Закрытая черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма у детей (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек).

Эпидемиология ЧМТ у детей

 

Занимая одно из первых мест среди причин смертности у детей, черепномозговая травма часто приводит к тяжелой инвалидизации с выраженным неврологическим и ментальным дефицитом.

Классификация ЧМТ

 

Существует несколько принципов классификации черепно-мозговой травмы в зависимости от повреждения черепа, по характеру повреждения головного мозга, по степени тяжести.

Классификация ЧМТ в зависимости от повреждения черепа:

Закрытая ЧМТ.

Открытая ЧМТ - сочетание нарушения целостности кожных покровов, апоневроза и костей свода черепа.

Классификация ЧМТ по характеру повреждения головного мозга:

Очаговое поражение головного мозга (ушиб головного мозга, эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы).

Диффузное поражение головного мозга (сотрясение головного мозга и диффузное аксональное поражение).

Классификация ЧМТ по степени тяжести:

ЧМТ лёгкой степени (сотрясение и легкие ушибы головного мозга).

ЧМТ средней степени (ушиб головного мозга средней степени).

ЧМТ тяжёлой степени (ушиб головного мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

Клиническая характеристика черепно-мозговой травмы у детей

 

Нарушения, развивающиеся у больных в острый период ЧМТ, затрагивают жизненно важные органы и системы, приводят к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, опосредованно влияют на функции печени и почек, моторику кишечника, что в значительной степени осложняет лечение.

Лёгкая ЧМТ зачастую не приводит к потере сознания. При ушибах мозга средней и тяжелой степени часто не выражена очаговая симптоматика, а преобладают угнетение сознания и вегетативные нарушения Часто прослеживается ранняя фаза повышенного кровенаполнения сосудов головного мозга с последующим вазогенным его отеком. Диффузное аксональное поражение возникает у детей намного чаще, чем у взрослых.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма процессы, происходящие при ЧМТ у детей, имеют существенные отличия. У детей более вероятны периоды временного восстановления сознания после относительно легких травм, возможно быстрое улучшение состояния, кроме того, прогноз у них лучше, чем это можно предполагать на основании первоначальной неврологической симптоматики.

Причины черепно-мозговой травмы у детей

Основные причины черепно-мозговых травм у детей:

транспортный травматизм (чаще всего автодорожный),

падение с высоты (для ребенка раннего возраста опасной высотой может быть уровень 30-40 см),

бытовой травматизм,

небрежное или жестокое обращение родителей,

криминальный травматизм (у детей старшего возраста).

Последние две причины в последние годы приобретают все большее значение.

Механизм развития ЧМТ у ребенка

 

В патогенезе ЧМТ принято различать несколько повреждающих механизмов:

Повреждающие механизмы при черепно-мозговой травме.

Первичный повреждающий механизм - непосредственно травма.

Вторичные повреждающие механизмы - гипоксия или ишемия головного мозга, артериальная гипотензия и в меньшей степени гипертензия, гипогликемия и гипергликемия, гипонатриемия и гипернатриемия, гипокарбия и гиперкарбия, гипертермия, отек головного мозга.

Многообразие вторичных повреждающих факторов определяют сложность терапии при этой патологии.

Исходы ЗЧМТ у детей.

Клинические проявления последствий ЧМТ

В отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.

Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются

Двигательные нарушения.

Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения, а также нарушения координации движений. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников

Когнитивные нарушения.

Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений).

Речевые расстройства.

Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.

Трудности при обучении в школе.

Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями

Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения.

Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте.

Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков.

Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.

 

 

6 1. Травматическая субдуральная гематома.

 

Субдуральные гематомы располагаются между твердой и паутинной мозговыми оболочками. Источниками кровотечения в этих случаях являются пиальные вены в месте их впадения в синусы, поврежднные поверхностные сосуды полушарий. Субдуральные гематомы свободно растекаются по субдуральному пространству. Классически й вариант течения с наличием светлого промежутка встречается крайне редко в связи со значительным повреждением мозгового вещества по сравнению с клиническим течением эпидуральных гематом. При острой субдуральной гематоме картина гипертензионно-дислокационного синдрома развивается в сроки до 2 сут. Наблюдается угнетение сознания до сопора-комы, нарастает гемипарез, появляются двусторонние патологические стопные знаки, эпилептические припадки, анизокория, брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания. При отсутствии лечения позже присоединяется горметония, децеребрационная ригидность, двусторонний мидриаз, отсутствие спонтанного дыхания. На краннограммах не всегда имеет место повреждение костей свода и основания черепа. Данные ЭхоЭС положительны только при латерально расположенных изолированных субдуральных гематомах.

При КТ –исследовании выявляется гиперденсная зона серповидной формы, обычно распространяющаяся над двумя-тремя долями головного мозга, компремирующая желудочковую систему, в первую очередь - боковой желудочек этого же полушария. Больные с верифицированными субдуральными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении - костно-пластической трепанации черепа, удалении гематомы,ревизии мозга.