Понятие о травме. Травматическая болезнь

Травма (trauma - греч.) - нарушение анатомической целости различных тканей и органов тела в результате болезнетворного воздействия на организм факторов внешней среды, сопровождающееся извращением или выпадением отдельных функций и местной и общей реакцией организма.

Травма может быть вызвана физическими воздействиями (механическими, термическими, электрическими, световым и радиационным излучением, значительными изменениями давления воздушной среды, вибрацией и др.), химическими (кислотами, щелочами, боевыми отравляющими и другими химическими веществами), а также воздействиями на эмоционально-психическую сферу (психическая травма).

Термины «травма» и «повреждение» употребляются как синонимы: «повреждение» - преимущественно при определении локальных анатомических и функциональных воздействий травмирующих агентов (например, закрытое повреждение мягких тканей левого бедра, рана мягких тканей правого плеча, перелом костей левой голени, вывих правого локтевого сустава и т.п.); «травма» - чаще для определения совокупности местных проявлений (вида повреждения и местных реакций на него) и общей реакции организма на повреждение (травма черепа, травма грудной клетки и т.п.) или для характеристики условий, в которых она произошла (военная, производственная, бытовая, транспортная, спортивная травма).

Травматизмом называется общее количество травм, за тот или иной период времени. Травматизм характеризуется процентным отношением его ко всей заболеваемости населения или какой-либо его группы, распределением травм по характеру повреждений (ушибы, растяжения, раны, ссадины, переломы и т.д.), по их локализации (череп, грудная клетка, пояс верхних конечностей, нижняя конечность) и по другим признакам. Травматизм в нашей стране учитывается в целом по СССР и по отдельным республикам, областям, городам, промышленным и сельскохозяйственным районам, предприятиям и т.д., а также по различным признакам (промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, военный, спортивный, детский и т.п.). Учет травматизма и его последствий помогает решать такие задачи, как выявление его причин и внедрение наиболее действенных мер предупреждения и эффективных методов лечения травм. Учитывая, что в общей заболеваемости населения в СССР травматизм занимает свыше 10% и что травмы являются примерно в 6% случаев причинами смерти, актуальность этих задач несомненна.

В условиях войны, особенно при применении атомного и ракетно-ядерного оружия, химических и других средств массового поражения, резко увеличивается травматизм как среди личного состава воюющих армий, так и среди гражданского населения. Профилактика и лечение военных травм являются предметом изучения и практической деятельности военно-полевой хирургии.

Среди травм как в условиях войны, так и в мирное время преобладают различные повреждения наружных покровов (кожи и слизистых) и опорно-двигательного аппарата (мышц, фасций и сухожилий, суставно-связочного аппарата, костей). Значительно реже наблюдаются повреждения органов грудной клетки (сердца, легких, бронхов, пищевода), брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, печени, селезенки, кишечника), забрюшинного пространства и тазовой полости (почек, мочеточников, мочевого пузыря, матки и придатков), повреждения лица и челюстей, уха, горла, носа и глаз, повреждения нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

При нарушениях кожных покровов повреждения называются открытыми или проникающими. Если целость кожных покровов не нарушена, повреждения называются закрытыми.

Реакции организма на травму протекают применительно к общим закономерностям развития (патогенеза) болезней. Развивающаяся при механических, в том числе огнестрельных, повреждениях опорно-двигательного аппарата болезнь получила название травматической. Соответственно при ожогах болезнь 'именуется ожоговой, при действии лучистой энергии - лучевой, при резких изменениях барометрического давления - кессонной, горной или воздушной и т.д.

Травматическая болезнь проявляется непосредственно и в ближайшее время после полученного повреждения в нарушении целости различных тканей и функций отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т. п.) и в общих реакциях организма.

При тяжело протекающей травматической болезни наиболее опасным является травматический шок, когда под влиянием сопровождающих травму сильнейших болевых раздражений нарушаются основные процессы жизнедеятельности организма, регуляция и координация всех основных жизненных функций со стороны центральной нервной системы.

Вначале при травматическом шоке на короткий срок развиваются явления общего, в том числе двигательного, возбуждения («Эректильная» фаза шока). Они сменяются состоянием угнетения («торпидная» фаза шока), для которого характерны: бледность, слабый, нередко нитевидный, пульс, резкое падение артериального давления, поверхностное неровное дыхание, холодный пот, понижение сухожильных рефлексов и чувствительности, маскообразное лицо, безучастность к окружающему при сохранении сознания. Развитие шока, как правило, сопровождается также нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта (уменьшением секреции пищеварительных желез, резким ослаблением перистальтики кишечника, угнетением функции печени и пр.), органов выделения (уменьшением количества мочи, задержкой мочеиспускания), желез внутренней секреции (угнетением деятельности одних и чрезмерной активизацией функции других) и т.п. При углублении шока наступает истощение нервной системы. Оно может завершиться параличом жизненно важных центров головного и спинного мозга. При безуспешной борьбе с шоком наступает резкое ослабление сердечной деятельности, остановка дыхания и смерть.

Отягощающими шок являются кровопотери при кровотечениях, токсическое действие продуктов распада белков, поступающих в общий кровоток из размозженных тканей, увеличение или уменьшение выделения гормонов из желез внутренней секреции, значительное охлаждение организма и др.

Следует различать ранний, или первичный, шок, развивающийся непосредственно после травмы, и поздний, или вторичный, шок, возникающий через несколько часов после травмы под влиянием непроходящих (и нередко нарастающих) болевых ощущений, кровотечения и действия различных других факторов.

Проявления шока во многом зависят от обширности, характера повреждений и их локализации. Наиболее тяжело шок проявляется при травмах таза и нижних конечностей, особенно бедра. Это связано с раздражением и повреждением крупных нервных стволов, обширными размозжениями крупных мышц, значительными кровопотерями. При легких и средней тяжести повреждениях, а также при необширных повреждениях шок протекает с удлиненной первой фазой и мало выраженной второй фазой. При многих травмах; опорно-двигательного аппарата шок не развивается совсем и лиц проявляется в «стертых» формах.

Ранним проявлением травматической болезни может явиться острое малокровие (анемия), развивающееся при больших кровопотерях.

На течение травматической болезни существенное влияние оказывают характер и своевременность доврачебной и врачебной помощи. При быстрой остановке кровотечения, быстром наложении повязки, полноценной иммобилизации, рано начатых противошоковых мероприятиях (обезболивание, применение противошоковых жидкостей и др.), щадящей транспортировке можно предотвратить развитие или углубление шока. Последующая хирургическая помощь при повреждениях (обработка раны мягких тканей, вправление перелома или вывиха, перевязка или сшивание поврежденного крупного сосуда, наложение вытяжения и т.п. с применением наркоза или местного обезболивания) снижает опасность развития или углубления шока. Однако при тяжелых повреждениях не исключено влияние хирургического вмешательства как дополнительной травмы и отягощение проявлений шока. К числу лечебных мероприятий по борьбе с кровопотерями и проявлениями шока относится переливание крови, противошоковых и кровезаменяющих жидкостей.

Доврачебная и первая врачебная помощь имеет в виду также противодействие развитию инфекции и нагноения в ране при открытых повреждениях.

Острые проявления травматической болезни особенно характерны для военной травмы и повреждений, полученных в очагах массового поражения гражданского населения. Это обусловлено многими причинами: поздней доврачебной помощью из-за длительного розыска раненого на поле боя; опасностью, возникающей при подходе к пострадавшему в зоне артиллерийского или пулеметного обстрела; необходимостью применять неполноценную иммобилизацию и транспортировку (подтаскивание пострадавшего на плащ-палатке или волокуше); дополнительной травматизацией при выносе пострадавших из разрушенных зданий и др. Проявления травматической болезни усугубляются при сочетанных повреждениях (действие взрывной волны и ранение, лучевое поражение и ранение и т. п.), длительном пребывании на холодном воздухе, необходимости поэтапного оказания доврачебной и врачебной помощи со значительным перерывом во времени и т.д. Наиболее часто встречающимся отягощением травматической болезни являются различные заболевания внутренних органов (прежде всего пневмония).

При последующем лечении пострадавших, эвакуированных в специализированные лечебные учреждения загородной зоны и в другие стационары (в том числе в госпитали), существенное влияние на течение травматической болезни оказывают применяемые методы лечения.

Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей, вызванных повреждением. Одновременно, однако, в центральную нервную систему постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки или шины, длительно сохраняемым вынужденным положением, изменениями условий теплорегуляции (массивные теплопотери при просыхании гипсовой повязки) и т.д. Возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизованной конечности и повышенная раздражительность. Ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания и ухудшается перистальтика кишечника. При вытяжении, особенно со значительной тягой, в нервные центры поступают раздражения от подвергающихся растягиванию мышц, сосудов и нервов, от костей и тканей, поврежденных при введении металлических спиц, от кожи с закрепленным на ней липким пластырем. Вытяжение с применением значительных грузов (до 16-18 кг при переломах бедра) усугубляет общие проявления травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов поврежденных сегментов, резко ограничивает движения в суставах, подвергающихся растягиванию, замедляет процесс формирования костной мозоли. По мере привыкания к иммобилизации выраженность ее неблагоприятных воздействий уменьшается.

Длительная неподвижность поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата вызывает ряд специфических местных изменений. Развиваются мышечные атрофии и ограничения подвижности в фиксированных суставах. Уменьшается количество, кальция в костях в синовиальной жидкости в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей. Понижается их эластичность. В участках, где суставные поверхности не соприкасаются друг с другом, образуется ступенчатость хрящей, в местах же постоянного их взаимного давления появляются пролежни, разрастающиеся ворсинки синовиальной оболочки заполняют, суставную полость. С краев хряща на него «наплывает» синовиальная оболочка. Там, где имеются складки синовиальной оболочки, происходит их склеивание (рис. 31). Возможно образование соединительнотканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. В сумке сустава и в окружающих его тканях происходят значительные нарушения питания, развиваются рубцовые изменения. Покрывающая сустав кожа теряет свою эластичность и спаивается с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. Иммобилизованные мышцы подвергаются атрофическо-дегенеративным изменениям. Все эти вторичные изменения в тканях и нарушения функции могут развиться и в неиммобилизованных сегментах - в кисти и пальцах, в локтевом, плечевом, коленном и других суставах - если они будут выключены из движений на значительный срок.

Подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается ограничением подвижности в суставах (контрактурами). Могут иметь место: 1) первичные травматические контрактуры, обусловленные рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей; 2) болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте в покое и во время движений; 3) мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям; 4) рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования массивных рубцов с вовлечением в них кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий; 5) артрогенные контрактуры, наблюдаемые при атрофическо-дегенеративных изменениях в тканях суставов при длительной иммобилизации или_: ограниченной функции; 6) остеогенные контрактуры, обусловленные деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

При повреждениях с большими раневыми поверхностями, не заживающими несмотря на разнообразные лечебные мероприятия (пластическое закрытие или уменьшение размеров раны, физиотерапевтические методы лечения, наложение глухих гипсовых повязок и т.п.), травматическая болезнь может осложниться раневым истощением. Оно проявляется в развитии общей дистрофии (резкое исхудание, резкое понижение общего тонуса) на фоне ареактивности и резко сниженной способности тканей к регенерации. Это очень грозное осложнение может явиться причиной гибели пострадавшего.

Лечебное применение физических упражнений при повреждениях органов движения и опоры обеспечивает воздействие на все местные и общие проявления травматической болезни.

Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостазис, активизирует защитные реакции организма.

Из воздействий на трофическую функцию наиболее существенно стимулирующее воздействие на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной тканей, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и т.п.). Основным действующим фактором является улучшение кровоснабжения в зоне патологически измененных тканей.

Систематические движения, даже если они выполняются с малой амплитудой под гипсовой повязкой или при вытяжении, замедляют развитие атрофии тканей и контрактур суставов. В последующем они способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия повязки или вытяжения могут появиться надрывы тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, в сумке, в периартикулярных тканях, в мышцах и небольшое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если мобилизация носит грубый характер, особенно если она проводится в виде пассивных движений, могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, в сумку и в полость сустава. Следствием обычно является травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовииты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. Растягивать ткани поэтому следует вначале только за счет активных движений. Пассивные движения, если их все же необходимо применять, должны обеспечивать восстановление лишь минимума подвижности. Для дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используются активные движения.

Формирование временных компенсаций в ходе занятий лечебной физической культурой касается прежде всего необычных двигательных актов, таких, например, как приподнимание таза в положении лежа на спине, повороты в кровати и вставание при наличии гипсовой повязки, ходьба с помощью костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и т.д. Структура компенсаторного движения, например ходьбы с помощью костылей, должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным двигательным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе).

Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем и к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующихся афферентных импульсов из зоны повреждения.

Непосредственно после исключения иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливается нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), а также сила, скорость, выносливость, соразмерность мышечных усилий и эластичность мышц.

Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков.

Крайне существенна нормализация вегетативных функций! Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др., функции которых извращаются при повреждениях органов движения и опоры под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов.

Вначале следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход из положения лежа в положение сидя, на вставание, на снятие вытяжения и гипсовой повязки. В последующем в ходе занятий физическими упражнениями должны нормализоваться вегетативные компоненты и других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивно-прикладным нагрузкам.