Прoтипоказання до здорового харчування в педіатрії.

Гастроінтестинальні:

• діарея з гіпотрофією, що неприпиняється
• синдром короткої кишки
• неспецифічні запальні захворювання кишечнику
• вроджена непрохідність ШКТ у немовлят

Неврологічні:

• порушення ковтання (смоктання):

- у глибоко недонесених дітей

- при затримці розвитку

- при дисфункції черено-мозкових нервів,

- при м'язових дистопіях, важкої міастенії

• нервова анорексія
• кома

Соматичні:

· важкі гіпотрофії при хронічних захворюваннях легень (муковісцидоз, бронхолегеневі дисплазії), серцева кахексія

· хронічні захворювання печінки, нирок

· глікогенова хвороба, тип І

Злоякісні новотворення:

• шлунково-кишкові ускладнення при хіміо- і радіотерапії
• підтримуюче лікування в термінальних станах

Вроджені вади розвитку і травми щелепно-лицьової ділянки.

 

Вибір того або іншого методу ЕХ (схема 6) залежить від віку дитини, виду патології, тяжкості стану хворого, його нутритивного статусу. ЕХ варто використовувати в будь-якому випадку, коли збережені хоча б частково функціональні можливості травної системи, окремо або в сполученні з парентеральним харчуванням. Повне парентеральное харчування є засобом вибору тільки при абсолютно нефункціонуючому шлунково-кишковому тракті.

 

Схема 6

 

Хворі, що потребують ЕХ більш 8 тиж, наприклад ті, котрим плануються великі операції на органах ШКТ із наступним тривалим зондовим харчуванням, є кандидатами на гастро- або ентеростомію.

Зондова ентеростомія - оперативне розташування трубки або катетера в будь-який сегмент травного каналу, від глотки до худої кишки, для дренажу або харчування. Зонди для харчування встановлюють в основному в шлунку, худій кишці, глотці і стравоході. У педіатрії частіше використовуються зондова гастростомія і катетерна єюностомия.

Ризик аспірації визначає, куди краще поставити зонд: у шлунок або в худу кишку. Внутрішлункове харчування переважніше, тому що забезпечує нормальний процес переварювання їжі, адекватну гормональну регуляцію, толерантність до великих осмотичних навантаженням, легку установку і зміну зонда. Транспілорична установка зонда показана хворим з великим ризиком аспірації, наприклад з гастроезофагеальним рефлюксом, затримкою спорожнювання шлунка, блювотою і зригуваннями, хворим у коматозному стані.

Ефективність ЕХ багато в чому визначається вибором живильної суміші.

До живильних сумішей (ЖС) для ЕХ пред'являються наступні вимоги. ЖС повинна:

• легко переварюватися і всмоктуватися в умовах нерідко порушеного, а іноді і неспроможного травлення;
• забезпечувати визначене співвідношення калорій і білкового азоту (приблизно 120—150 небілкових калорій на 1 м азоту) для забезпечення оптимальних умов засвоєння останнього;
• бути повноцінною за інгридієнтами складу: містити замінні і незамінні харчові речовини (білки, жири, вуглеводи, мінеральні солі і мікроелементи, вітаміни) у кількостях, що задовольняють добову потребу організму, при цьому відповідаючи по обсягу метаболічної потреби хворого в рідині, з можливістю необхідної корекції;
• не викликати підвищеного газоутворення, небезпечної стимуляції кишкової моторики і евакуаторної активності товстої кишки, тобто мати низьку осмолярність (звичайно не вище 300 мОсмоль/кг), мати невисоку концентрацію лактози і жиру, невеликий шлаковий осад;
• мати низьку в'язкість, гомогенну консистенцію й агрегатну стійкість, що визначає вільне надходження суміші навіть через тонкий зонд, стабільність й однорідність складу, тривалий термін збереження;
• комерційна вартість такої суміші повинна бути низкою, у всякому разі набагато нижче вартості засобів для повного парентерального харчування.

Натуральні продукти харчування, приготовлені зі звичайних страв на основі м'яса, риби, незбираного молока або кисломолочних продуктів, сиру, яєць шляхом їхньої гомогенізації, а також гомогенізованих дитячих консервів, досить часто використовуються при зондовому харчуванні дітей старшого віку і дорослих при збереженій функції травлення. Крім труднощів введення через тонкий зонд, їхнім недоліком є неможливість точного дозування живильних інгредієнтів.

Значними перевагами перед натуральними продуктами володіють спеціальні збалансовані суміші для зондового ентерального харчування на основі цільного білка(табл. 59).

 

Види	Характер	Продукти і суміші
На основі натуральних продуктів	Звичайні блюда	Протертий сир, каші, овочеве пюре, бульйони, протерті супи, м'ясне пюре, соки, фруктове пюре
Продукти промислового виробництва	М'ясні, овочеві, фруктові консерви для дитячого харчування
Збалансовані суміші на основі цільного білка	На основі молочного і соєвого білка	Для дітей до 3 років – адаптовані суміші – замінники жіночого молока (крім того, для дітей з 1 року – «Дієта-15», «Портаген», «Нутризон педіатричний», з 2 років – «Нутриєн»); для дітей старше 3 років – суміші «Нутризон», «Протифар», «Еншує», «Ізокал»
Низьколактозні і безлактозні	«Нутрилон низьколактозний», «Хумана-ЛП», «Бебелак-ФЛ», «Ал-110»
Утримуючі среднецЕПочечние триглицериди	«Хумана ЛП+СЦТ», «,Портаген»
«Напівелементні дієти»	На основі гідролізу казеїну, сироваткових білків	«Нутраміген», «Прегестеміл», «Альфаре», «Хумана-ГА», «Пепти-Юніор», «Хипп-ГА», «Пептид-Туттелі»

 

Усі ці суміші в обсягах адекватних по енергетичній потребі, забезпечують або навіть перевершують норми, що рекомендуються, по основних харчових інгредієнтах, вітамінах і мінеральних речовинамх цілком задовольняючи перерахованим вище вимогам.

Для дітей раннього віку, особливо першого року життя, як продукти для ЕХ використовують пастеризоване жіноче молоко, при його відсутності - адаптовані молочні суміші - замінники жіночого молока. При непереносимості лактози застосовуються низько- і безлактозні молочні адаптовані суміші ("Ельдолак-Ф", "Хумана-ЛП", "Ал-110", "Нутрилон низьколактозний" "Бебелак-ФЛ") або суміші на основі ізолята соєвого білка, ("Нутрилак-соя", "Хумана-СЛ", "Алсоя", "Енфаміл-соя" і ін.).

Для хворих із збереженою функцією травлення суміші на основі цільного білка кращі, тому що вони стимулюють нормальне соко- і жовчовідділення, добре засвоюються, зручні для вживання, мають відносно невелику вартість.

Прагнення наблизити ефективність ЕХ до парентерального харчування хворих з порушеннями травлення привело до розробки так званих хімічно точних або "елементних" і "напівелементних" 'дієт. Такі продукти є засобом вибору для ЕХ у випадках, коли виникає необхідність створення функціонального спокою ферментним системам шлунка, кишечника, підшлункової залози, коли порушено розщеплення й усмоктування харчових інгредієнтів (синдром мальадсорбції), коли має місце непереносимість цільного білка.

Білковий компонент таких сумішей представлений сумішшю синтетичних амінокислот ("елементні" дієти) або дрібними пептидами, отриманими в результаті хімічного гідролізу цільного білка - молочного, соєвого, м'ясного та ін. ("напівелементні" дієти).

Класичні "елементні" і "напівелементні" дієти ("Вівонекс", "Вітав", "Критикер") містять мінімальну кількість жиру (1—3 % жирових калорій), вуглеводи у виді моно та дисахаридів (глюкоза, сахароза). Вони здатні цілком, без залишку всмоктуватися у верхньому відділі тонкої кишки, позбавлені антигенних властивостей, викликають найменшу стимуляцію соко- і жовчовідділення.

Істотним недоліком "елементних" дієт є їх висока осмолярність (500—800 мОсмоль/ кг), що приводить до осмотичної діареї навіть у дорослих хворих.

На початку 70-х років рядом дослідників було показано, що ди- і трипептиди можуть абсорбуватися більш активно, ніж еквівалентний набір амінокислот. Після усмоктування пептиди піддаються гідролізові внутрішньоклітинними пептида-зами ентероцитов, причому в немовлят їхня активність досить висока. При вигодовуванні сумішшю на основі дрібних пептиди у порівнянні з еквівалентною сумішшю амінокислот у дитин був отриманий більш високий рівень азотистого балансу. Багато пептидів є низькомолекулярними лігандами, необхідними для всмоктування мікроелементів - міді, марганцю, заліза, цинку, селену. Таким чином, суміші на основі дрібних пептидів - продуктів ферментативного гідролізу білка, крім відсутності антигенних властивостей, мають ряд додаткових переваг перед амінокислотними сумішами для вигодовування дітей раннього віку з порушеннями травлення.

Отже, середньоланцюгові тригліцериди можуть служити доступним джерелом калорій для виснажених хворих з порушенням усіх стадій абсорбції жиру. Уведення середньоланцюгових тригліцеридів у суміші для ЕХ дозволяє істотно зменшити їх осмолярність при збереженні енергетичної цінності за рахунок скорочення процентної кількості вуглеводів.

В усі дитячі суміші, крім середньоланцюгових триглицеридів, входять рослинні олії як джерела поліненасичених жирних кислот. Загальна кількість жиру в "напівелементних" дієтах, призначених для дітей раннього віку, відповідає фізіологічній потребі і практично не відрізняється від такого в жіночому молоці або його адаптованих замінників.

Подальшому зниженню осмолярности "напівелементних" сумішей сприяє заміна моно- і дисахаридів як основних джерел вуглеводів полімерами глюкози, одержуваними при гідролізі різних видів крохмалю. Вони добре переносяться і всмоктуються, сприяють абсорбції ряду мінеральних речовин, стабілізують агрегатну стійкість сумішей і мають бифидогенние властивості.

Ряд закордонних і вітчизняних авторів в останні роки переконливо продемонстрували значні переваги постійного краплинного методу введення живильної суміші при ЕХ перед порціонним, аналогічним по обсягу, хімічному складу й енергетичній цінності, особливо хворим з мальдигестією і мальабсорбцією, гіпотрофією, після операцій на органах шлунково-кишкового тракту, недонесеним дітям.