Вигодовування недоношених дітей.

Оптимальне харчування недоношених дітей дотепер залишається складною й багато в чому невирішеною проблемою.

Певні труднощі при годуванні недоношених дітей викликані наступними особливостями незрілого організму:

- зниженням або відсутністю рефлексів смоктання та ковтання;

- малим об’ємом шлунка й уповільненою евакуацією його вмісту;

- зниженою перистальтикою кишечнику;

- зниженою ферментативною активністю шлунково-кишкового тракту (переважно ліпотропних ферментів і лактази);

- значним обмеженням запасів всіх харчових речовин.

СТРОКИ та МЕТОДИ ГОДУВАННЯ

Час першого годування зв'язують зі ступенем зрілості дитини і її станом. Незалежно від обраного способу перше годування бажано почати протягом 2-3 г після народження дитини, але не пізніше ніж через 6-8 год. Різко обмежені запаси живильних речовин, особливо в глибоко недоношених дітей, не дозволяють дотримуватися тактики відстроченого вигодовування. При відсутності можливості проведення ентерального годування призначається парентеральне харчування (ПХ).

Діти з масою тіла більше 2000 г, що перебувають у відносно задовільному стані, можуть бути прикладені до грудей у перші хвилини після народження. Однак необхідно уважно стежити за появою ознак втоми у вигляді ціанозу носогубного трикутника, задишки та ін. При виникненні цих симптомів число годувань грудьми обмежується. Для незрілої дитини материнське молоко ще більш необхідно, ніж для доношених дітей. Тому зусилля лікаря тут повинні бути спрямовані на збереження грудного вигодовування. Однак варто дуже обережно ставитися до вільного режиму годування недоношеної дитини ("на вимогу"), що зараз рекомендується при вигодовуванні зрілих дітей. Ослаблені діти, а також немовлята з перинатальною патологією нервової системи в більшості випадків нездатні регулювати обсяг спожитого молока, у зв'язку із чим їм призначаються годування у фіксовані години.

Дітям з масою тіла 1500-2000 г при відсутності важкої патології (симптомів порушення мозкового кровообігу ІІ-ІІІ ступеня, синдрому дихальних розладів та ін.) проводять пробне годування з пляшечки. При важкому стані дитини годують через зонд або призначається ПХ (повне або часткове).

Глибоко недоношені діти з масою тіла 1000-1500 г звичайно вигодовуються через зонд. При поганій переносимості ентерального харчування додатково або в повному обсязі вводиться ПХ.

Особливу складність має вигодовування глибоко недоношених дітей, що народилися з дуже низькою масою тіла -менш 1000 г і гестаційним віком 25-28 тиж. Ці діти, як правило, мають потребу в сполученні ентерального і парентерального харчування. Причому частка кожного зі способів харчування в загальному обсязі повинна підбиратися строго індивідуально. Так, зокрема, у дітей із групи ризику по розвитку виразково-некротичного ентероколиіту перевагу варто віддавати ПХ.

Незалежно від гестаційного віку немовляти і його маси тіла повне ПХ призначається лише при дуже важкому стані дитини, а також при виразково-некротичному ентероколіті, деяких аномаліях розвитку шлунково-кишкового тракту в до- і післяопераційному періоді. З першою ж нагодою (стабілізація стану, тенденція до поліпшення) необхідно з великою обережністю вводити хоча б мінімальний обсяг ентерального харчування.

Багато хто з неонатологів вважають нефізиологічним повністю позбавляти ентерального харчування навіть дуже незрілої або вкрай важкої дитини. Існує поняття про "мінімальне ентеральне харчування" при проведенні повного ПХ. У результаті введення невеликих об’ємів молока (4-8 мл/кг на добу) стимулюється викид гормонів кишечнику, поліпшується його моторика, не страждає кишкова стінка, що сприяє нормальному розвитку й повноцінному функціонуванню шлунково-кишкового тракту надалі.

При необхідності (маса тіла менш 1500 г, виразність симптомів пригнічення центральної нервової системи) недоношені діти вигодовуються порціонно (7-10 разів у добу) через назогастральний зонд. У цих випадках використовують м'який, нетравматичний катетер, що вводять через ніс на довжину, рівну відстані від перенісся до мечоподібного відростка грудини.

Після введення зонда варто опустити його вільний кінець у воду, щоб переконатися в правильному положенні зонда (відсутності пухирців повітря). Далі зонд фіксується на щоці дитини за допомогою лейкопластиру. Через зонд уводиться невелика кількість води, оскільки аспірація глюкози приводить до таких же негативних наслідків, як і аспірація молока. Після введення води можна приступати до годування.

Кожні 2 доби проводять зміну зонда із введенням його в іншу половину носа. Витягати зонд треба через деякий час після годування й обов'язково перетисненим. При ентеральному зондовому харчуванні необхідно періодично контролювати пасаж молока, перевіряючи перед черговим годуванням залишки його в шлунку. Якщо залишкова кількість молока невелика (становить не більше 10 % від уведеного), обсяг годування не змінюють і після видалення аспірата вводять необхідну кількість молока. Якщо перед черговим годуванням в шлунку залишається більше 10 % уведеного молока, варто міняти схему годування, зменшуючи обсяг і збільшуючи кратність годування або переходячи на постійну зондову інфузію.

Постійне зондовое годування показане дітям з масою тіла менш 1300-1200 г, а також більшим немовлятам при різних порушеннях пасажу молока по шлунково-кишковому тракту. Здійснюється воно за допомогою шприцевих інфузійних насосів. У шприц набирається необхідна кількість молока (5 % розчину глюкози), за допомогою перехідника шприц з'єднується із зондом, що стоїть у дитини, після чого задається необхідна швидкість введення. Існує кілька режимів тривалої зондовой інфузії: молоко може вводитися цілодобово або надходити протягом певних інтервалів, за якими ідуть перерви. Найпоширенішим є введення молока протягом 3 год із перервою в 1 г і 5-годинним нічним інтервалом. Таким чином, за добу проводиться 5 інфузії. Первинна швидкість введення молока становить 1,5-3 мл/кг у годину. До 6-7-ї доби вона поступово збільшується до 7-9 мл/кг на годину.

Використання цього методу в глибоко недоношених дітей дозволяє забезпечити їх більшою кількістю харчових речовин і енергії, що зменшує катаболічну спрямованість обмінних процесів у перші дні життя дитини. Крім того, поліпшується функціональна активність шлунково-кишкового тракту, зменшуються застійні явища (знижуються інтенсивність і тривалість гіпербілірубінемії), а також скорочується частота зригувань і дихальних порушень, пов'язаних з годуванням.

Якщо ентеральне годування здійснити неможливо, з першої доби життя дитині призначають парентеральне харчування. При цьому внутрівенно вводять 10% розчин глюкози зі швидкістю 4-5 мг/кг на хвилину (6-8 г/кг/добу). Поступово концентрація розчинів глюкози може бути збільшена під контролем рівня глюкози крові. Максимальна доза глюкози становить 11 - 12 мг/кг/хвилину (16-18 г/кг/добу). З 2-х доби життя вводять розчини амінокислот у дозі 0,5-1,0 г/кг/добу з поступовим збільшенням до 3,0 г/кг/добу. Також з 2-3-ї доби життя починають введення жирових емульсій у дозі 0,5 г/кг/добу, поступово підвищуючи дозу до 2-2,5 г/кг/добу. Інфузія проводиться протягом 20-24 год при відсутності або після корекції грубих метаболічних порушень. У міру поліпшення стану дитини призначають мінімальне ентеральне введення молока методом постійної зондової інфузії. У табл. 4 представлена орієнтовна схема проведення повного ПХ у дітей з масою тіла менш 2500 г.

Табл. 4. Схема проведення парентерального харчування недоношених дітей (кількість розчинів, мл/кг/добу)

Розчини	Дні життя дитини
1-й	2-й	3-й	4-й
Інтраліпід 20% Вамін (вамінолакт) 6% Глюкоза 10%	2,5		20-30	10-20 30-35 90-110

 

 

У період проведення парентерального харчування необхідний щоденний контроль кислотно-основного стану крові, рівня основних електролітів, глюкози, сечовини, вимір діурезу. Тактика проведення ПХ визначається клінічним станом дитини, здатністю до втримання та засвоєння ентерального харчування, наявністю або відсутністю метаболічних порушень.

 

Потреба недоношених дітей в основних харчових речовинах та енергії.

Орієнтиром при призначенні годуванні є, крім стану дитини, його потреба в основних харчових речовинах і енергії. Недоношена дитина народжується з обмеженими запасами поживних речовин.

Необхідний постійний контроль за адекватністю вигодовування недоношеної дитини. З цією метою щодня виробляється розрахунок харчування "калорійним методом". Інші способи розрахунку можуть бути неточними, тому що носять лише приблизний характер.

Енергетичні потреби недоношених дітей становлять на 1-у добу життя - 25-30 ккал/кг, на 2-у добу - 40 ккал/кг, на 3-ю - 50 ккал/кг, на 4-у - 60 ккал/кг, на 5-у - 70 ккал/кг, на 6-у - 80 ккал/кг, на 10-у - 100 ккал/кг, до 12-ої доби ця потреба зростає до 110 ккал/кг, до 17-ої -до 130 ккал/кг, а до кінця 1-го місяця життя - до 135-140 ккал/кг.

При штучному вигодовуванні калорійність харчування недоношеної дитини не повинна перевищувати 130 ккал/кг.

При розрахунку добового обсягу молока масу тіла дитини множать на калорійність раціону й ділять на калорійність молока (700 ккал/л). Наприклад, дитина з масою тіла 2000 г на четверту добу життя повинна одержати:

У недоношених дітей з масою тіла при народженні більше 1500 г на 2-му місяці життя калорійність раціону знижується на 5 ккал/кг.

У глибоко недоношених дітей (маса тіла менш 1500 г) зниження калорійності здійснюють лише після тримісячного віку, поступово, за 2-3 міс, доводячи її до норм, прийнятих для доношених дітей (115 ккал/кг). При цьому враховується характер вагової кривої та загальний стан дитини.

Після розрахунку обсягу харчування калорійним методом необхідно визначити кількість білка, що одержить дитина з таким раціоном. Ця цифра не повинна перевищувати 4 г/кг/добу.

У середньому потреба недоношених дітей у білку становить 2,5-3,8 г/кг/добу. Ці величини визначені для природного вигодовування.

При штучному й змішаному вигодовуванні дітей сучасними адаптованими сумішами, призначеними для недоношених, потреба в білку залишається такою же, з огляду на високу біодоступність білка, що міститься в них.

Потреба в жирах у недоношених дітей становить близько 6,5 г/кг/добу у першому півріччі життя та 6 г/кг/добу у другому півріччі.

Потреба у вуглеводах протягом усього першого року життя - 12-14 г/кг/добу.

Потреба в рідині на першому тижні життя в дітей з масою тіла менш 1500 г становить 90-140 мл/кг/добу (з урахуванням рідини, що міститься в грудному молоці), у дітей з масою тіла більше 1500 м - 70-130 мл/кг/добу. Протягом першого місяця життя цей показник збільшується до 150-200 мл/кг/добу.