Скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Морфологические признаки. Судебно-медицинская диагностика.

_Главной причиной. скоропостижной смерти взрослых людей оста-

ются заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, ги-

пертоническая болезнь, ревматизм, миокардиты неревматической

этиологии, тромбофлебиты и тромбозы вен нижних и верхних конеч-

ностей и таза, врожденные аневризмы сосудов головного мозга. Пе-

речисленные заболевания в 96,5 % случаев скоропостижной смерти

взрослых людей является ее причиной.

_Атеросклероз. - это системное заболевание артерий, в основе

которого лежит липоидная инфильтрация их стенок с последующим

 

- 4 -

развитием в этих местах соединительнотканных утолщений - бляшек.

Бляшки приводят к уплотнению стенок артерий и сужению их просве-

тов. Стадии атеросклероза: липоидоз, фиброз, атероматоз, атеро-

кальциноз могут протекать последовательно или параллельно. Не-

редко в бляшках обнаруживают свежие или старые кровоизлияния,

изъязвления. Подробно патологическая анатомия изменений, проис-

ходящих в стенках артерий при атеросклерозе изложена в руководс-

твах по патологической анатомии, и в данной лекции не освещает-

ся.

Особенно опасно с точки зрения возможности скоропостижной

смерти атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца.

Чаще всего оно выявляется в области устьев венечных артерий, в

верхней трети передней нисходящей ветви левой венечной артерии.

Строго параллельно между степенью сухожилия просветов ве-

нечных артерий и степенью морфологических изменений миокарда, а

также клиникой коронарной недостаточности нет. Отчасти это объ-

ясняется приспособительными возможностями миокарда, многообрази-

ем анатомических вариантов его кровоснабжения, наличием анасто-

мозов и коллатералей. Кроме того, в генезе скоропостижной смерти

играют роль такие факторы, как функциональное состояние миокарда

и его сосудов, физические и эмоциональные нагрузки, перепады ат-

мосферного давления и др.

_Варианты генеза скоропостижной смерти. _от атеросклероза

_венечных артерий.

1. Острая ишемия миокарда вследствие непродолжительного

спазма венечных артерий:

а) во время приступа стенокардии;

б) после приступа стенокардии.

 

- 5 -

2. Острый инфаркт миокарда вследствие продолжительного

спазма или тромбоза венечных артерий.

3. Недостаточность миокарда вследствие атеросклеротического

кардиосклероза.

Морфологические изменения, соответствующие этим вариантам,

излагаются при освещении второго вопроса лекции.

Атеросклероз артерий головного мозга, осложненный тромбо-

зом, может привести к инфаркту головного мозга; атеросклероз

брыжеечных артерий, осложненный тромбозом - к некрозу кишок.

_Гипертоническая болезнь. может протекать по кардинальному,

церебральному, почечному типам. В первом случае генез скоропос-

тижной смерти может быть таким же, как и при атеросклерозе ве-

нечных артерий сердца. При церебральном типе к смерти могут при-

вести кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки. При почечном ти-

пе гипертонической болезни непосредственной причиной смерти мо-

жет явиться острая почечная недостаточность.

_Ревматические миокардиты и эндокардиты., осложнившиеся ост-

рой сердечной недостаточностью, тромбоэмболическими поражениями

сосудов различных органов, иногда - инфарктом миокарда, также

могут явиться причиной скоропостижной смерти.

К ней могут приводить _ миокардиты неревматической этиологии

(инфекционные, идиопатические).

Быстрая смерть от тромбоэмболии легочного ствола или легоч-

ных артерий и их ветвей наблюдается при _ тромбофлебитах итромбо-

_зах вен. нижних конечностей и таза.

Иногда причиной смерти могут явиться разорвавшиеся _ врожден-

_ные аневризмы артерий головного мозга.. В таких случаях образуют-

ся массивные базальные субарахноидальные кровоизлияния, быстро

 

- 6 -

приводящие к сдавлению головного мозга.

 

87.Особенности судебно-медицинского исследования трупов лиц,умерших в лечебных учреждениях.
Прежде чем приступить к непосредственному исследованию трупа,эксперт должен подробно ознакомиться с медицинскими документами на умершего, в том числе с сопроводительным листом (талоном) станции скорой помощи, с историей болезни и приложениями к ней. В сопроводительном листе обычно указывается время вызова скорой помощи, где был взят больной, когда и что с ним случилось, предварительный диагноз, оказанная помощь, когда и куда доставлен. История болезни, предоставляемая эксперту, должна быть полностью оформленной, содержать достаточно подробный эпикриз и окончательный клинический диагноз. К ней могут быть приложены и другие медицинские документы, например, больничный лист, результаты анализов, рентгенограммы, этикетки от ампул перелитой крови и т. п. Если эти документы не приложены, то эксперт может, а в случае надобности — должен их затребовать. Из всех этих документов в протокольную часть экспертного заключения (акта) выписывают необходимые данные, в том числе обязательно: время поступления и условия транспортировки больного, о его состоянии при поступлении в лечебное учреждение, о всех обнаруженных у него повреждениях, о произведенных оперативных вмешательствах (дата, часы, что обнаружено, что сделано — иссечено, удалено, ушито и т. п.) и других лечебных мероприятиях, о переливании крови (ее группа, количество, группа крови
самого больного) и кровезамещающих жидкостей, о течении болезни, ее осложнениях, реанимационных мероприятиях, времени наступления смерти. Окончательный диагноз приводится полностью в той формулировке, как он записан в истории болезни. На исследование трупа следует приглашать лечащих врачей (с разрешения следователя, если его производят по постановлению). Они при этом могут дать эксперту очень важные пояснения
о наблюдавшихся у больного симптомах, об особенностях имевшихся у него повреждений, о произведенных операциях и т. п. Кроме того, участие лечащих врачей в исследовании трупа способствует повышению их знаний в отношении морфологии травмы и других патологических процессов, а также уяснению ими судебно- медицинского значения истории
болезни и другой медицинской документации.
При наружном и внутреннем исследовании трупа должны быть обнаружены и описаны все повреждения или их следы, отмечены их особенности, указывающие на давность повреждений (цвет кровоизлияния, характер грануляций, гнойного отделяемого, цвет и плотность рубца и др.). Выявляют и описывают также все следы медицинских вмешательств. Если раны или операционные разрезы ушиты, то проверяют состояние швов, особенно на внутренних органах, прочность лигатур на сосудах, проходимость анастомозов. Для выявления формы, размеров и характера краев ушитых повреждений швы на них следует осторожно разрезать остроконечными ножницами. Переломы костей надо исследовать особенно тщательно, так как по сравнению с повреждениями мягких тканей они менее подвержены изменениям в процессе заживления и развития осложнений.
Взятие трупного материала для лабораторных исследований (гистологического, судебно-химического и др.) производится по общим правилам. При подозрении на наличие у покойного инфекционных осложнений (сепсис, газовая инфекция и т. п.) обязательно берут материал для бактериологического исследования. Если берут материал для судебно-химического исследования на наличие этанола (в случае смерти в 1-е сутки после травмы), следует выяснить, не вводились ли больному противошоковые жидкости или другие лекарственные вещества, содержащие алкоголь, и в каком количестве. Иногда в лечебном учреждении в течение некоторого времени сохраняются ампутированные у пострадавшего части конечностей, удаленные органы или иссеченные края ран. В таком случае их надо истребовать, осмотреть и при необходимости изъять для лабораторных исследований. Если при хирургической операции из тела пострадавшего были извлечены инородные предметы (отломок клинка, пуля, дробь и т. п.) и они не были переданы следователю, то их также надо осмотреть, напомнить следователю о необходимости их изъятия и направления на специальное исследование. Такие же инородные тела, обнаруженные экспертом при вскрытии трупа, после их осмотра и описания передаются следователю. В тех случаях, когда первоначальная картина повреждений у пострадавшего оказывается значительно измененной, а с помощью данных, записанных в истории болезни, невозможно с достаточной точностью ее восстановить, необходимо исследовать одежду пострадавшего и повреждения на ней. Для этого она должна быть изъята следователем и предоставлена эксперту.
Схема судебно-медицинского диагноза:
Если погибший до момента смерти находился на лечении, то формулирование судебно-медицинского диагноза необходимо для его сличения с клиническим.
О б щ а я с х е м а диагноза должна быть следующей:
1) основное повреждение и его ближайшие последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация крови и т. п.);
2) осложнения основного повреждения;
3) хирургические вмешательства по поводу основного повреждения и его осложнений (с указанием дат их производства);
4) сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.
Под основным повреждением или заболеванием следует понимать повреждение или заболевание типа нозологической формы, которое само по себе или через свои осложнения привело к функциональным расстройствам, обусловившим соответствующую клиническую картину, или явившимися причиной смерти.
Осложнениями основных заболеваний и повреждений считаются такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а этиологически и патогенетически связаны с основным.
К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы, протекающие одновременно с основным или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним и его осложнениями ни этиологически, ни патогенетически. Иногда они могут утяжелять течение основного заболевания или повреждения.
Под сопутствующими повреждениями понимают такие повреждения, которые причинены иным повреждающим фактором, чем основное, или которые образовались ранее основного
в результате иного происшествия.
Схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) должна включать: 1) вид травмы; 2) обобщающую формулировку характера травмы; 3)перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруппированных с учетом регионального и танатогенетического принципов.
Клинико-патологоанатомическая конференция, в соответствии с приказом МЗ СССР № 375 от 04.04.83 г., устанавливает категорию расхождения клинического и морфологического диагнозов, которая определяет роль неправильной диагностики в неблагоприятном исходе. При этом I категория расхождения диагнозов определяется в тех случаях, когда заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (тяжесть состояния
больного, кратковременность его пребывания в данном учреждении.
Вторая (II) категория расхождения диагнозов устанавливается тогда, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований. При этом учитывается, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
Третья (III) категория определяется в тех случаях, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

 

88.Поводы к производству судебно-медицинской экспертизы и обследовании потерпевших,обвиняемых,подозреваемых и других живых лиц. Порядок ее производства. Судебно-медицинская документация.
Основными видами экспертизы являются следующие:
I. Экспертиза при телесных повреждениях в целях: 1) установления наличия, характера и степени тяжести вреда здоровью; 2) определения степени утраты общей и профессиональной
трудоспособности.
II. Экспертиза по определению состояния здоровья, симуляции, диссимуляции, аггравации, искусственных болезней и самоповреждений.
III. Экспертиза при спорных половых состояниях: 1) установление пола; 2) установление девственности; 3) определение производительной способности; 4) установление беременности, бывших родов и аборта; 5) установление заражения болезнью, передающейся
половым путем.
IV. Экспертиза при половых преступлениях: 1) определение имевшего место полового сношения и связанных с ним повреждений (при изнасиловании); 2) установление развратных
действий; 3) установление насильственных действий сексуального характера.
V. Другие виды экспертизы: 1) установление возраста; 2) исключение или установление отцовства и материнства (при спорном отцовстве, материнстве и в делах о подмене детей);
3) определение алкогольного опьянения; 4) установление тождества личности.
Иногда судебно-медицинский эксперт или иной врач привлекаются к освидетельствованию — разновидности судебно-следственного осмотра, предусмотренному Уголовно процессуальным кодексом РФ (ст. 181 УПК РФ, см. гл. 3).
Врач, участвующий в освидетельствовании, помогает следователю в осмотре. При этом он выполняет функции специалиста и никаких письменных заключений не дает.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц производится по постановлению органов следствия или по определению суда. По делам частного обвинения экспертиза может проводиться по направлению органов дознания (чаще всего милиции) или народного суда. Лишь в особых случаях, требующих срочного исследования (например, при изнасиловании), если своевременное получение постановления о производстве экспертизы невозможно, судебно-медицинское исследование потерпевших может, в порядке исключения, проводиться по заявлению потерпевших, их законных представителей или должностных лиц. В таких случаях составляется акт судебно-медицинского освидетельствования, который передается затем в следственные органы.
В большинстве случаев экспертиза живых лиц производится врачом единолично. Иногда для специальных исследований или решения вопросов, относящихся к какой-нибудь медицинской специальности, эксперт обращается за помощью к консультантам- специалистам (рентгенологу, невропатологу, окулисту и др.). В делах частного обвинения эксперт обычно сам направляет освидетельствуемого к консультанту, получает от последнего письменное заключение, которое использует при составлении своих выводов. Экспертиза по определению степени утраты трудоспособности, а также сложные случаи экспертиз живых лиц по другим поводам проводятся комиссионно с участием судебно-медицинского эксперта и врачей других специальностей. Перед производством экспертизы нужно обязательно установить личность освидетельствуемого путем проверки паспорта или иного, заменяющего его, документа с фотографией. Следователь вправе присутствовать при экспертизе, если освидетель ствуемый является лицом того же пола или, хотя он другого пола, но не возражает против такого присутствия.
Экспертизу лиц, не достигших 16 лет, следует проводить в присутствии родителей,заменяющих их взрослых или педагога. В редких случаях органы расследования
или суд назначают экспертизу по медицинским документам без непосредственного обследования потерпевшего. Такие случаи допустимы в порядке исключения, когда потерпевший отсутствует, а медицинские документы представлены в подлиннике и содержат достаточно полные сведения, необходимые для решения экспертных вопросов.
В зависимости от обстоятельств обследование живых лиц может производиться в различных условиях: в амбулаториях, поликлиниках и стационарах, в судебных помещениях, в местах заключения. В порядке исключения экспертиза может быть выполнена на дому у освидетельствуемого. Категорически запрещается проведение экспертизы на дому у врача. Экспертиза на дому у освидетельствуемого проводится по указанию следователя в тех случаях, когда он не может явиться на экспертизу. Во избежание возможных обвинений эксперта в неправильных или незаконных действиях, при проведении экспертизы на дому обязательно должен присутствовать следователь или представитель суда.
Методика проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц.
1) ознакомление с обстоятельствами дела; 2) изучение медицинских документов; 3) опрос освидетельствуемого (сбор анамнеза); 4) осмотр освидетельствуемого; 5) проведение специальных исследований; 6) составление экспертного документа.
Медицинские документы являются частью материалов дела и должны быть представлены в распоряжение эксперта в виде подлинников.
Составление экспертного документа. Во всех случаях, когда экспертиза проводится по постановлению следователя или определению суда, составляют документ, именуемый "Заключение эксперта". В остальных случаях составляют "Акт судебно-медицинского освидетельствования".