Механизм токсического действия.

Пары синильной кислоты, поступая в организм с вдыхаемым воздухом, преодолевают легочные мембраны, попадают в кровь и кровью разносятся по органам и тканям. При этом происходит частичная детоксикация яда, главным образом, путем образования роданистых соединений (тиоцианатов), которые выводятся из организма в основном с мочой и частично со слюной. Детоксикация цианидов путем конъюгации с серой наблюдается как у человека, так и у животных. Фермент родоназа, принимающий участие в этой реакции, находится в митохондриях, главным образом в печени и почках.

В процессе обезвреживания цианидов в организме принимают участие углеводы, при этом образуются безвредные циангидрины. Возможно окисление части синильной кислоты в циановую, которая затем гидролизуется с образованием аммиака и углекислоты. Кроме того, часть синильной кислоты выделяется легкими в неизмененном виде.

В раскрытии механизма токсического действия цианидов сыграло определенную роль установление факта снижения артерио - венозной разницы в содержании кислорода крови. В норме эта разница составляет 4 - 6%. По мере развития интоксикации содержание кислорода в венозной крови постепенно приближается к показателям его содержания в артериальной крови. Чем тяжелее отравление, тем меньше артерио - венозная разница. Установлено, что цианиды вмешиваются в окислительно-восстановительные процессы в тканях, нарушая активацию кислорода цитохромоксидазой.

В клеточном дыхании электроны и протоны, полученные в клетках при окислении глюкозы, аминокислот и жиров, передаются на дыхательную цепь. Первым ферментом, находящимся в митохондриях, которые атакуются электронами и протонами, образованными при гликолизе и в цикле Кребса, является дегидрогеназа, коферментом которой служит никотинамидадениндинуклеотид. Активной группой кофермента является амид никотиновой кислоты. Присоединение и отдача электронов и протонов коферментом обусловлены способностью пиридинового ядра амида никотиновой кислоты (витамина РР) к обратному окислению и восстановлению. На этой реакции окислительно-восстановительные процессы в тканях не заканчиваются. В дальнейшем восстановленная дегидрогеназа передает электроны и протоны флавиновому ферменту, коферментом которого является флавинадениндинуклеотид (ФАД). Активной частью кофермента является изоаллоксазиновая группировка (витамин В₂), к которой присоединяются два электрона и два протона. В результате реакции выделяется энергия, аккумулирующаяся в форме макроэргических связей АТФ. Следующая стадия транспорта протонов и электронов осуществляется с помощью фермента Q, активной группой которого является хинон. При окислении фермента электроны передаются на цепь цитохромов (цитохромы В, С₁, С, А и А₃, из которых А + А₃ представляют собой цитохромоксидазу). В настоящее время установлено, что цитохромоксидаза состоит из 4 ^х единиц гема А, 2 ^х единиц гема А₃ и содержит 6 атомов меди. Последовательная передача электронов от одного цитохрома к другому приводит к окислению и восстановлению находящегося в них железа (Fe²⁺ и Fe³⁺). C цитохромоксидазы электроны передаются кислороду, доставляемого к тканям кровью, активируя его. Активированный таким образом кислород соединяется с протонами, образуя конечный продукт окисления - воду.

Синильная кислота и ее соли, растворенные в крови, достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трехвалентной формой железа цитохромоксидазы. Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза теряет способность переносить электроны на молекулярный кислород. Установлено, что цианиды взаимодействуют только с цитохромом А₃. Поэтому стало возможным объяснить тот факт, что при отравлении цианидами не наблюдается 100% угнетения тканевого дыхания. Ткани сохраняют способность потреблять 5 - 7% кислорода, однако это так называемое «цианрезистентное дыхание» не может обеспечить потребности организма в энергии.

Вследствие выхода из строя конечного звена окисления блокируется вся дыхательная цепь и развивается тканевая гипоксия. Кислород доставляется к тканям в достаточном количестве с артериальной кровью, но ими не усваивается и переходит в неизмененном виде в венозное русло. Одновременно нарушаются процессы образования макроэргов (например: АТФ), необходимых для нормальной деятельности органов и систем. Активируется гликолиз, то есть обмен с аэробного переходит на анаэробный.

В зависимости от количества ОВ, поступившего в организм, а также экспозиции различают легкую, среднюю и тяжелую степени, а также молниеносную форму поражения (отравления).

Легкая степень характеризуется субъективными ощущениями: металлический привкус во рту, запах горького миндаля, саднение в носу, боли за грудиной, слабость. После одевания средств защиты органов дыхания или выхода из очага синильная кислота быстро обезвреживается в организме, и такие пораженные возвращаются в строй.

Средняя степень характеризуется той же симптоматикой, которая характерна для легкой степени, но к ней присоединяются симптомы: головная боль, шум в ушах, пульсация височных артерий, тошнота, иногда рвота, беспокойство, онемение слизистой полости рта. Появляются одышка, боли в области сердца, затруднение речи, небольшое слюнотечение, брадикардия, мышечная слабость. Отмечается возбуждение, вследствие резкой одышки возникает страх смерти.

После прекращения поступления яда в организм симптоматика через 30 – 40 мин. ослабевает, при оказании медицинской помощи в течение 1 – 3 суток могут быть остаточные явления – разбитость, головные боли, боли в области сердца, слабость, легкое расстройство походки.

Тяжелая степень характеризуется быстрым развитием всех описанных симптомов. Различают 4 фазы:

1 фаза – начальная: без скрытого периода ощущается запах горького миндаля, металлический привкус, биение височных артерий, беспокойство, слабость, сердцебиение.

2 фаза – диспноэтическая: резкое кислородное голодание, мучительная одышка, слизистые и кожа ярко-розовой окраски. Боли в области сердца стенокардического характера, пульс замедлен, напряжен, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц и подергивание мышц лица. Сознание затемнено, зрачки могут быть расширены.

3 фаза – судорожная: теряется сознание, отравленный падает, начинаются клонические судороги всего тела, кожные покровы и слизистые ярко-алой окраски. Глазные яблоки выпячиваются из глазниц, зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. Пульс замедленный. Дыхание редкое, во время судорог прекращается. Нередко непроизвольная дефекация, мочеотделение. Судорожная фаза может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Если медицинская помощь не оказана в судорожной фазе, наступает 4 фаза – паралитическая: судороги прекращаются, расслабляются мышцы, наступает адинамия, отсутствуют рефлексы, дыхание редкое, прерывистое, поверхностное, пульс учащается, АД резко падает. Паралич дыхательного центра и остановка дыхания. В течение 3-5 минут сердце продолжает сокращаться, и пораженного можно спасти.

Молниеносная форма характеризуется тем, что сразу наступает потеря сознания, отравленный падает, судорожная стадия длится минуты, пораженный как бы застывает от остановки дыхания с выпученными глазами, расширенными зрачками, но сердечная деятельность продолжается несколько минут.

Остаточные явления после отравления синильной кислотой сохраняются в течение 1–2 недель – чувство тяжести в груди, затруднение речи, головные боли, дискоординация движений, тошнота, лабильность пульса, нарушение ЭКГ, повышенная утомляемость, слабость.

В ряде случаев развиваются тяжелые осложнения: аспирационная пневмония, парезы, параличи различных мышечных групп и нарушения психики.

Особенности отравления хлорцианом: резко выраженное раздражающее действие на слизистые глаз и дыхательных путей. Малые концентрации вызывают резь и жжение в глазах, носоглотке и груди, слезотечение, светобоязнь, кашель и чихание, которые скоро проходят.

В тяжелых случаях: раздражение слизистых дыхательных путей, одышка, ярко-розовая окраска слизистых оболочек и кожных покровов, нередко - токсический отек легких.

При высоких концентрациях смерть наступает быстро при выраженных судорогах и параличе дыхательного центра. Остаточные явления, в случае выздоровления – длительные воспалительные изменения слизистых органов зрения и дыхания.

Патологоанатомические изменения.

При вскрытии трупов вскоре после смерти от отравления цианистыми соединениями характерным является светло-красный цвет трупных пятен, розовая окраска слизистых и кожных покровов. Зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются. Кровь жидкая алого цвета. Все внутренние органы (легкие, сердце, мышцы, печень) также имеют светло-красный цвет. Часто обнаруживается запах горького миндаля от внутренних органов, в особенности от головного мозга. Однако следует учитывать, что если пораженному вводилась метиленовая синь или вскрытие производится через несколько часов после смерти, то светло-красный цвет кожи и внутренних органов может не наблюдаться.

Внутренние органы застойно полнокровны. В серозных оболочках сердца, плевре, брюшинном покрове обнаруживаются точечные кровоизлияния как признак смерти от кислородного голодания. Мышца сердца иногда дряблая, растянута жидкой кровью. Легкие спавшиеся, ткань их воздушна, немного отечна. В трахее и бронхах иногда небольшое количество слизи.

Мозг и мозговые оболочки отечны, полнокровны, в них также обнаруживаются точечные кровоизлияния. Могут быть очаги некроза и размягчения ткани мозга, особенно в подкорковых узлах, которые часто располагаются симметрично.

Для уточнения посмертного диагноза (обязательно в судебно-медицинских случаях) необходимо сделать анализ ткани мозга на синильную кислоту (цианиды).

Лечение.

Исходя из механизма действия отравляющих веществ, разбираются следующие группы антидотов.

Первая группа – метгемоглобинобразователи:

- амилнитрит, нитрит натрия;

- антициан 20%, улучшающий кровоснабжение головного мозга, благоприятно влияет на сердечную деятельность, повышает устойчивость организма к гипоксии. Но основное действие – это способность к метгемоглобинообразованию и активации биохимических процессов тканевого дыхания.

Вторая группа – антидоты, связывающие циангруппу:

- тиосульфат натрия 30%, образует роданид;

- глюкоза 20 – 40%, образует циангидрины.

- витамины группы В с соединениями кобальта, соли кобальта (Со₂ЭДТА) – этилендиаминтетраацетат, связывающий циангруппу.

- метиленовая синь + глюкоза = хромосмон, но сейчас как антидот его не рекомендуют использовать из-за побочных действий – гемолиз, закупорка почечных канальцев при нарушениях со стороны почек.

Симптоматическая терапия – ИВЛ, непрямой массаж сердца, введение лобелина, цититона в/в, по показаниям используются сердечные средства, а также противосудорожные (седуксен, феназепам). При поражениях хлорцианом необходимо промыть глаза и прополоскать глотку 2% раствором бикарбоната натрия и использовать обезболивающие средства (промедол из шприц-тюбика).

Помощь на этапах.

Поскольку основные ОВ общеядовитого действия являются нестойкими веществами с быстронаступающим действием, необходимо вспомнить об особенностях работы медицинской службы в очагах химического поражения отравляющими и сильнодействующими ядовитыми веществами общеядовитого типа действия.

86. Токсическое поражение метиловым спиртом: патогенез, клинические проявления, дифференциальная диагностика с поражениями этиловым спиртом, антидотная терапия, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

Метиловый спирт, как и другие одноатомные спирты, используется для приготовления охлаждающих, противообледенительных и тормозных жидкостей.

Метиловый спирт (CH₃ОН, метанол, карбинол, древесный спирт) - бесцветная, прозрачная, малолетучая жидкость, обладает винным запахом и вкусом. Удельный вес 0,79, температура плавления -97⁰С, температура кипения 65⁰С. Хорошо смешивается с водой, этиловым и другими спиртами. Применяется в качестве компонента топлив для двигателей, составной части антифризов.

Наиболее часто отравление возникает при приеме метанола в целях опьянения. Реже встречаются производственные отравления парами. Смертельная доза метанола при приеме внутрь колеблется от 30 до 500 мл.

Биотрансформация метанола и этилового спирта протекает в одних и тех же ферментных системах. С помощью алкогольдегидрогеназы (АДГ) метиловый спирт окисляется в формальдегид, при участии ацетальдегидрогеназы (АлДГ) формальдегид превращается в муравьиную кислоту, которая затем разлагается до конечных продуктов углекислого газа и воды. Цикл окисления метанола завершается в течение 7-8 дней.

Молекула метанола не представляет опасности для организма, однако формальдегид и муравьиная кислота являются высокотоксичными ядами. Обнаруженные в сетчатке глаза незначительные количества АДГ способствуют образованию формальдегида, который вызывает воспаление соска зрительного нерва, имеющее большей частью необратимый характер.

В патогенезе метилалкогольной комы и поражения паренхиматозных органов существенную роль играет муравьиная кислота.

Клиника острого тяжелого отравления характеризуется развитием:

- опьянения (30-90 мин);

- периодом скрытого действия (от 1 ч до 4 сут);

- зрительных и мозговых нарушений;

- посткоматозных осложнений и выздоровлением.

Смертельные исходы при крайне тяжелой степени отравления наступают в первые трое суток.

Опьянение, вызываемое метанолом, протекает легко и непродолжительно. Зрительные расстройства определяют специфику клинической картины. Сначала суживается поле цветного зрения. Затем появляются туман в глазах, чувство сетки, мелькание мушек. Метилалкогольный амавроз сопровождается выраженным отеком сетчатки и соска зрительного нерва. Зрачки при этом расширены, вяло реагируют на свет.

В тяжелых случаях быстро наступает кома. Оглушенность сменяется потерей сознания. Дыхание поверхностное, аритмичное, шумное. Пульс слабый, частый. Гипотония. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ нарушение AV - проводимости, смещение сегмента ST, депрессия, инверсия зубца Т. Язык густо обложен налетом, сухой. Живот вздут, печень увеличена в размерах. В крови определяется метиловый спирт, в моче - муравьиная кислота.

В посткоматозном периоде развивается миоренальный синдром. Места сдавления мышц отечны, плотны на ощупь. На коже развиваются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Моча буро-коричневого цвета, содержит миоглобин.

Этанол является антидотом метилового спирта. Он конкурирует с ядом за обладание системой АДГ. Применение этанола способствует выведению метилового спирта из организма в неизмененном виде.

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит в экстренном удалении яда из желудка. После того как в промывных водах исчезнет винный запах, пострадавшему дают выпить 100 мл 30% этилового спирта. Образцы выпитой жидкости, подозреваемой на метанол, промывные воды и рвотные массы сохраняют для последующего исследования.

Необходима срочная эвакуация больного в токсикологический центр, т.к. ранний гемодиализ является неотложным мероприятием по жизненным показаниям. Этанол после промывания желудка дают внутрь сначала 100 мл 30% раствор, затем каждые 2-3 часа по 50 мл – 5-6 раз в сутки, в последующие 2-3 суток – по 150-200 мл в день. При тяжелых интоксикациях этанол вводят внутривенно в 5% растворе на 5% глюкозе из расчета 1 мл 96⁰ этанола на 1 кг веса тела.

Показан форсированный диурез, перитонеальный или эктракорпоральный гемодиализ. Как и при отравлении этанолом, обосновано введение больших доз пиридоксина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот.

Для предотвращения отека и дегенерации зрительного нерва осуществляется дегидратационная терапия (введение гипертонических растворов в вену). Показаны люмбальные пункции с извлечением спинномозговой жидкости. Инъекции тиамина (интралюмбально), новокаина (0,5% раствор 10 мл) в течение 10 дней способствуют сохранению сетчатки глаза.

87. Токсичные химические вещества пульмонотоксического действия. Острое токсическое ингаляционное поражение аммиаком, хлором: патогенез, клинические проявления, профилактика поражений, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

Верхние дыхательные пути (ВДП) покрыты реснитчатым эпителием, среди которого находятся секреторные, бокаловидные, щеточные клетки и клетки Клара, продуцирующие слизистый секрет, выстилающий их слизистую оболочку. Реснички эпителия совместно со слизью выполняют защитную роль и адсорбируют ОВ.

Поэтому действие токсикантов на ВДП сопровождается:

а) функциональными нарушениями вследствие раздражения рецепторов обонятельного, тройничного, языкоглоточного нервов (рефлекс Кречмера) и блуждающего нерва (рефлекс Салема-Авиадо). Данные нарушения имеют защитно-приспособительный характер и проявляются кашлем, секрецией слизи, бронхоспазмом и отеком ВДП.

б) развитием воспалительно-некротических изменений в дыхательных путях, проявляющихся изъязвлением слизистой оболочки, геморрагиями, отеком гортани.

У пострадавших кроме поражения ВДП, могут наблюдаться ожоги кожи лица, глаз, полости рта, что затрудняет оказание медицинской помощи.

Кроме того высокие концентрации ОВТВ в атмосфере могут вызвать поражения нижних дыхательных путей (НДП, т.е. токсический отек легких).

Пульмонотоксичность - это свойство химических веществ, действуя на организм, вызывать структурно-функциональные нарушения со стороны органов дыхания. Пульмонотоксичность может проявляться как при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.

Пульмонотоксиканты - вещества, к которым порог чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем, а клиника поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания.

Основные пульмонотоксиканты:

1. Галогены (хлор, фтор).

2. Ангидриды кислот (оксиды азота, оксиды серы).

3. Аммиак.

4. Галогенпроизводные угольной кислоты (фосген, дифосген).

5. Галогенированные нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).

6. Галогенфториды (трехфтористый хлор).

7. Галогенсульфиды (пятифтористая сера).

8. Галогенпроизводные непредельных углеводородов (перфтризобутилен).

9. Изоцианаты (метилизоцианат).

Классификания по быстроте действия:

I. ТХВ быстрого действия:

(хлор, фтор, аммиак, оксиды азота, хлорпикрин, метилизоцианат и др.) - быстрое (1-4 ч) развитие воспалительных и некротических изменений в паренхиме легких.

II. ТХВ медленного действия:

(фосген, дифосген) – с момента воздействия до развития ТОЛ проходит 6-24 ч.

Хлор (Cl₂) – газ желтовато-зеленого цвета с характерным удушливым запахом, примерно в 2,5 раза тяжелее воздуха. Он вызывает очаги стойкого химического заражения, следует рельефу местности, затекает в ямы, укрытия. Хорошо растворим в воде, причем активно с ней вступает в реакцию с образованием хлористоводородной (HCl) и хлорноватистой кислот (HClO), которые являются сильными окислителями. Хлор хорошо адсорбируется активированным углем. t_кип. = – 34,1°С, t_пл. = – 101°С. Является аварийно-опасным химическим веществом (АОХВ).

Используется хлор в качестве отбеливателя, в химической промышленности (для получения пластмасс, каучуков, растворителей, инсектицидов и т.д), при очистке воды (хлорирование воды), в цветной металлургии.

Токсикокинетика: основной путь проникновения – ингаляционный.

Механизм повреждающего действия. При взаимодействии хлора с водой образуются кислоты (HCl, HClO). Они снижают рН среды, вызывают ацидоз и денатурацию биомолекул, прежде всего мембран клеток. Происходит активация перекисного окисления липидов с увеличением и образованием свободных радикалов, которые связываются с сульфгидрильными группами ферментов белков (глутатион) и вызывают ингибирование данных веществ, повреждение и гибель клеток,

При малых и средних концентрациях хлор оказывает раздражающее действие на ВДП, при высоких – на НДП, вызывая токсический отек легких за счет повреждения альвеолоцитов III порядка.

Клиника поражения. Легкой степени тяжести отмечается раздражающее действие на глаза (жжение, слезотечение, покраснение глаз), першение в горле. Данные проявления вызывают астенический синдром и синдром психомоторного возбуждения.

При средней и тяжелой степени поражения все выше перечисленные симптомы имеют более сильные проявления. Развивается отек легких. Выявляется диспноэтический синдром, положение ортопное, пораженные предъявляют жалобы на стеснение в груди, мучительный кашель с желтоватой пенистой мокротой, одышку. Лицо пострадавшего сначала приобретает синюшную окраску (синяя гипоксия), а затем серую (серый тип гипоксии). Вегетативный синдром проявляется в виде гипотонии, слабого, нитевидного пульса, брадикардии.

Медицинская помощь.

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия включают использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания фильтрующего типа, так как хлор хорошо адсорбируется активированным углем шихты противогаза) в зоне химического заражения.

Специальные лечебные мероприятия строятся на применении средств патогенетической и симптоматической терапии. Антидоты отсутствуют.

88. Токсичные химические вещества пульмонотоксического действия. Острое токсическое ингаляционное поражение фосгеном: патогенез, клинические проявления, профилактика поражений, оказание медицинской помощи на этапах эвакуации.

 

Фосген – это галогенопроизводное угольной кислоты. Ранее являлся боевым ОВ и относился к ОВТВ удушающего действия.

В настоящее время фосген применяется в производстве пластмасс и синтетических волокон, красителей, пестицидов. Поэтому относится к группе АОХВ.

Физико-химические свойства. Фосген бесцветный газ с запахом гнилых яблок или прелого сена, в 2,48 раза тяжелей воздуха, t_кип. + 8,2 ºС, t_зам.- 118ºС.

Токсикокинетика. Путь поступления в организм – ингаляционный.

Токсикодинамика. Попадая в дыхательную систему, вещество слабо задерживается в дыхательных путях вследствие низкой гидрофильности. По механизму токсического действия фосген относится к алкилирующим агентам, способным связываться с SH^-, NH₂^- и СОО^- группами биологических молекул. Взаимодействуя с альвеолоцитами II типа, токсикант повреждает их, угнетая активность ферментов синтеза фосфолипидов и сурфактанта, вызывая токсический отек легких.

Клиника. Характерной формой поражения пульмонотоксикантами является отек легких. Суть патологического состояния – выход плазмы крови в стенку альвеол, а затем в просвет альвеол и дыхательные пути. Отечная жидкость заполняет легкие – развивается состояние, обозначавшееся ранее как «утопление на суше». Выделяют три типа отёка лёгких:

– токсический отек лёгких, развивающийся в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального в начальном периоде давления в малом круге кровообращения;

– гемодинамический отек лёгких, в основе которого лежит повышение давления крови в малом круге кровообращения вследствие токсического повреждения миокарда и нарушения его сократительной способности;

– отек легких смешанного типа когда у пострадавших отмечается как нарушение свойств альвеолярно-капиллярного барьера, так и миокарда.

Патогенез токсического отека легких. Повреждение клеток и их гибель при воздействии токсиканта приводит к усилению проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера и нарушению метаболизма биологически активных веществ в легких. Проницаемость капиллярной и альвеолярной части барьера изменяется не одновременно. Вначале усиливается проницаемость эндотелиального слоя, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций. Эту фазу развития отека легких называют интерстициальной. Затем отечная жидкость постепенно проникает через слой деструктивно измененных альвеолярных клеток в полость альвеол, заполняя их. Эта фаза развития отека легких называется альвеолярной и характеризуется появлением отчетливых клинических признаков

Течение отравления фосгеном условно может быть разделено на четыре периода: воздействия ОВ, скрытого, развития токсического отека легких, разрешения отека.

Период воздействия характеризуется неприятными ощущениями в носоглотке и за грудиной, затруднением дыхания, слюнотечением, кашлем.

Для скрытого периода характерно субъективное ощущение благополучия. Продолжительность его в среднем составляет 4-6 ч.

Период токсического отека легких проявляется синдром уплотнения легочной ткани: интенсивная отдышка, положение ортопное, усиление голосового дрожания, тупой перкуторный звук, бронхиальное дыхание, влажные хрипы разного калибра.

Период разрешения отека при благоприятном течении интоксикации наступает на 3-4-сутки, однако на этом фоне возможно присоединение вторичной и развитие пневмонии.

Медицинская помощь включает: использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (противогазов); проведение дегазации, используя гидроксид натрия и аммиак.

89. Токсическое поражение этиленгликолем: патогенез, клинические проявления, антидотная терапия, оказание помощи на этапах эвакуации.

Этиленгликоль как и другие одно- и двуатомные спирты применяются для приготовления охлаждающих, противообледенительных и тормозных жидкостей.

Этиленгликоль (гликольэтандиол, OH-CH₂-CH₂-OH) является двухатомным спиртом, представляет собой бесцветную сиропообразную сладковатую на вкус жидкость с запахом, близким к алкогольному. Удельная масса 1,1, температура плавления -12⁰С, температура кипения 194⁰С. Летучесть незначительная. Хорошо растворяется в воде, спиртах, ацетоне. Водный раствор (40-60%) обладает низкой температурой замерзания (40-60⁰С). Поэтому наибольшее применение он получил в качестве составной части антифризов, используемых в зимнее время года для заполнения систем водяного охлаждения двигателей внутреннего сгорания. Кроме того, включается в состав некоторых тормозных жидкостей и антиобледенителей. Смертельная доза жидкостей на гликолевой основе в среднем составляет 100-200 мл.

Механизм токсического действия этиленгликоля связан с процессом биотрансформации яда, получившим название "летальный синтез". В течение 10-12 дней этиленгликоль под влиянием АДГ и АлДГ превращается в гликолевый альдегид, гликолевую и щавелевую кислоту:

CH₂OH-CH₂OH ---> CHO-CHO ---> CHO-CHOOH ---> COOH-COOH

Этиленгликоль быстро всасывается в ЖКТ, о чем свидетельствует возможность его обнаружения в крови через 10-15 мин после перорального применения. В последующем он длительное время может циркулировать в организме, оказывая токсическое действие как неизмененной молекулой, так и продуктами метаболизма. Выделяется из организма через почки и в меньшей степени через легкие с выдыхаемым воздухом.

Наибольшей токсичностью обладает щавелевая кислота, вызывающая дегенеративные изменения клеток мозговой ткани и паренхиматозных органов. Связывая ионы кальция, щавелевая кислота способствует развитию гипокальциемии и судорог вследствие этого. Нерастворимые оксалаты кальция задерживаются в почечных канальцах, причиняя им механические повреждения.

Степень тяжести отравления зависит от дозы этиленгликоля, реактивности организма и обстоятельств употребления. В течении тяжелой интоксикации различают:

- период опьянения (1-2 ч);

- период скрытого действия (1-12 ч и более);

- период мозговых и гепаторенальных нарушений (до 4-6 недель);

- период обратного развития;

- исход.

Прием небольших количеств этиленгликоля может вызвать резко выраженное состояние опьянения, переходящего в кому с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности и последующим неблагоприятным исходом в течение первых трех суток. Начальный период характеризуется отчетливым опьянением, в результате чего больные засыпают и нередко просыпаются (через 1-5 ч) с выраженными симптомами интоксикации.

Жалуются на мучительную головную боль, головокружение, выраженную общую слабость, тошноту, рвоту с примесью желчи, а иногда и крови, вздутие и боли в животе, в области поясницы, озноб, беспокоит одышка, кашель, уменьшение мочеотделения.

Общее состояние тяжелое, выраженная заторможенность, сонливость. Лицо одутловатое, бледное. Слизистые цианотичные. температура тела повышается до 37,1-39,5⁰С. Дыхание учащенное, на высоте интоксикации дыхание неправильное, иногда шумное (типа Куссмауля). В легких сухие и влажные хрипы, количество которых может увеличиваться. Тоны сердца приглушены. Тахикардия, артериальное давление в начале повышено, затем развивается коллапс. На ЭКГ у части больных появляются признаки гипоксии миокарда и экстрасистолии. Живот вздут, наблюдаются явления разлитой болезненности при пальпации. Печень увеличена в размерах, болезненна. В большинстве случаев имеет место положительный симптом Пастернацкого. В периферической крови на высоте интоксикации определяются анемия, лейкоцитоз СОЭ до 30-40 мм/ч. Суточный диурез уменьшается вплоть до анурии, что свидетельствует о развитии почечной недостаточности. Моча низкого удельного веса, содержит белок, в осадке - гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, большое количество оксалатов. Остаточный азот в крови существенно увеличивается.

Гепаторенальная недостаточность может продолжаться 4-6 недель и более. При более благоприятном исходе общее состояние больных постепенно улучшается, уменьшаются или исчезают субъективные, клинические и лабораторные проявления заболевания, увеличивается диурез, наступает выздоровление.

При неблагоприятном исходе острая почечная недостаточность прогрессирует, возникают симптомы азотемической уремии.

При оказании первой медицинской или доврачебной помощи необходимо как можно скорее вызвать рвоту и промыть желудок. Образцы выпитой жидкости, промывные воды и рвотные массы сохраняют для исследования. Внутрь дают выпить 100 мл 30% этилового спирта. Схема введения этанола, такая же, как и при отравлениях метиловым спиртом. Принимают меры по скорейшей доставке больного в токсикологический центр, для проведения экстракорпорального гемодиализа. Эффективен и перитонеальный диализ.

Оказание неотложной помощи начинается с быстрейшего удаления их ЖКТ еще не всосавшегося яда. С этой целью немедленно проводят зондовое промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия или водой (10-20 л) с последующим введением через зонд активированного угля в виде взвеси (2-4 столовые ложки на 250-400 мл воды) и солевого слабительного (сернокислой соли натрия или магния в 500-700 мл воды). В течение 4 мин после отравления назначают этиловый спирт из расчета 1 мл на кг массы тела. Последний способен вступать в конкурентные отношения с этиленгликолем за обладание системой дегидрогеназ.

Для предупреждения судорожного синдрома, связанного с дефицитом кальция крови, вводят препараты кальция (10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 10-20 мл повторно). Одновременно необходимо применять 25% раствор магния сульфата по 5 мл внутримышечно который, взаимодействуя с щавелевой кислотой, образует хорошо растворимый в воде щавелевокислый магний. Последний легко выводится через почки, тем самым уменьшая количество щавелевой кислоты, способной образовать нерастворимые в воде кристаллы щавелевокислого кальция (оксалаты).

В зависимости от состояния больного неотложная помощь включает в себя использование симптоматических средств, направленных на борьбу с нарушениями дыхания, падением сердечной деятельности и сосудистого тонуса, угнетением центральной нервной системы.

Квалифицированная медицинская помощь включает повторное промывание желудка, использование форсированного диуреза и комплексную симптоматическую терапию. Форсированный диурез достигается водной нагрузкой, ощелачиванием плазмы и применением диуретических средств. Водная нагрузка обеспечивается назначением обильного питья (до 3-5 л в сутки) или внутривенным введением изотонического раствора хлорида кальция или 5% раствора глюкозы (до 3-5 л в сутки) под контролем мочеотделения. Диурез ниже 300-500 мл/ч свидетельствует о почечной недостаточности и является противопоказанием для проведения водной нагрузки. Ощелачивание плазмы достигается внутривенным введением 4% раствора бикарбоната натрия (1-1,5 л в сутки). Из диуретических свойств наиболее целесообразно применение фуросемида (лазикса) в дозе 40-80 мг внутривенно или внутримышечно 4-8 мл 1% раствора или маннитола (10-15% раствор в 5% растворе глюкозы из расчета 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела).

Специализированное лечение включает в себя операцию гемодиализа (в первые 4-6 ч после отравления) и комплексную симптоматическую терапию.

90. Токсическое поражение дихлорэтаном: патогенез, клинические проявления, оказание помощи на этапах эвакуации.

Дихлорэтан ClCH₂-CH₂Cl представляет собой летучую жидкость с запахом хлороформа. Химически чистый продукт не имеет цвета. При хранении появляется зеленоватая или желтоватая окраска. Плотность 1,25, температура плавления -35,3⁰С, температура кипения 83,7⁰С. Растворимость в воде составляет 0,87%, хорошо растворяется в ацетоне, спирте, иприте, диизопропилфторфосфате. Пары в 3,5 раза тяжелее воздуха. Применяется в различных отраслях народного хозяйства как органический растворитель. Используется для борьбы с колорадским жуком и филлоксерой из расчета 100 кг/га. В военном деле нашел применение для приготовления зимостойких рецептур ОВ (сернистого иприта) и дегазирующих растворов.

Прием внутрь 10-30 мл дихлорэтана вызывает смерть. Проникает в организм через кожу и дыхательные пути. Концентрация паров 0,6 мг/л является смертельной. ПДК – 0,01 мг/л.

В процессе биотрансформации дихлорэтана (1) образуются продукты, близкие к спиртам: хлорэтанол (2), хлоруксусный альдегид (3), монохлоруксусная кислота (4). Поскольку указанные соединения токсичнее дихлорэтана соответственно в 6, 10 и 2 раза, то следует говорить о процессе летального синтеза:

ClCH₂CH₂Cl ----> ClCH₂CH₂ОН ----> ClCH₂CHO ----> ClCH₂COOH

1 2 3 4

Наиболее интенсивно метаболизм дихлорэтана происходит в первые 8-24 ч. На вторые-третьи сутки метаболизм продолжается, но уже в небольшом объеме.

В процессе интоксикации показано значение не только метаболитов, но и молекулы дихлорэтана в целом. Она способна блокировать сульфгидрильные группы ферментов и рецепторов или аминогруппы, образуя соединения напоминающие иприты:

ClCH₂CH₂ ClCH₂CH₂-SR;

\

NR

/

ClCH₂CH₂

Сходным образом алкилируются ферменты и при поражении ипритами. Следовательно, дихлорэтан целесообразно отнести к потенциально алкилирующим агентам. Внутренне сходство влечет за собой и внешнее подобие. Как и при поражении ипритами, в клинике отравления дихлорэтана наблюдаются местные воспалительные изменения, токсический шок, который становится основной причиной смерти, а также геморрагический синдром с развитием лимфопении и анемии. Благодаря токсическим метаболитам развивается тяжелая гепато- и нефропатия.