Лечебная физическая культура при повреждениях пояса верхних конечностей и верхних конечностей и после оперативных вмешательств на них

С помощью верхних конечностей и пояса верхних конечностей человек выполняет бытовые, производственные и спортивные движения. При закрепленном (напряжением мышц) поясе верхних конечностей осуществляются движения свободными верхними конечностями. При опоре руками о неподвижный предмет и в положении виса могут производиться перемещения туловища по отношению к верхним конечностям. Строение и функция кисти и пальцев обеспечивают тонкие, сложнокоординированные и точные движения ими.

Нарушение движений происходит при травмах и оперативных вмешательствах на любой из тканей конечности: коже, мышцах, сухожилиях, фасциях, костях. Особенности нарушения определяются характером и локализацией повреждения.

Повреждения пояса верхних конечностей и плечевого сустава требуют раннего лечебного применения физических упражнений.

Переломы ключицы нередко сопровождаются значительным смещением отломков. Применяется репозиция или остеосинтез отломков с последующей иммобилизацией гипсом, специальными шинами или «кольцами». Повязки и шины оставляют в большинстве случаев плечевой сустав свободным. Руку на стороне перелома укладывают на косынку в положении согнутого под острым углом предплечья (при этом уменьшается опасность смещения отломком под влиянием тяжести свисающей руки). Иммобилизация в зависимости от клинических данных продолжается 2-4 недели.

С первых дней (первый период) можно выполнять, не снимая косынки, разнообразные движения кистью и пальцами, пронацию и супинацию, сгибание и разгибание предплечья, умеренное отведение в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы или лежа на спине. Эти движения выполняются на фоне упражнений на расслабление, дыхательных и общеоздоровительных упражнений. К концу первой недели косынку на время занятий снимают и упражнения выполняют с поддержкой здоровой рукой согнутой в локте, руки на стороне перелома; затем включают движения в плечевом суставе, выполняемые в положении «кисть к плечу» и, наконец, в положении «рука вниз».

После исключения иммобилизации (второй и третий периоды) при удовлетворительной консолидации постепенно включают движения, в которых участвуют мышцы, расположенные выше уровня плеча. Вначале их выполняют с помощью здоровой руки из различных исходных положений.

Переломы лопатки могут локализоваться в области ее тела, шейки и суставной поверхности. Репозиция и остеосинтез применяются по показаниям. Иммобилизация нередко ограничивается косынкой для устранения действия тяжести руки. Методика лечебной физической культуры аналогична применяемой при переломах ключицы. Добавляются осторожные симметричные статические напряжения мышц лопаток, сведение лопаток, поднимание и сведение надплечий.

Вывихи и разрывы связок ключично-акромиального или грудино-ключичного сочленений требуют сшивания с последующей фиксацией (рис. 65). После операции чаще всего применяется отводящая гипсовая повязка. Упражнения для кисти, пальцев, локтевого и плечевого суставов проводятся в том же объеме и в той же последовательности, что и при переломах ключицы или лопатки. Во втором и третьем периодах используются упражнения, требующие активных движений (с постепенно возрастающей амплитудой) в плечевом суставе.

Методика лечебной физической культуры при повреждениях мягких тканей в области пояса верхних конечностей зависит от локализации и характера повреждения (ушиб, повреждения мышц и др.) и от вида лечения. Вначале применяются те же упражнения, что и при переломах ключицы и лопатки. Движения в плечевом суставе выше горизонтального уровня используются, если они не вызывают болевых ощущений. В дальнейшем включаются сочетанные движения во всех суставах верхней конечности. Широко применяются метания и игры с мячом.

Переломы костей плечевого сустава могут локализоваться в области анатомической и хирургической шеек плеча (они могут быть вколоченными и сколоченными, аддукционными и абдукционными), головки плеча, суставной поверхности лопатки, большого бугра (отрывные).

В зависимости от стояния отломков и других клинических данных производится одномоментная репозиция или оперативное вправление отломков с фиксацией (швами, металлическим стержнем и др.). В отдельных случаях резецируется головка плеча. Последующая иммобилизация осуществляется с помощью гипсовой повязки, фиксирующей плечо в положении отведения под углом 90°, специальной шины, гипсовой лонгеты и др. Вколоченные переломы хирургической шейки плеча (рис. 66) и отрывы большого бугра чаще всего лечат наложением гипсовой лонгеты на 5-7 дней и последующей фиксацией поврежденной руки косынкой (по Гориневской-Древинг). При, абдукционных переломах (рис. 67) в подмышечную впадину вводят бобовидную подкладку (рис. 68), а при аддукционных (рис. 69) - клиновидную подушку или шину (рис. 70). Предплечье, согнутое под острым углом, должно лежать на косынке (по Гориневской-Древинг) (рис. 71). Такое положение способствует репозиции отломков за счет постоянного вытяжения, создаваемого естественной тяжестью руки.

Лечебная физическая культура при переломах, не фиксированных гипсовой повязкой, назначается на 2-3-й день (первый период). Основные задачи ее - сохранение подвижности в плечевом суставе, содействие репозиции и улучшение регенеративных процессов. Специальные упражнения необходимо выполнять при максимальном расслаблении мышц в поврежденной области. Вначале это пассивные движения в плечевом суставе при наклонах туловища вперед или в сторону больной руки (не снимая косынки). К концу недели включаются упражнения, выполняемые без косынки.

 

Примерные упражнения первого периода

1. И.п. - стоя, наклон вперед или в сторону повреждения, рука опущена (мышцы расслаблены). Покачивание прямой руки вперед и назад. Сгибание и разгибание пальцев. Движения в лучезапястном суставе.

2. И.п. - стоя. Сгибание и разгибание в локтевом суставе с помощью здоровой руки.

3. И.п. - стоя, наклон в сторону перелома, рука опущена. Слегка напрягая дельтовидную мышцу, маятникообразные движения в сторону (отведение), вперед и назад (сгибание и разгибание), небольшие круги прямой рукой.

Каждое движение выполняется 5-6 раз. После занятий вновь накладывается косынка.

 

Через 12-15 дней (второй период) включаются упражнения, способствующие подниманию руки до горизонтального положения.

До конца месяца руку следует попеременно держать то на косынке, то свободно опущенной вниз.

 

Примерные упражнения второго периода

1. И.п. - наклон вперед, руки опущены. Качательные движения прямыми руками вперед и назад, вправо, влево, кругообразные движения с постепенно возрастающей амплитудой.

2. И.п. - небольшой наклон в сторону больной руки. Руку за спину, сгибая ее в локтевом суставе.

3. И.п. - то же. Ротационные движения в плечевом суставе.

.4. И.п. - основная стойка. Медленное сгибание в локтевых суставах, скользя ладонями сначала по бедрам, затем по туловищу.

5. И.п. - руки к плечам. Отведение и приведение плеча.

6. И.п. - руки перед грудью. Отведение рук назад.

Упражнения, требующие активного напряжения мышц, повторяют по 5-6 раз, качательные и маховые движения - по 16-24 раза.

 

На5-8-й неделе (третий период), когда больной может удерживать руку, согнутую в локтевом суставе на уровне плеча, в занятия включают упражнения для восстановления движений в плечевом суставе в полном объеме.

В этом периоде используются упражнения, восстанавливающие силу мышц, окружающих плечевой сустав (особенно дельтовидной мышцы); упражнения с предметами (гимнастическими палками, и др.), упражнения у гимнастической стенки. Следует одновременно выполнять упражнения в расслаблении мышц больной руки, включая их между упражнениями с активным напряжением мышц.

 

Примерные упражнения, выполняемые в положении стоя

1. И.п. - наклон вперед, руки вниз, пальцы в замок. Качательные движения руками вперед с короткой задержкой их над головой; после нескольких- движений положить руки на голову, потом выпрямить туловище (держа руки на голове).

2. И.п. - руки на голове, пальцы в замок. Сведение и разведение локтей.

3. И.п. - предплечье больной руки на рейке гимнастической стенки на уровне плеча, кисть сжата в кулак. Опускание и поднимание предплечья ниже и выше опоры (ротация плеча).

4. И.п. - хват руками за рейку гимнастической стенки несколько выше уровня плеч. Приподнимаясь на носки, слегка подтянуться на руках.

5. И.п. - стоя лицом к гимнастической стенке, хват прямыми руками за рейку на уровне груди. Отходя на полшага назад, передать на руки часть тяжести тела (упор стоя).

6. И.п. - в руках палка: а) хват обеими руками за середину палки - поднимание рук вперед и вверх; б) хват за концы - поочередное поднимание и опускание концов палки.

7. И.п. - в больной руке булава; большие махи и большие круги булавой.

8. И.п. - в руках палка, хват за концы. Поднять палку над головой, опустить на спину, поднять: над головой, опустить в и.п. Движения выполнять правой и левой рукой поочередно.

Каждое упражнение повторяется до 10-12 раз (после 3-4 движений дается отдых).

 

В двигательный режим больных начиная со второго периода постепенно включаются различные движения по самообслуживанию, выполняемые больной рукой: одевание, умывание, прием пищи и др.

При лечении повреждений в области плечевого сустава с использованием гипсовых повязок через 1-2 дня после наложения повязки назначаются движения в свободных от иммобилизации суставах (пальцы должны активно сгибаться и разгибаться), сокращение мышц под повязкой, идеомоторные движения в локтевом и плечевом суставах. После снятия повязки (второй период) включаются упражнения с целью восстановления объема движений в плечевом суставе, силы мышц, координации и свободных полноценных движений во всех суставах поврежденной руки. В третьем периоде применяются различные гимнастические, прикладные упражнения и элементы спортивных упражнений.

После резекции головки плечевой кости рука находится в отводящей гипсовой повязке. В первом периоде используется методика лечебной гимнастики, применяемая при повреждениях пояса верхних конечностей в период иммобилизации. Особое внимание уделяется упражнениям в статическом напряжении под повязкой дельтовидной, большой грудной мышц и мышц лопатки.

После снятия гипсовой повязки и перевода конечности на треугольную подушку (второй и третий периоды) движения в разгрузке с помощью здоровой руки проводятся в той же последовательности, что и при переломах шейки плеча. Наиболее легко осваиваются маховые движения. Поднимание руки даже до горизонтального уровня представляет значительную трудность из-за недостаточной опоры в суставную поверхность лопатки вследствие укорочения плечевой кости и сближения мест прикрепления мышц плечевого сустава. Активные движения выше горизонтального уровня удается восстановить в редких случаях. Поэтому необходимо формировать возможно больше компенсаторных движений.

Если при резекции головки плечевой кости в целях получения анкилоза сустава накладывают отводящую гипсовую повязку с корсетом, то после того, как ее снимут, больного обучают движениям, выполняемым рукой вместе с лопаткой и ключицей за счет прикрепляющихся к ним мышц.

При вывихах плечевого сустава упражнения назначаются с первых же дней после вправления. При наличии гипсовой лонгеты, повязки или шины (первый период) производятся движения в неиммобилизованных суставах (лучезапястном, кисти и пальцев) и статические напряжения мышц плеча и надплечья под повязкой. После снятия повязки (второй период) не следует форсировать восстановление движений в плечевом суставе во избежание его разболтанности и последующего формирования привычного вывиха. На протяжении третьего периода ведущее значение приобретает восстановление силы и тонуса мышц, укрепляющих сустав (дельтовидной, большой и малой грудной, широкой мышцы спины, двуглавой и трехглавой мышц плеча), а также мышц лопатки.

При лечении переломов диафиза плечевой кости методом репозиции или остеосинтеза и иммобилизации отводящей гипсовой повязкой движения пальцами, напряжения мышц под повязкой, идеомоторные и общеукрепляющие упражнения можно выполнять с 3-4-го дня после наложения повязки (первый период). После освобождения лучезапястного и локтевого суставов (удаление тыльной части повязки в области предплечья) включаются: супинация и пронация предплечья, приподнимание предплечья с опорой на пальцы, сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставах (второй период). После снятия повязки (третий период) следует применять разнообразные упражнения, способствующие восстановлению функции верхней конечности (подвижности в суставах, силы мышц, скорости и координации движений).

При всех повреждениях надплечья, плечевого сустава и плеча легко формируются приводящие контрактуры в плечевом суставе. Ликвидация их сопряжена с большими трудностями. В первом или втором периоде (по клиническим показаниям) для предупреждения контрактур следует рано использовать упражнения, выполняемые в исходном положении лежа на спине. При этом подвижность лопатки несколько уменьшается за счет частичной фиксации ее весом туловища. В конце второго и в третьем периодах рекомендуется в этом же исходном положении усиливать растягивающее действие упражнений за счет захватов кистью поврежденной руки спинки кровати или рейки гимнастической стенки. При выполнении упражнений в исходном положении сидя и стоя следует в пределах возможного фиксировать лопатку на стороне повреждения (с помощью инструктора, здоровой рукой, широким бандажем из эластичной ткани).

Приводящая контрактура в плечевом суставе может быть частично уменьшена за счет растягивания формирующих ее тканей в движениях с участием лопатки (например, при выполнении приседания у гимнастической стенки с захватом рейки на уровне лица или простых висов).

В тех случаях, когда не удается значительно уменьшить или ликвидировать контрактуру, следует во втором и третьем периодах формировать компенсации за счет движений с участием лопатки.

К повреждениям локтевого сустава относятся переломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головчатого возвышения, блока - рис. 72) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости), а также вывихи. При вывихах имеют место разрывы связочного аппарата и сумки сустава (рис. 73).Все повреждения сопровождаются нарушением функции сустава. После вывихов наблюдаются стойкие контрактуры. Больше всего нарушают функцию сустава сочетанные переломы-вывихи. При лечении их производится бескровное или оперативное вправление вывиха, а в показанных случаях - остеосинтез с иммобилизацией. Через 1-2 дня после наложения гипсовой повязки (реже шины) назначается лечебная физическая культура. Применяются движения во всех не-иммобилизованных суставах поврежденной руки, сокращения мышц под повязкой, идеомоторные и общеукрепляющие упражнения (первый период). При смене повязки на лонгету (второй период) последняя на период занятий снимается. В первые дни упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой ванне, выполняя сгибание и разгибание пальцев, движения в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе с амплитудой, не вызывающей болезненных ощущений. При движениях кисти, пальцев и ротации предплечья локтевой сустав должен оставаться согнутым под тем же углом, что и в повязке. После ванны повторяются те же движения (с поддержкой больной руки в области нижней трети предплечья и средней трети плеча). Движения в локтевом суставе можно также выполнять положив предплечье на стол с гладкой поверхностью (для облегчения скольжения предплечья). Целесообразно использовать роликовую платформу для предплечья. Упражнения в активном расслаблении мышц плеча и предплечья следует выполнять в медленном темпе с минимальным напряжением мышц. Каждое упражнение обычно повторяют 6-8 раз. После занятий вновь надевают лонгету.

При надмыщелковых, межмыщелковых переломах и переломах отдельных мыщелков плеча в процессе упражнений акцентируетсясгибание или разгибание в локтевом суставе соответственно экстензионному или флексионному смещению.

При переломах внутреннего мыщелка плеча сжимание пальцев в кулак в первом периоде следует выполнять очень осторожно, поскольку происходящее при этом сокращение сгибателей кисти и пальцев может повести к смещению отломков. При переломах наружного мыщелка по той же причине вначале не следует выполнять движений, требующих напряжения разгибателей кисти.

При лечении переломов локтевого отростка (как консервативном, так и оперативном) глухая гипсовая повязка заменяется съемной на 7-21-йдень. Основным движением в локтевом суставе (снимая лонгету на время занятий) является осторожное разгибание. Должное внимание следует уделять систематическому укреплению трехглавой мышцы плеча (выполняя упражнения очень осторожно).

При переломах локтевого сустава, сочетающихся с вывихом головки лучевой кости, занятия лечебной физической культурой в первые 2-3 недели после вправления проводятся не снимая повязки. По истечении 3-4 недель иммобилизация исключается. В период иммобилизации и после нее необходимо выполнять бытовые движения больной рукой. Не следует рано включать упражнения со значительными силовыми напряжениями и большой амплитудой. По мере восстановления движений в суставе в занятия включаются броски и ловля мячей различной величины, упражнения с булавами, гимнастическими палками, гантелями, эспандерами, а в последующем - упражнения у гимнастической стенки и др.

Раздробленные открытые переломы костей локтевого сустава, осложненные инфекцией (что характерно для огнестрельных повреждений), требуют длительной иммобилизации его. Лечебную физическую культуру назначают при установившейся нормальной температуре. Умеренное гнойное отделяемое не является противопоказанием к проведению занятий. Основные задачи при наличии гипсовой повязки - сохранение подвижности в неповрежденных суставах исодействие образованию анкилоза в локтевом суставе. После иммобилизации формируются навыки пользования рукой при анкилозированном суставе.

При открытых и закрытых повреждениях мягких тканей в области локтевого сустава раннее применение физических упражнений имеет большое значение для предупреждения рубцово-артрогенных контрактур, развивающихся как в локтевом, так и в плечевом суставе. Занятия проводятся по методике, используемой при переломах локтевого сустава. Сроки начала занятий и особенности подбора упражнений определяются клиническими данными.

Переломы диафизов костей предплечья, дистальных концов предплечья (лучевой кости в типичном месте, шиловидного отростка локтевой кости), а также переломы и вывихи костей запястья лечат методом репозиции или остеосинтеза с последующим наложением гипсовой повязки от середины плеча до основания пальцев. Рука в повязке должна лежать на косынке.

Необходимо с первых же дней многократно в течениедня выполнять активные движения в суставах пальцев с возможно большей амплитудой, движения в плечевом суставе, напряжение мышц под гипсовой повязкой. При длительной иммобилизации следует акцентировать внимание на активных упражнениях для пальцев, поскольку эти упражнения имеют решающее значение для сохранения функции кисти. Специальные упражнения следует выполнять на фоне разнообразных общеоздоровительных упражнений. В период иммобилизации необходимо как можно больше использовать больную руку в самообслуживании.

После замены глухой повязки лонгетой последнюю на время выполнения специальных упражнений следует снимать.

 

Примерные упражнения

И.п. - сидя, предплечье лежит на столе. Разведение и сведение пальцев, поднимание кисти, супинация и пронация предплечья и др. (упражнения выполняются не отрывая руки от стола).

И.п. - сидя за столом, руки поставлены на локти, предплечья вертикально вверх. Сгибание и разгибание пальцев с возможно большей амплитудой; отведение большого пальца и приведение его к основанию 5-го пальца; противопоставление пальцев; сгибание пальцев в межфаланговых суставах; сгибание и разгибание в лучезапястном суставе; пронация и супинация предплечья; отведение и приведение кисти; кругообразные движения в лучезапястном суставе. В начале занятий необходимо придерживать поврежденную руку здоровой рукой за предплечье.

И.п. - сидя, предплечье лежит на столе ладонью вниз. Поочередное поднимание пальцев; имитация ударов пальцами по клавишам; поднимание предплечья (ладонь лежит на столе).

 

Специальные упражнения следует чередовать с общеукрепляющими и с упражнениями в расслаблении мышц больной конечности. Количество повторений каждого специального упражнения – 10-30 раз.

Травмы кисти и пальцев, особенно в условиях военного времени, значительно нарушают их функцию. Лечебную физическую культуру при этих травмах необходимо назначать возможно раньше с целью улучшения процессов регенерации, предупреждения или уменьшения выраженности контрактур, восстановления мышечной силы и тонкой координации всех движений, включая хватательные. Очень важно в период иммобилизации сохранить движения во всех неповрежденных суставах.

При переломах пальцев в период иммобилизации здоровые пальцы остаются свободными. С первых же дней (первый период) следует выполнять сгибание и разгибание в суставах неповрежденных пальцев, попытки движений в суставах поврежденного пальца, движения в лучезапястном, локтевом и Плечевом суставах. После иммобилизации (через 3-4 недели, второй период) включаются активные сгибания и разгибания в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах поврежденных пальцев (рис. 74). Кроме специальных упражнений для поврежденных пальцев широко используются упражнения для восстановления функции кисти и всей поврежденной конечности, а также общеукрепляющие упражнения. Повреждения сухожилий пальцев и кисти лечат оперативным методом. После сшивания сухожилий сгибателей накладывают тыльную гипсовую лонгету, фиксируя пальцы и кисть в положении умеренной флексии. Лечебную гимнастику назначают через 3-4 дня после операции. Специальные задачи: предупреждение сращения сухожилий с окружающими тканями, стимуляция процессов регенерации. Они решаются посредством активного сгибания и разгибания пальцев с небольшой амплитудой. Движения должны быть безболезненными. После снятия ленгеты (через 3 недели после операции) включаются упражнения, способствующие восстановлению разгибания поврежденных пальцев и кисти (их целесообразно выполнять вначале в теплой воде), мышечного чувства (упражнения с предметами различной величины, формы и фактуры).

При повреждении разгибателей кисти и пальцев после операции накладывают ладонную лонгету, фиксируя кисть и пальцы в положении разгибания. Вначале очень осторожно напрягают сгибатели поврежденных пальцев, что вызывает натяжение сшитых сухожилий и стимулирует процессы их срастания. Активные упражнения в сгибании включаются после снятия лонгеты (через 3-4 недели).

В заключительном периоде лечения всех повреждений верхних конечностей лечебную физическую культуру необходимо сочетать с трудотерапией с целью ликвидации нарушений, восстановления или компенсации функций.