Двигательные нарушения при поражении мозгового ствола.

Ствол мозга включает: Средний мозг, Мост, Продолговатый мозг.

В стволе мозга различают: Основание и Покрышку.

В Основании - проходят нисходящие пути.

В Покрышке - ядра черепных нервов и Ретикулярная Формация.

РФ - регулирует поток нисходящих и восходящих импульсов от всех структур головного и спинного мозга.

Функции ствола:

- Содержит ядра черепных нервов.

- Содержит РФ.

- Содержит черную субстанцию и красное ядро, которые входят в состав стриатопаллидарной системы.

- Содержит восходящие и нисходящие пути ко всем структурам головного и спинного мозга - т.е. координирует их работу.

Поражения:

Альтернирующие синдромы - при очаговых поражениях половины ствола мозга:

- нарушение функций черепных нервов НА СТОРОНЕ очага поражения.

- проводниковые расстройства (двигательные и чувствительные) НА ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ стороне.

1)Поражения СРЕДНЕГО МОЗГА:

Синдром Вебера: Поражение ядер или волокон 3 нерва(глазодвигательного) - расходящееся косоглазие, экзофтальм (выстояние глаза из орбиты), мидриаз, расстройство аккомодации, снижение реакции зрачка на свет. На противоположной стороне - центральная гемиплегия. + паралич мышц лица и языка.

Синдром Бенедикта: на стороне очага - периферический парез 3-го нерва, на противоположной стороне - интенционный гемитремор.

Синдром Клода: Паралич 3-го нерва + на противоположной стороне - нарушение координации движений,гемигиперкинез, мышечная гипотония.

Синдром Нотнагеля: на стороне - атаксия, парез глазодвигательных мышц, мидриаз, нарушение слуха, на противоположной - центральный гемипарез.

2) Поражения МОСТА:

Синдром Мийяра - Гюблера: (7 нерв и пирамидные пути) на стороне - паралич мимической мускулатуры на противоположной - центральная гемиплегия.

Синдром Фовилля - (6 нерв) как у Мийяра - гюблера + паралич отводящей мышцы глаза.

Синдром Бриссо - Сикара - (лицевой нерв) на стороне - спазм мимики, противоположно - спастический гемипарез (пирамидный путь).

Синдром Раймона - Сестана - на стороне - парез взора, атаксия, гиперкинез, на противоположной - спастический гемипарез и гемианестезия.

Синдром Грене - (5 нерв и спиноталамический путь) на стороне - выпадение поверхностной чувствительности на лице, напротив - выпадение поверхностной чувствительности на туловище и конечностях.

3) Поражения ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА:

Синдром Джексона - (подъязычный нерв) на стороне - паралич мышц языка, напротив - центральная гемиплегия.

Синдром Авеллиса - (9, 10 нервы и пирамидный путь) на стороне - парез мягкого неба и голосовой связки, нарушение глотания, речи. Напротив - спастический гемипарез.

Синдром Тапиа - (11, 12) на стороне - паралич трапеции и гр-кл-сос мышц. Напротив - спастический гемипарез.

Бульбарный и псевдобульбарный параличи.

В мозговом стволе находятся ядра черепных нервов.

БУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ - при сочетанном поражении ядер, корешков или нервных стволов 9, 10 и 12 нервов развивается симптомокомплекс двигательных расстройств - дизартрия, дисфагия, дисфония.

Данный паралич имеет периферический характер.

Наблюдается: атрофия языка, мышц глотки, мягкого неба, фибриллярные подергивания, угасают глоточные рефлексы. Есть реакция перерождения мышц языка.

ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ - при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Имеет схожую симптоматику. Является центральным параличом. Нет атрофий и реакции перерождения.

Псевдобульбарные рефлексы (рефлексы орального автоматизма):

- Ладонно-подбородочный - при штриховом раздражении ладони - сокращение мышц подбородка.

- Губной - стучим по губе - губы выпячиваются.

- Сосательный - штриховое раздражение губ - сосательный рефлекс.

- Назолабиальный - стучим по переносице - губы "хоботком".

- Корнеоментальный и корнеомандибулярный - касание ваткой к роговице - сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону.

- Дистанс-оральные рефлексы - приближаем к лицу предмет - сокращение губных и ментальных мышц.

 

 

Двигательные нарушения при поражении различных уровней спинного мозга.

 

Верхнешейный отдел (С1 - С4): паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня и вниз, расстройства мочеиспускания (задержка ил недержание), корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (С5 - D2): периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних, утрата всех видов чувствительности, расстройства мочеиспускания, корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности.

Грудной отдел (D3 - D7): верхние конечности здоровы, спастическая параплегия нижних конечностей, расстройства мочеиспускания, утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела, корешковые боли опоясывающего характера.

Поясничное утолщение (L1 - S2): периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, расстройства мочеиспускания.

Conus medullaris (S3 - S5): параличи отсутствуют, утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (истинное недержание мочи).

Конский хвост: как у поясничного утолщения и conus medullaris. + жесткие корешковые боли в ногах. асимметрия симптомов.

 

Мозжечок. Его связи с различными отделами головного и спинного мозга. Симптомы поражения мозжечка. Виды атаксий.

Функция - центр координации движений.

Имеет: 3 пары ножек - афферентные и эфферентные волокна. Левое и правое полушария, червь;

4 ядра: зубчатое, пробковидное, шаровидное, ядро шатра.

Ход нервных импульсов:

Все анализаторы, проприорецепторы мышц --> кора больших полушарий, таламус --> КОРА МОЗЖЕЧКА --> ЯДРО ШАТРА --> КЛЕТКИ ПУРКИНЬЕ --> ЗУБЧАТОЕ ЯДРО --> красное ядро (в ножках мозга) --> спинной мозг

+ задействована Стриатопаллидарная система и Ретикулярная формация.

Симптомы поражения мозжечка:

- Гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений)

- Затруднение чередования противоположных движений

- Дрожание конечностей в конце целенаправленного действия.

- Нистагм (подергивание глазных яблок)

- Расстройства речи.

- АТАКСИИ - нарушения равновесия: Статическая и Динамическая.

Морфологическая классификация:

- Спинальная атаксия - зрение компенсирует повреждение мозжечка (закрыл глаза - упал).

- Вестибулярная - нарушение равновесия + головокружение, тошнота, рвота.

- Мозжечковая - контроль зрения не помогает.

- Нарушение связей между мозжечком и корой - падает в противоположную сторону от очага.

- Поражение ЧЕРВЯ - атаксия туловищная, теряется равновесие. Больной ходит, широко расставив ноги.

- Поражение ПОЛУШАРИЙ - атаксия конечностей.

Пробы: проба Ромберга (стоим, ноги вместе, глаза закрываем); пальценосовая, пяточно-коленная.

 

Зрительный анализатор.

Путь зрительного анализатора. Рецепторный аппарат сетчатки глаза (медиальные половины сетчатки воспринимают раздражение от наружной части поля зрения, латеральные половины сетчатки воспринимают раздражение от внутренней части поля зрения)

1)Колбочки - располагаются, в основном, в области желтого пятна и обеспечивают цветовое зрение.

2)Палочки - располагаются, в основном, в периферических областях сетчатки и обеспечивают черно-белое зрение.

3)Ганглиозные клетки сетчатки (первый нейрон пути зрительного анализатора)

-Зрительный нерв

-Foramen opticum (зрительный нерв попадает в полость черепа и проходит по основанию мозга)

-Chiasma nervorum opticum (перекрест кпереди от турецкого седла) - перекрещиваются только внутренние волокна (от медиальных половин сетчатки), наружные волокна идут неперекрещенными.

-Tractus opticus (зрительный тракт) - содержит волокна от гомолатеральных половин сетчатки обеих сторон (наружной половины сетчатки своей стороны и внутренней половины сетчатки противоположной стороны)

-Первичные зрительные центры в верхних холмиках (2 нейрон)

-Наружные коленчатые тела и подушка зрительного бугра (3 нейрон, таламический)

зрительная лучистость - центральный зрительный пучок Грациоле. (В верхних частях зрительной лучистости проходят волокна от верхнего квадранта сетчатки, проецирующиеся в область над шпорной бороздой - cuneus. В нижних частях зрительной лучистости проходят волокна от нижнего квадранта сетчатки, проецирующиеся в gyrus lingualis книзу от шпорной борозды)

-Задняя ножка внутренней капсулы

-Внутренняя поверхность затылочной доли вокруг шпорной борозды (корковый центр зрения) - принимают информацию от одноименных половин сетчаток обеих глаз

-Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса

-Сетчатка глаза

-Афферентный путь до верхних холмиков (в составе зрительного нерва)

-Вставочные нейроны (волокна к парасимпатическим ядрам своей и противоположной стороны)

-Парасимпатические ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля обеих сторон

-Эфферентный путь к сфинктеру зрачка (в составе глазодвигательного нерва)

Поражение зрительного анализатора.

Амблиопия - снижение остроты зрения.

Амавроз - потеря остроты зрения

Концентрическое сужение полей зрения - сужение полей зрения со всех сторон

Скотома - выпадение отдельных участков поля зрения

Гомонимная гемианопсия - выпадение одноименных половин полей зрения каждого глаза

Квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верхних или нижних) Гетеронимная гемианопсия - выпадение разноименных половин полей зрения (внутренних или наружных).

Битемпоральная - наружных, височных полей зрения.

Биназальная - внутренних полей зрения.

 

 

Расстройства речи.

Под афазией понимают центральное нарушение уже сформировавшейся речи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков. Исходя из основных видов речи, выделяется 2 вида афазий:

сенсорная (рецептивная, импрессивная) - непонимание речи окружающих

моторная (экспрессивная) - нарушение высказывания активной устной речи

Моторная афазия (афазия Брoка) - характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи; спонтанная речь невозможна. Больной произносит только сохранившиеся в памяти единичные слова или слоги, повторяя их (речевой эмбол). Понимание отдельных слов, коротких фраз и заданий, даваемых в письменной форме, сохранено. Больной может замечать ошибки в неправильно построенных фразах. При произношении сохранившегося у больного слова-эмбола оно озвучивается с интонацией и мелодией, адекватными тому, что он хочет выразить. Это сопровождается выразительной мимикой и жестами. Моторная афазия наблюдается при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зона Брока) левого полушария. При неполном разрушении этой зоны речь возможна, но она малопонятна, замедленна, с поисками нужных слов, лишена выразительности, произносимые слова искажены, отмечаются парафазии литеральные (перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов), нарушено правильное грамматическое построение фраз, отсутствуют склонения и спряжения (аграмматизм).

Сенсорная афазия (Вернике) характеризуется нарушением понимания речи как окружающих лиц, так и своей, т. е. нарушается слуховой гнозис. Элементарное восприятие слуха у больного сохранено, а фонематическое нарушено. Больной воспринимает речь как шум или разговор на неизвестном для него языке. Вследствие отсутствия слухового контроля вторично расстраивается экспрессивная речь. Больной говорит много и быстро (логорея - речевое недержание), его речь непонятна для окружающих, отмечается много парафазии (искажение, неточное употребление слов). Сенсорная афазия возникает при поражении коры левой височной доли (средние и задние отделы верхней височной извилины - зона Вернике

При поражении нижних и задних отделов теменной и височной областей возможно развитие амнестической афазии. Она характеризуется забыванием названия предметов, имен. Больной не может назвать предмет, хотя хорошо определяет его назначение.

При поражении левой теменно-височной области у правшей возникает семантическая афазия, при которой нарушено понимание смысла предложений, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций (например, волосы у Лены темнее, чем у Оли, но светлее, чем у Кати. У кого самые светлые волосы?) Тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Это наблюдается при обширном поражении левого полушария от зоны Брока до зоны Вернике.

Мутизм - отсутствие речевого общения у больного при сохранности речевого аппарата. Это обычно проявление реактивного невроза, истерии или психического заболевания (шизофрения). Алексия (расстройство чтения и понимания прочитанного) и аграфия (утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности).

Алалия - системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 3 лет. Алалия, как и афазия, подразделяется на моторную и сенсорную. Моторная алалия характеризуется недоразвитием экспрессивной речи. Нарушено звукообразование, затруднено построение фраз, снижается структура слов (звуки и слоги переставляются и пропускаются); активный словарь беден. Понимание обращенной речи сохранено, однако при специальном исследовании можно определить недостаточность и импрессивной (сенсорной) речи.

При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранности восприятия элементарных звуков, выявляется слуховая агнозия. При этом всегда имеется недоразвитие и моторной речи (смешанная, тотальная алалия), так как импрессивная речь развивается у детей раньше, чем экспрессивная.

Дизартрия. Этим термином обозначается расстройство артикуляции, которое может быть обусловлено центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц рече-двигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы.

При дизартрии фразы больных правильно построены, словарный запас не страдает. Они нечетко произносят слова; особенно трудны для артикуляции звуки "р", "л", шипящие буквы. Нередко такие больные испытывают ощущение, что у них как бы "каша во рту".Фонетически неправильное произнесение отдельных звуков вследствие функциональных расстройств обозначается как дислалия. Она успешно устраняется при логопедических занятиях.