падением из движущегося состава:

-при падении под подвижной состав — характерные для повреждений колесами, частями, располагающимися ниже рам локомотива, вагонов, волочения тела;
-при падении с движущегося железнодорожного транспорта без последующего попадания под него — характерные для падения с высоты.
6. Повреждения, связанные преимущественно с поражением электрическим током при нахождении на крышах вагонов, двигающихся по путям электрифицированной железной дороги:
-электрометки, признаки асфиксии;
-характерные для падения с высоты в случае, если после поражения током жертва падает с крыши вагона.
7. Повреждения, преимущественно связанные со сдавленном буферами и в автосцепном механизме:
-закрытые переломы ребер, позвоночника, лопаток;
-разрывы диафрагмы, отрывы и разрывы внутренних органов, перемещения их;

-выхождение легких через рот, разрывы промежности с выпадением петель кишечника;

-образование травматических грыж (паховых, бедренных) с заполнением грыжевых мешков внутренними органами, вплоть до сердца и желудка;
отпечатки контуров буферов на коже груди и спины.

5 вариантов ж/д травмы: удар движущимся ж/д транспортом, переезд колесами, падение с движущегося поезда, сдавление вагонами, травма внутри вагона при ж/д катастрофах.

Механизмы образования и особенности:

Удар движущимся ж/д транспортом. Удар: передней поверхностью элетровоза по всем областям тела.

Голова: открытые многооскольчатые переломы костей черепа+деформация головы.

Ребра: множественные, двусторонние, по нескольким линиям.

При ударе сзади: обширные кровоизлияния в мышцы спины, переломы лопаток и позвоночника с повреждением СМ. Разрывы органов груди живота. Характерно: удар передней поверхностью локомотива или головного вагона электропоезда вызывает характерные “сбрасыватель-повреждения’: от удара нижним краем сбрасывателя образуются открытые поперечно-оскольчатые переломы костей голени; от удара нижней подножкой сбрасывателя – ссадины и раны в области ягодиц и бедер и переломы таза.

Отбрасывание тела после удара поездом, падение на ж/д полотно, скольжение ведет к повреждению головы и конечности и сильному загрязнению.

22. Особенности повреждений и механизм их образования при переезде тела колесами железнодорожного транспорта. Установление позы пострадавшего в момент переезда и направления переезда.

Механизм: сильное сдавление и размозжение тканей в сочетании с ножницеобразным действием колесного гребня (реборды), в результате – отделение частей тела или разделение его на части.

В месте перекатывания кожа не разрушается, возникает ПОЛОСА ДАВЛЕНИЯ и ОСАДНЕНИЯ, полоса от воздействия катящейся поверхности в 2 раза шире, чем головка рельса. Остатки полосы давления и осаднения почти всегда хорошо заметны по краям разделения тела. Сначала, после травмы полоса белая и мягкая, но к концу суток подсыхает, становится плотной и темно-бурой. Кости, внутренние органы в этой области разрушены.

Характерно: в нчачле полосы есть Т-образная ссадина (повреждение от первичного щипка колесом), а к концу полоса иногда истончается, оканчиваясь острым углом из-за подскакивания колеса в момент перекатывания через тело.Поэти особенностям смотрим положение тела и направление поезда. По краям полос: участки обтирания – следы от воздействия боковых поверхностей вращающегося колеса: осадненные участки с дугообразными царапинами.

Если было несколько колес – то разделение тела: полное/неполное. При разделении тела объем повреждения всегда больше со стороны воздействия колеса, чем со стороны рельса, поэтому получается КЛИН, острием к рельсу.

Клиновидный дефект – важный признак переезда ж/д транспортом. Возникает из-за разрушения и выброса мягких тканей и костей в зоне переезда вращающимися колесами. При сопоставлении частей, ровная линия будет со стороны рельса.

Неполное разделение тела – кожные перемычки со стороны рельса.

Полное расчленение – со стороны воздействия колес – УГЛОВИДНЫЕ ЛОСКУТКИ КОЖИ, их вершины – в сторону направления движения поезда.

Переезды через конечности вызывают переломы длинных трубчатых костей. Линия перелома, обращенная кнаружи от колеи имеет косое направление. Между ними участок кости на протяжении 12-14 см раздроблен на множество отломков. Со стороны колес могут возникать спиралевидные/продольные лампасовидные разрывы кожи большой протяженности.

Возможно волочение по полотну… Из-за ударов о шпалы, трения о балласт – обширные ссадины, царапины и раны. Отслойка мягких тканей.