Лечение травматического шока

Первоочередными мероприятиями при оказании помощи являются остановка кровотечения и обезболивание.

• способ остановки кровотечения зависит от его вида. При наружных, необходимо наложение жгута или пережатие соответствующего сосуда выше (при артериальном кровотечении) или ниже (при венозном кровотечении) поврежденного сосуда. В случае развития внутреннего кровотечения, особенно если это касается паренхиматозных (проще говоря, не имеющих полости) органов, необходимо локального холода. Например, пузырь со льдом на живот при повреждении печени.
• для обезболивания подходят практически любые анальгетики. Такие как: кеторол, анальгин, ибупрофен, ксефокам.

Введение наркотических анальгетиков может быть осуществлена только специально подготовленным медицинским персоналом.

Дальнейшее лечение травматического шока осуществляется в реанимационных отделениях. В первую очередь необходима обеспечение поддержания уровня артериального давления на должном уровне. Для этого используется инфузионно-трансфузионная терапия: вливание коллоидных, кристаллоидных растворов, а также крови и ее препаратов. Также продолжается обезболивание для снижения пагубного влияния стрессовых факторов. Очень часто, для этого пациент переводиться на ИВЛ, с выключением сознания. Так называемая нейро-вербальная блокада. В первую очередь это зависит от тяжести травмы и тяжести, вызванного ею шока.

Время лечения травматического шока зависит от многих факторов: тяжести и вида травмы, фазы шок и времени начала оказания помощи, наличия сопутствующих состояний (факт употребления алкоголя) и заболеваний.

56. Пневмоторакс: классификация, клинические проявления, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Иными словами, воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальную плевру.

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости различают пневматоракс:

· ограниченный – спадение легкого менее чем на 1/3;

· средний – спадение от 1/3 до 1/2;

· тотальный – легкое занимает менее половины нормального объема или вообще коллабировано.

Различают закрытый, открытый, клапанный и напряженный пневмоторакс.

Закрытым называют пневмоторакс, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса.

Наиболее постоянные симптомы:

· одышка,

· тахикардия,

· тимпанит при перкуссии

· ослабление или отсутствие дыхания при аускультации

· при рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е. возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в поврежденное – маятникообразное движение воздуха (рис. 15.3).

Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забрасыванием раневого детрита, кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое». Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения – флотированию средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.

Разорвать порочный круг может только окклюзия перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является «свистящая», «плюющая» рана грудной стенки. Суть этого симптома состоит в следующем. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха. Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут сохраняться, как и при открытом пневмотораксе. Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны (рис. 15.4).

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легком), то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки.

Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является исходом клапанного и по сути своей закрытый. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным – на «здоровой» стороне), выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего.

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи.

Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя.

При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

 

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные пульмонологические отделения). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

 

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра.

 

57. Переломы костей конечностей: классификация, клинические проявления, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

 

Повреждение костей конечностей - нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы.

Классификация:
I. По происхождению и причинам развития:
- врожденные повреждения костей - появляются в период внутриутробного развития в связи с неполноценным процессом онтогенеза скелета плода;
- приобретенные - при рождении или в процессе жизни.

II. По причинам возникновения:
- травматические - глубокое механическое-воздействие вследствие сгибания кости, ротации, сдавления;
- патологические повреждения (остеомиелит, опухоли, нарушения обмена веществ, сирингомиелия).

III. По состоянию покровных тканей в месте перелома:
- закрытые повреждения;
- открытые (повреждение кожи острыми отломками кости). Закрытый перелом может превратиться в открытый перелом
при транспортировке, если конечность не шинирована или небрежно шинирована.

XV. По локализации при повреждении трубчатых костей:
- диафизарные повреждения;
- метафизарные повреждения;
- эпифизарные повреждения.

V. В зависимости от направления линии перелома:
- поперечные переломы;
- продольные переломы;
- косые переломы;
- винтообразные переломы;
- оскольчатые переломы;
- дырчатые переломы.

VI. По форме и типу перелома:
- полные переломы - линия повреждения проходит через всю кость, неполные - повреждена лишь часть кости (трещины);
- при осложненных переломах, кроме травмы кости, имеются повреждения сосудов, нервов, соседних органов;
- простые, сочетанные и комбинированные переломы;
- переломы со смещением и без смещения костных отломков;
- у детей и подростков бывают поднадкостничные переломы (по типу «зеленой веточки»);
- переломы со смещением по длине, по ширине, под углом, по периферии.

Боль возникает во время перелома из-за повреждения нервных стволов отломками костей, сдавливания гематомой, отеком тканей. Деформация обусловлена смещением отломков, отеком.

Нарушение функции и опороспособности сопровождает ее переломы. При переломах длинных трубчатых костей со смещением пострадавший не может двигаться из-за болей.

Патологическая подвижность сопровождается костным хрустом (крепитацией), которая появляется при смещении костных отломков.

Укорочение конечности обусловлено смещением костных отломков вследствие сокращения мышц. Производится сравнение конечности со здоровой стороной.

При открытых переломах имеется повреждение кожи, через которое выступают костные фрагменты, вытекает кровь. Наблюдается отёк тканей.

Первая помощь при переломах должна быть направлена на создание покоя конечности, купирование болей, предупреждение шока, предупреждение смещения костных отломков.

При открытых переломах необходима временная остановка кровотечения. На месте травмы помощь начинается с освобождения тела пострадавшего, при возможности следует ввести обезболивающие средства. При открытом переломе необходимо произвести временную остановку кровотечения: давящая повязка, жгут, кровоостанавливающий зажим.

Иммобилизация применяется для обеспечения покоя и предупреждения смещения отломков, для уменьшения боли. На месте происшествия иммобилизацию производят подручными средствами: фанера, картон. Травмированную верхнюю конечность фиксируют к туловищу, ногу - к здоровой ноге. Транспортная иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой, неподвижность поврежденной конечности при транспортировке. При закрытых переломах шины накладываются поверх обуви и одежды. При открытых переломах вправление отломков недопустимо; рана закрывается стерильной салфеткой. Фиксируют не менее 2 суставов, а при повреждении бедра и плеча - 3 сустава. Под жесткую шину подкладывают вату, полотенце, траву для предупреждения сдавления сосудов, нервов.

При повреждениях нижних конечностей подвижных планок различной длины, деревянной используется стандартная деревянная шина Дитерихса. Она состоит из двух раздтавки под стопу для вытяжения и палочки-закрутки.

При переломах бедра можно пользоваться тремя лестничными шинами: две связываются между собой, чтобы они фиксировали ногу от подмышечной впадины до наружного края стопы, а третья - от ягодичной складки до кончиков пальцев.

58. Черепно-мозговая травма: этиология, патогенез, клинические проявления, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

 

Черепно-мозговая травма относится к разряду наиболее распространенных повреждений и составляет 50-60% от общего их числа, а если учесть, что летальность при тяжелых травмах черепа и мозга достигает 70-80%. Механизм черепно-мозговой травмы может быть прямым и непрямым. В первом случае повреждение возникает в результате удара по голове или удара головой о что-то, т.е. когда точка приложения силы и место повреждения совпадают. При непрямом механизме травмы эти две точки разобщены. Примером непрямого механизма может служить черепно-мозговая травма в результате падения с высоты на ноги или на таз. При приземлении и остановке движения скелета череп в силу инерции как бы насаживается на позвоночник и может произойти перелом основания черепа. Если этого не случилось, череп останавливается, а мозг, продолжая движение, ударяется о его основание и вышестоящие кости. Описаны случаи разрыва внутричерепных сосудов при резкой ротации головы в результате смещения мозга по отношению к черепу.

Переломы черепа, также как и все другие переломы, могут быть закрытыми и открытыми, но со своими особенностями. В группу закрытых переломов черепа входят все травмы черепа, при которых сохранена целостность кожи или есть ранения мягких тканей, но без повреждения костей черепа. Дело в том, что череп обладает определенной эластичностью и может перенести значительную травму без нарушения целости его костей. А вот открытые переломы черепа надо рассматривать как первично инфицированные. Вот кажется, что при переломе основания черепа раны не видно, но из ушей или из носа течет ликвор (спинномозговая жидкость), Это говорит о том, что внутричерепное пространство уже не является замкнутым и инфекции туда путь открыт.

По локализации может быть перелом свода черепа или основания черепа. Причиной таких переломов служат удары по голове (часто бывают у детей, которые бьют друг друга тяжелым портфелем по голове), падение с высоты, автомобильная авария, производственная травма.

Когда у человека случается такая беда, как открытый перелом свода черепа, то при осмотре можно увидеть рану волосистой части головы, а при осторожном ощупывании можно определить вдавление. Иногда это вдавление можно даже увидеть. При закрытом переломе свода черепа местно проявляется гематома (кровоизлияние) в области волосистой части головы. При переломе основания черепа саму травму, не видно. А вот проявления переломов основания черепа зависит от тяжести черепно-мозговой травмы и локализации перелома и складываются из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой степени.

Общие признаки перелома черепа зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной его потери до глубокой комы, дыхательных расстройствах, параличах. Различают три основных вида черепно-мозговой травмы:

· сотрясение головного мозга, как наиболее легкое его повреждение;

· ушиб головного мозга - средней тяжести;

· тяжелая черепно-мозговая травма.

При тяжелой черепно-мозговой травме на первый план выступает длительная потеря сознания, симптомы поражения головного мозга. Примерно у 60% пострадавших ушиб мозга сочетается с его сдавлением, которое вызывает внутричерепная гематома.

Основным симптомом сотрясения мозга является потеря сознания. Важным признаком для дальнейшего прогноза служит длительность и тяжесть бессознательного состояния. Если точно известно, что пострадавший находился в бессознательном состоянии более 4-5 минут, то о травме легкой степени тяжести не может быть и речи.

Ушиб мозга представляет собой травматическое повреждение мозговой ткани. Происходит он при ударе участка мозга о внутреннюю стенку черепной коробки. Симптомы при этом разнообразны. При травме легкой степени может наблюдаться слабая асимметрия лица и парезы конечностей (ослабление произвольных движений, неполный паралич).

При травме средней степени тяжести - это параличи, расстройство речи, зрения, слуха, нарушения психики.

Для тяжелой степени характерны мозговые явления, нарушения функций дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности.

При сдавлении мозга самым важным симптомом является расширение зрачка на стороне поражения. На пораженной стороне зрачок может быть в 3-4 раза больше, чем на здоровой.

Лечение черепно-мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре.

Перед оказанием первой помощи пострадавшим при черепно-мозговой травме всегда надо учитывать серьезность тех последствий, которые может таковая за собой повлечь. Исходя из этого первая помощь при черепно-мозговой травме в обязательном порядке, обязана включать в себя такие срочные меры:

• Пострадавшего важно уложить на спину, и при этом полностью контролировать его общее его состояние (речь идет о контроле дыхания, пульса и пр.).
• Обычно при отсутствии сознания у таких пострадавших, их необходимо укладывать только на бок, что может позволить обеспечить профилактику удушья от попадания рвотной массы непосредственно в дыхательные пути. Такое положение также поможет исключить возможность случайного западания языка и удушья от этого.
• Непосредственно на открытую рану следует наложить стерильную повязку.
• Кроме того, открытые черепно-мозговые травмы обычно предусматривают необходимость в плотном обкладывании стерильными бинтами всех краев раны, после чего может быть наложена и основная повязка.

Надо отметить несколько очень важных моментов, которые категорически недопустимы при оказании помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой:

• Позволять пострадавшему принять сидячее положение.
• Даже малейшие поднятия или перемещения с место на место пострадавшего, даже если вам покажется, что на другом месте пострадавшему будет удобнее лежать.
• Даже минимальное пребывание пострадавшего с черепно-мозговой травмой без постороннего присмотра.
• Исключение острой необходимости обращения пострадавшего к врачу, даже если ему кажется что его состояние здоровья прекрасное.

При наличии эпизода с потерей сознания больной независимо от его текущего состояния нуждается в транспортировке в стационар. Это обусловлено высоким потенциальным риском развития тяжелых опасных для жизни осложнений.

После поступления в стационар больному проводится клиническое обследование, собирается при возможности анамнез, уточняется у него или у сопровождающих характер травмы. Затем выполняется комплекс диагностических мероприятий, направленных на проверку целостности костного каркаса черепа и наличия внутричерепных гематом и других повреждений тканей мозга.

Простейшим методом диагностики является рентгенография черепа, однако в связи с особенностями метода эффективность подобного её относительно не велика даже с использованием специальных укладок, примерно 20-30 % площади костей черепа остаются недоступными для оценки их целостности. Так же данный метод не позволяет оценить состояние тканей мозга. Методом выбора при данном виде травм является компьютерная томография. Данная методика позволяет получить изображение всех костей свода черепа, и оценить состояние головного мозга. Недостатком методики является дороговизна компьютерных томографов и как следствие их малая распространенность. Как правило подобные аппараты имеют только относительно крупные клиники.

В России и странах СНГ как правило пострадавшие поступившие первично с ЧМТ исследуются с помощью методов рентгенографии, и уже в тех случаях, когда данная методика не дает клинически значимого результата больные направляются на КТ.

После того как в ходе обследования устанавливается тип черепно-мозговой травмы, врач-нейрохирург, а при его отсутствии в клинике травматолог принимает решение о тактике лечения пациента. Методики и схемы терапии отличаются в зависимости от типа травмы, но в целом преследуют одинаковые цели.

Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии.

 

59. проявления и особенности течения раневого процесса при огнестрельных ранениях, оказание медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Нужно отметить, что в зоне раневого дефекта начинаются процессы, с одной стороны направленные на минимизацию нанесённого организму ущерба, с включением его защитных функций, с другой стороны, в раневом канале находятся ткани, охваченные первичным некрозом, которые вовлекаются в процессы разложения вредной микрофлорой, неизбежно попавшей в благоприятную для развития среду.

• Реакции организма начинаются спазматическим состоянием капилляров и артериол, тромбообразованием вследствие повышенной свёртываемости крови. Организм борется с потерей крови. В тканях неизбежно развивается гипоксия и ацидоз.
• В следующей фазе организм пытается справиться с последствиями. В тканях начинаются процессы активного высвобождения жидкой части крови — развивается травматический отёк, который играет большую роль в очищении раны.
• При благоприятном стечении обстоятельств травматический отёк обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению её краёв и заживлению. К благоприятным можно отнести малую кинетическую энергию снаряда, отданную тканям, а значит и малую область первичного некроза. Также своевременную и правильную первичную хирургическую обработку раны.
• В неблагоприятном случае, если затронуты обширные области тканей, в организме развивается ряд явлений, направленных на расплавление нежизнеспособного тканевого субстрата с превращением его в гной. Между ним и жизнеспособными тканями образуется демаркационный вал. Происходит вторичное очищение раны.

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при её хорошем дренировании является клиническим проявлением её вторичного очищения, а не осложнением (И. В. Давыдковский).

Основной задачей хирургического вмешательства на этом этапе, во избежание гнойно-инфекционного осложнения, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гноя.

• Третья фаза — регенерация тканей. На стенках и дне раны образуется грануляционная ткань, которая впоследствии трансформируется в соединительную и заполняет всю зону раневого дефекта.
• Четвёртая фаза — эпителизации и рубцевания. При небольшой ране или в случае её правильной хирургической обработки клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек активно синтезируют ДНК. Происходит заживление от эпителизации. В ином случае грануляционная ткань в ране становится плотной, края раны плохо стягиваются и формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания.

ПМП:

1. Определяем характер повреждения по внешнему виду раны. Определяем расположение по отношению к полостям туловища – грудная или брюшная, или части тела – туловища, конечностей или головы и шеи. Ранения в грудную клетку осложнено переломами ребер, осколки которых проникает в раневой канал.

2. Определяем наличие кровотечения из раны и тип ег о. В статье, посвященной ножевым ранениям мы писали как распознать артериальное кровотечение и остановить его. Напомним – артериальное кровотечение имеет пульсирующий струйный характер с кровью ярко-алого цвета. Огнестрельное ранение с повреждением артерии почти всегда является смертельным, так как приводит к молниеносной потере крови. На остановку артериального кровотечения у вас есть максимум 2 минуты. Артериальное кровотечение из конечностей останавливаем наложением жгута на 3-4 сантиметра выше места ранения. Венозное кровотечение – давящая повязка накладывает я ниже ранения. Повязку делаем из ваты, завернутой в стерильность бинт, или из пордручных материалов, максимально чистых.
3. Если кровотечение не сильное, первоочередной является дезинфекция. Для этого нужно засыпать рану стрептоцидом, а кожу вокруг раны обработать раствором йода, стараясь чтоб раствор не попал на открытую рану. Сверху накладываем повязку. При наличие только входного отверстия (несквозное ранение) повязка накладывается на него. При наличии двух отверстий – входного и выходного – с двух сторон.

4. Обязательно перемещаем раненого в спокойное безопасное место при первой же возможности и не даем ему делать резких движений. Это особенно касается ранения в голову.

Ранения дробовым оружием имеют особый рассветный характер и главная задача – остановить кровь и предупредить инфекцию.

Если вы владеете минимальным запасом медицинских навыков (постановка капельницы, внутримышечные уколы), до приезда медицинской бригады или до возможности эвакуации раненого в больницу, вы можете сделать следующее:

1. Восполнение кровопотери. Подойдет физ. раствор 0,9%. Необходимо установить капельницу и вводить раствор до появления медицинской бригады.
2. Противошоковая терапия. Это обезболивание внутремышечными инъекциями анальгина с димедролом (1:1 в один шприц), стероидные гормоны (преднизолон, адреналин).

60. Характеристика взрывной и минно-взрывной травмы. Особенности течения раневого процесса. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм.

Под минно-взрывной травмой понимают огнестрельную сочетанную травму (политравму), возникающую у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов боеприпасов и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома.

 

Классификация минно-взрывных ранений.
МИННО - ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ (МВР)
типичные виды (МВР)	особые виды (МВР)
отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей	отрывы, разрушения, ранения кистей и пальцев рук
множественные осколочные ранения тела с множественными переломами костей	комбинированные повреждения под действием комулятивных снарядов
множественные и единичные осколочные ранения с изолированными переломами костей, множественные осколочные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
изолированные единичные ранения мягких тканей
сочетанные огнестрельные ранения конечностей, туловища с повреждением внутренних органов грудной и брюшной полостей, головного и спинного мозга

В патогенезе минно-взрывной травмы, возникающей в результате действия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса, прослеживаются два взаимозависимых и взаимоотягощающих пусковых механизма, одинаково ответственных как за развитие системных нарушений гомеостаза, так и за специфику травматической болезни у раненых (Грицанов А.И. и др.1987). С одной стороны, это глубокие и обширные разрушения тканевых структур преимущественно нижних конечностей, а с другой - общий контузионно-коммоционый синдром, проявляющийся как картиной черепно-мозговой травмы различной степени выраженности, так и морфо-функциональными расстройствами со стороны других внутренних органов.

Патогенез минно-взрывной травмы

Общий контузионно-коммоционный синдром даже у группы пораженных с наиболее легкой степенью МВТ характеризуется не только четким набором жалоб и частотой их предъявления, но и типичной неврологической симптоматикой, а также длительной следовой реакцией в виде стойкого астенического синдрома.

В зависимости от клинической картины и течения патологического процесса различают:

* тяжелую форму взрывной травмы (ВТ) головного мозга с молниеносным течением;

* взрывную травму по типу ушиба головного мозга;

* взрывную травму по типу сотрясения головного мозга.

Тяжелая форма ВТ головного мозга с молниеносным течением.

При этой форме коматозные состояния не являются исключительно цереброгенными, это всегда результат поражения многих органов и систем. Раненые в большинстве случаев погибают, не приходя в сознание. Вместе с тем, общий контузионно-коммоционный синдром при МВТ - это не только черепно-мозговая травма различной степени выраженности. Он характеризуется также многообразием функциональных расстройств со стороны внутренних органов, среди которых наиболее часто повреждаются легкие и сердце.

Среди клинических проявлений нарушений функции внутренних органов при МВТ следует дифференцировать первичные нарушения, возникающие в результате общего воздействия на организм поражающих факторов взрыва, и связанные с ними вторичные нарушения. Последние часто представляют наибольшие трудности при лечении раненых с МВТ и нередко определяют ее прогноз. Преимущественное отличие вторичных изменений от первичных заключается в преимущественно воспалительном и дистрофическом характере патологического процесса.

Основные задачи при оказании первой помощи раненым с МВТ - это: поддержание жизненно важных функций организма, временная остановка наружного кровотечения, наложение на раны асептических повязок, иммобилизация конечностей с использованием табельных и подручных средств иммобилизации, введение наркотических обезболивающих препаратов, раннее начало интенсивной инфузионной терапии и быстрая эвакуация на этап квалифицированной и специализированной помощи.

 

Квалифицированная помощь. При оказании помощи раненым с МВТ на этапе квалифицированной помощи учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражений. Выделяют три основных положения хирургической помощи.

Первое -необходима посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя и активная диагностика повреждений. Объективно оценивается состояние центральной нервной системы, системы внешнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери.

Второе положение - рациональная интенсивная терапия. Она должна быть направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.

Третье положение - рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВТ.

Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела определяются основными положениями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению дыхательной недостаточности и остановке кровотечения).

Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся смертельным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2-4 часа) для предоперационной подготовки и инструментальной диагностики (лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося кровотечения и т.д.)

В третью очередь проводят отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию легочных и гнойно-инфекционных осложнений (остеосинтез переломов длинных костей, таза, первичная хирургическая обработка ран и т.п.).

Необходимо помнить, что на этапе квалифицированной помощи у одного раненого при определении рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств операции на различных анатомических областях проводят последовательно: сначала неотложные, а затем срочные, отсроченные. Неотложные и срочные операции выполняются обычно в ходе одного наркоза, отсроченные - на 2-3 сутки травматической болезни.