Лечебная физическая культура после операций на органах брюшной полости

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке показаны при язвенной болезни и опухолях этих органов. Производится в большинстве случаев частичная (реже тотальная) резекция желудка. У больных язвой желудка или двенадцатиперстной кишки иногда производится пересечение блуждающих нервов (ваготомия) с пластикой привратника. При прободении язвы нередко ограничиваются ушиванием отверстия на месте перфорации (рис. 98). Большинство операций плановые. Экстренные вмешательства необходимы при перфорации язвы и профузных (смертельно опасных) кровотечениях. Разрез начинается под мечевидным отростком и продолжается до пупка или даже ниже его.

Операции на желчном пузыре и общем желчном протоке показаны при остром и хроническом холецистите, камнях в желчных протоках и пузыре и некоторых других заболеваниях. В большинстве случаев производится удаление желчного пузыря - холецистэктомия, реже - вшивание пузыря в рану - холецистостомия (свищ желчного пузыря). Разрез при операциях на печени, желчном пузыре и общем желчном протоке делается в правой эпигастральной области по реберному краю с пересечением прямой и косых мышц живота.

Операции на поджелудочной железе показаны при ее абсцессах, флегмонах, опухолях и разрывах. Они выполняются через разрез по средней линии живота. Ввиду глубокого расположения железы обнажение ее требует рассечения желудочно-ободочной связки и заднего листка брюшины, покрывающей железу.

Операции на селезенке осуществляются при разрывах ее и патологическом увеличении органа - спленомегалии. В большинстве случаев производится удаление селезенки (спленэктомия).

Все операции на органах, расположенных в верхней половине брюшной полости, сопряжены с манипуляциями вблизи диафрагмы и с разнообразными воздействиями (подтягивание, смещение, сдавление) на желудок, толстую и тонкую кишки.

У большинства больных в предоперационном периоде наблюдаются различные диспептические явления: изжоги, рвоты, вздутия, запоры и др. Отмечается значительное снижение глубины дыхания и преобладание грудного компонента в его механизме. Нередко такие больные худеют, у них снижается сила мышц и жизненная емкость легких, появляется раздражительность, нарушается сон.

В предоперационном периоде лечебная физическая культура должна обеспечивать прежде всего общетонизирующее действие. Перед операциями на печени и желчном пузыре наклоны и повороты туловища, подтягивание ног к животу, упражнения, вызывающие ритмичное сокращение и расслабление мышц брюшного пресса, способствуют активизации желчеотделения. Оптимальным для оттока желчи является исходное положение лежа на левом боку. Оно обеспечивает перемещение желчи к шейке пузыря и желчному протоку. В исходном положении лежа на правом боку увеличивается подвижность правого купола диафрагмы. Для активизации желчеотделения целесообразно использовать дыхание диафрагмального типа в исходном положении лежа на правом боку. Выполнение физических упражнений может также стимулировать как секреторную, так и моторную функции желудка и кишечника.

В предоперационном периоде больных необходимо обучать замедленному углубленному дифференцированному (грудному, диафрагмальному и смешанному) дыханию, сочетанию дыхания с упражнениями, которые будут применяться в ранней фазе послеоперационного периода. Во время занятий следует чередовать специальные упражнения с общеукрепляющими. Целесообразно систематически проводить утреннюю гигиеническую гимнастику.

В раннем послеоперационном периоде при определении методики лечебной физической культуры необходимо учитывать особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, общее состояние и возраст больного. Выполняемые простейшие упражнения нередко приобретают значение реанимационных мероприятий. Лечебная физическая культура особенно показана тяжелым, пожилым, тучным больным.

Основное внимание следует уделять профилактике послеоперационных легочных осложнений: включать упражнения в безболезненном откашливании (больной делает вдох средней глубины через нос и, придерживая руками область послеоперационного шва, выдох в виде нескольких легких кашлевых толчков; в момент кашлевого толчка инструктор слегка сжимает грудную клетку больного в области нижних ребер), дыхательные упражнения в сочетании с движениями в дистальных отделах верхних и нижних конечностей (ритмичные движения в голеностопных, локтевых, лучезапястных, мелких суставах кистей и стоп).

В первый же день занятий следует научить больного поворачиваться на бок. Для этого из исходного положения лежа на спине с согнутыми ногами (стопы стоят на постели) при повороте на правый (левый) бок больной, опираясь на руки и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем и стопы (поочередно) к левому (правому) краю кровати. После этого он мягко опускает колени вправо (влево) и одновременно, отрывая левое (правое) плечо от постели, поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении больной выполняет два-три дыхательных упражнения. Целесообразно сделать ему легкий массаж мышц спины.

При гладком течении послеоперационного периода в последующие дни постепенно расширяется двигательная активность больного. После резекции желудка обычно сидеть со спущенными ногами разрешается на 4-5-й день, а после удаления желчного пузыря - на 5-6-й. Переход в положение сидя и стоя осуществляется из положения лежа на боку с согнутыми ногами в начале с помощью методиста. Для этого надо подвинуться к краю кровати так, чтобы колени оказались за ее пределами; затем, опираясь обеими руками о кровать, опустить одновременно обе голени вниз и сесть. После того как больной адаптируется к положению сидя и перестает испытывать неприятные ощущения (головокружение, тошнота и др.), в занятия включают упражнения, выполняемые в исходном положении сидя. Вставать надо опираясь руками о спинку кровати или стула. После резекции желудка вставать разрешается на 6-8-й день, после операции на желчном пузыре - на 8-10-й (сроки определяются индивидуально). По мере адаптации больного к положению стоя в занятия включают упражнения, выполняемые в этом исходном положении, и ходьбу.

 

Примерное занятие лечебной физической культурой на следующий день после резекции желудка

Упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине (больной прикрыт легким одеялом, стопы открыты, руки вдоль туловища поверх одеяла)

Описание упражнения	Дозировка	Организационно-методические указания
Вводная часть
1. Спокойный вдох, несколько удлиненный выдох	5-6 раз	После каждого выдоха пауза 2-3 сек.
2. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах	6-8 раз	В медленном или среднем темпе
3. Сжимание в кулак и разжимание пальцев рук	8-10 раз	При разжимании пальцев расслабить мышцы рук
Основная часть
4. Вдох средней глубины через нос, выдох легкими кашлевыми толчками	4-6 раз	Больной придавливает кистями рук область послеоперационного шва и нижний отдел грудной клетки. Инструктор сжимает грудную клетку больного в области нижних ребер
5. Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах	По 6-8 раз	Дыхание произвольное
6. Поочередное сгибание и разгибание ног, скользя ступней по постели	По 6-8 раз	Ослабленные больные выполняют упражнение с помощью методиста
7. Кисть левой руки на животе, правой - на груди: углубленное дыхание грудного типа	6-7 раз	Дыхание не форсировать
8. Ноги согнуты (соединены), стопы стоят на постели: небольшое покачивание коленей вправо и влево.	По 6-7 раз	Дыхание произвольное
9. Прогнуться в грудной клетке, стремясь соединить лопатки - вдох, расслабить мышцы - выдох	5-6 раз	Дыхание не форсировать
Заключительная часть
10. Круговые движения в голеностопных суставах поочередно правой и левой ногой	По 8-10 раз	Темп средний
11. Супинация рук, слегка раз водя при этом плечи - вдох, расслабить мышцы - выдох	5-6 раз	Темп медленный

 

В отдаленной фазе послеоперационного периода в поликлинических и санаторных условиях используются упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние (упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и формирования крепкого и подвижного послеоперационного рубца, гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба и прогулки), а также упражнения, компенсирующие и нормализующие нарушенные функции организма. Спортивные упражнения (ходьбу на лыжах, плавание, катание на коньках) можно включать в занятия не ранее чем через 6-12 месяцев в лечебно-оздоровительных целях и только для тех больных, которые владели техникой их выполнения до операции.

Аппендэктомия - наиболее частая из операций на кишечнике. Она производится по поводу воспаления аппендикса (отростка слепой кишки) - аппендицита. Различают острый и хронический аппендицит. При остром аппендиците может развиться смертельно опасный гнойный перитонит (рис. 99). Больные острым аппендицитом подлежат срочной операции. При хроническом аппендиците операцию производят в плановом порядке. В преобладающем большинстве случаев делается косой разрез в правой подвздошной области. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции, косые мышцы живота расслаиваются (рукояткой скальпеля).

Первое занятие лечебной физической культурой проводится через 3-4 часа после операции для предупреждения осложнений со стороны органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта. В последующие дни обеспечивается также стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства, нормализация функции мышц брюшного пресса, восстановление нарушенного гомеостазиса. Занятие строится по методике, применяемой после резекции желудка (см. стр. 393). Несколько увеличивается нагрузка, в целях профилактики послеоперационных дефектов осанки включаются упражнения для умеренного растягивания брюшной стенки в области наложенных швов.

Больным, перенесшим аппендэктомию, разрешают вставать обычно на 2-3-й день. При гнойной и гангренозной формах острого аппендицита вопрос об этих сроках решается индивидуально.

Больных, которым разрешено ходить, объединяют для занятий в группы по 4-5 человек с учетом их возраста, физической подготовленности и клинических данных. Занятия следует продолжать и после снятия швов, до выписки из стационара. В этот период с помощью физических упражнений обеспечивается формирование эластичного подвижного послеоперационного рубца, восстановление силы мышц брюшного пресса, экскурсии грудной клетки и жизненной емкости легких, адаптации больного к бытовым физическим нагрузкам, подготовка к предстоящей трудовой деятельности.

Через 1,5-2 месяца после аппендэктомии разрешается постепенно возобновлять занятия спортом (при гладко прошедшем послеоперационном периоде).

Операции на тонкой и толстой кишках производятся по различным показаниям. Одна из наиболее частых причин оперативного вмешательства - механическая непроходимость кишок (рис.100). Она может быть вызвана сужением или закупоркой просвета кишок, опухолью, заворотами, перегибами, перетяжками, спайками и т.п. Оперативное вмешательство на кишечнике показано также при ущемленных грыжах и опухолях кишечника. Операции производятся в большинстве случаев через разрез по средней линии живота, реже - через косо-поперечный боковой разрез.

После большинства операций на кишечнике очень важно использовать стимулирующее влияние физических упражнений на его моторную функцию. Это воздействие должно быть щадящим и систематически повторяемым (многократное выполнение упражнений в течение дня по заданию). С целью профилактики осложнений со стороны легких целесообразно выполнять дыхательные упражнения без активного участия брюшной стенки и диафрагмы в акте дыхания. Занятия лечебной физической культурой в ранней фазе послеоперационного периода проводятся по методике, применяемой после грыжесечения, а в поздней и отдаленной фазах - по методике, применяемой после резекции желудка.

При выпадениях прямой кишки в период подготовки к операции и после нее занятия проводятся по методике, применяемой при оперативных вмешательствах на тазовом дне.