Особенности лечебной физической культуры при некоторых заболеваниях органов дыхания

При острых заболеваниях органов дыхания (пневмония, бронхит) лечебную физическую культуру начинают применять по установлении нормальной или стойкой субфебрильной температуры, при обратном развитии воспалительного процесса и при отсутствии выраженных явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Пневмония (острая). Вначале постельного режима выполняют элементарные гимнастические упражнения для рук и ног малой интенсивности, упражнения, для туловища с небольшой амплитудой, дыхательные упражнения, щадя пораженное легкое (без углубления дыхания и без увеличения подвижности грудной клетки с больной стороны). Все упражнения в первые 1-2 дня выполняются лежа, на 3-4-й день - ив исходном положении сидя. Длительность занятия 10-12 минут. При переводе больного на палатный режим разрешается выполнять упражнения в исходном положении стоя. Увеличивается число упражнений для мышц пояса верхних конечностей и туловища, применяются дыхательные упражнения, улучшающие вентиляцию пораженных отделов легких и восстанавливающие правильный механизм дыхательного акта. Для предупреждения образования плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. Используются упражнения с различными предметами: палками, легкими гантелями, булавами, а также ходьба. Общая нагрузка постепенно возрастает. Продолжительность занятия доводится до 20-25 минут.

При свободном режиме выполняются упражнения с набивными мячами, булавами, гантелями и на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка и т.п.). Ходьба в среднем темпе сочетается с ускоренной ходьбой. Физические упражнения большой интенсивности активизируют дыхание. На этом фоне используются дыхательные упражнения, нормализующие механизм дыхания. Продолжительность занятия 25-30 минут.

При затянувшейся пневмонии роль лечебной физической культуры возрастает. Наряду с лечебной гимнастикой следует назначать прогулки и некоторые спортивные упражнения, связанные с длительным пребыванием на свежем воздухе.

После выписки из стационара необходимо продолжать занятия лечебной физической культурой в поликлинических или санаторных условиях, так как полного восстановления функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем к этому времени еще не наступает. Следует постепенно расширять двигательный режим, увеличивая интенсивность общеразвивающих упражнений. В санаторных условиях можно включать в занятия спортивные упражнения (греблю, ходьбу на лыжах, легкоатлетические упражнения), игры (волейбол, бадминтон, теннис) и сочетать их с закаливанием.

Острый бронхит. Методика лечебной физической культуры соответствует применяемой при пневмонии в период палатного и свободного режима. Добавляются специальные дыхательные упражнения в дренажных исходных положениях с толчкообразным выдохом.

Хроническая пневмония и хронические бронхиты. Лечебная физическая культура применяется с целью общего укрепления организма, улучшения лимфо- и кровообращения в легких, совершенствования механизмов дыхательного акта, увеличения подвижности грудной клетки и оттока мокроты. При стойких и выраженных изменениях в легких физические упражнения совершенствуют компенсации нарушенной вентиляции и резко сниженной эластичности ткани легкого, а также способствуют укреплению дыхательной мускулатуры.

При обострении хронической пневмонии занятия проводятся по методике, применяемой при острой пневмонии. Если преобладают клинические проявления, свойственные бронхоэктазу или бронхиальной астме, применяется методика, используемая при этих заболеваниях. В межприступный период специальные упражнения направлены на увеличение подвижности грудной клетки, укрепление дыхательной мускулатуры и брюшного пресса. Они выполняются с углублением дыхания. Включаются упражнения, формирующие правильную осанку. Кроме лечебной гимнастики применяются: утренняя гимнастика, прогулки, подвижные игры и элементы спортивных игр. Могут использоваться элементы различных видов спорта. Лечебная физическая культура при хронической пневмонии у детей широко применяется на всех стадиях заболевания. Особенно важное значение она приобретает в условиях амбулаторно-поликлинического и санаторного лечения. Курс лечебной гимнастики состоит из общетренировочных занятий с акцентом на дыхательные упражнения и упражнения, корригирующие осанку. Занятия в условиях детской поликлиники рекомендуется проводить 3 раза в неделю в течение 8-10 месяцев, в условиях специализированного санатория - ежедневно в течение всего срока пребывания больных. Общая продолжительность одного занятия в основном периоде курса лечения от 25 до 45 минут с дифференциацией по возрасту детей и клиническим проявлениям заболевания.

Наряду с занятиями лечебной гимнастикой показано длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в сочетании с играми и упражнениями.

Бронхоэктазы. Цель лечебной физической культуры в начальной стадии заболевания – общеукрепляющее воздействие, улучшение легочной вентиляции, компенсация нарушенного дыхания, содействие выделению мокроты. На фоне общетонизирующих упражнений используются упражнения, способствующие увеличению подвижности грудной клетки, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, с преимущественной активизацией диафрагмального дыхания. Противопоказаны форсированные дыхательные упражнения, особенно при бронхоэктазах в сочетании с выраженной эмфиземой. При плевральных спайках и швартах применяются упражнения, направленные на их растягивание.

Примерное занятие лечебной гимнастикой с детьми дошкольного возраста, больными хронической пневмонией

больными бронхиальной астмой (в условиях поликлиники)

Упражнения	Продолжительность (мин.)	Методические указания
Вводный раздел
1. Построение в круг 2. Ходьба 3. Разучивание специальных дыхательных упражнений, используя игровую имитационную) форму их проведения	2-5	Следует добиваться правильной постановки дыхания. Вдох и выдох - через нос
Основной раздел
1. Упражнения для верхних конечностей с полной амплитудой дыхания (имитации с гимнастической палкой, мячами, медицинболами, на гимнастических снарядах и др.)   2. Игра с бегом в переменном темпе (каждая пробежка не дольше 20-30 сек.) 3. Ритмичная ходьба с коллективной декламацией 4. Упражнения для туловища и нижних конечностей (имитации с использованием гимнастической стенки, гимнастической скамейки, бревна) 5. Подвижные игры (типа эстафет и др.) 6. Бег в разном темпе (от 30 до 60 сек.)	20-30	Основная задача - постепенно нарастающая тренировка организма и органов дыхания. Во избежание головокружения дыхательные упражнения следует чередовать с другими упражнениями Добиваться полной амплитуды дыхательных экскурсий Соблюдать осторожность при выраженном бронхоэктазе (частый отдых)
Заключительный раздел
1. Спокойная ходьба замедлением 2. Дыхательные упражнения 3. Отдых сидя или лежа	3-5	Постепенное снижение нагрузки, активный отдых, возвращение к исходному состоянию (контроль пульса и дыхания)
Всего:	25-35

 

Лечебная физическая культура у больных с бронхоэктазами назначается при удовлетворительном общем состоянии, нормальной или субфебрильной температуре. В зависимости от клинического течения используется методика, соответствующая применяемой при палатном или свободном режиме при пневмонии. Перед занятиями или в ходе их для усиления выделения мокроты рекомендуется использовать дренажные исходные положения (см. стр. 380). В этих же целях в зависимости от расположения бронхоэктазов используются исходные положения лежа на спине, на животе, на боку без подушки, с приподнятой ножной частою кровати (кушетки), а также в упоре стоя на коленях. В этих исходных положениях выполняются дыхательные упражнения с удлиненным толчкообразным выдохом и покашливанием.

Лечебная физическая культура противопоказана при тяжело протекающем заболевании с прогрессивно увеличивающимся скоплением гнойной мокроты, при легочных кровотечениях, нарастающей кахексии.

Бронхиальная астма. Применяемые с лечебной целью физические упражнения, адекватные состоянию больного, в сочетании с произвольным урежением дыхания восстанавливают моторно-висцеральные рефлексы, регулирующие тонус бронхов. Под влиянием специальных дыхательных упражнений с произношением звуков рефлекторно уменьшается спазм бронхов и бронхиол (по механизму носо-легочного рефлекса). Этому же способствует повышение содержания адреналина в крови, связанное с мышечной деятельностью. Физические упражнения снижают опасность развития эмфиземы легких. Обучение различным типам дыхания, укрепление дыхательных мышц и произвольное удлинение выдоха позволяют больному управлять своим дыханием и предупреждать или облегчать приступы.

Лечебная гимнастика назначается в межприступный период при удовлетворительном общем состоянии больного, когда нет выраженных явлений недостаточности кровообращения. Специальные упражнения проводятся во время приступа с целью его купирования.

Общеукрепляющие и специальные упражнения способствуют увеличению подвижности грудной клетки, развитию полного дыхания и умению управлять дыхательным актом. Особое внимание надо обращать на тренировку удлиненного выдоха, диафрагмального дыхания и укрепление мышц брюшного пресса. Для этого применяют дыхательные упражнения с произношением на выдохе различных звуков: а, е, о, у, и. Их легче воспроизводить, если сочетать гласные и согласные звуки: бр-у-у-у... с-о-о-о и т.д. По мере тренировки время произношения удлиняется с 5-10 до 30-40 секунд.

На занятиях лечебной гимнастикой обучают управлению дыханием с урежением его частоты. Это уменьшает или полностью ликвидирует избыточную вентиляцию легких. Обучение проводится вначале в покое, а затем во время выполнения гимнастических упражнений и ходьбы.

Занятия лечебной гимнастикой рекомендуется начинать и заканчивать массажем грудной клетки и мышц надплечья.

 

Примерное занятие лечебной гимнастикой с больными бронхиальной астмой, находящимися на палатном режиме

1. И.п. - сидя, руки на коленях. Статическое дыхание с произвольным урежением его частоты. 30-40 секунд.

2. И.п. - то же. Сгибание рук к плечам, сжимая кисти в кулак, - вдох, и.п. - выдох. 8-10 раз в медленном темпе.

3. И.п. - то же. Сгибание ноги, подтягивая колено к животу, - выдох, и.п. - вдох. 5-6 раз каждой ногой.

4. И. п. - то же. Поворот в сторону с отведением одноименной руки ладонью вверх - вдох, и. п. - выдох. 3-4 раза в каждую сторону.

5. И.п. - то же. Дыхательное упражнение с удлинением выдоха и произношением звуков «ш» и «ж> на выдохе. 5-6 раз.

6. И.п. - то же. Наклон в сторону, одноименная рука скользит вниз - выдох, и.п. - вдох. 3-4 раза в каждую сторону.

7. Медленная ходьба в сочетании с дыханием: на 2 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох. 1 минута.

8. И.п. - стоя ноги врозь, кисти на нижних ребрах сбоку. Локти назад - вдох; сдавливая руками грудную клетку, локти вперед - выдох. 4-5 раз.

9. И.п. - стоя держась за спинку стула. Присед - выдох, и.п. - вдох. 4-5 раз.

10. И.п. - стоя ноги врозь, руки на пояс. Дыхательное упражнение с удлинением выдоха и произношением звуков «а» и «о» на выдохе. 5-6 раз.

11. Медленная ходьба в сочетании с дыханием: на 2 шага - вдох, на 3- 4 шага - выдох. 1 минута.

12. И.п. - стоя перед стулом, ноги врозь, руки на пояс. Наклон вперед, доставая руками сиденье стула, - выдох, и.п. - вдох. 4-5 раз.

13. И.п. - лежа на спине. Руку вверх - вдох, расслабление мыши руки и ее «падение» в и.п. - выдох. 3-4 раза каждой рукой.

14. И.п. - лежа на спине. Поднимание ноги - выдох, и.п. - вдох. 5-6 раз каждой ногой.

15. И.п.- то же. Диафрагмальное дыхание с произвольным урежением его частоты. 30-40 секунд.

16. И.п. - сидя, руки на коленях. Наклон вперед, скользя руками по ногам вниз - выдох, и.п. - вдох. 6-7 раз.

17. И.п.- сидя, руки на пояс. Выпрямить левую ногу в колене, руки: левую в сторону, правую вперед - вдох, и.п. - выдох. То же другой ногой, сменив положение рук. 5-6 раз.

18. И.п.- сидя, руки на коленях. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах с одновременным сжиманием пальцев в кулак и разжиманием, 12-16 раз.

19. И.п.- сидя, руки на пояс. Статическое дыхание с произвольным урежением его частоты. 30-40 секунд.

Занятия завершаются массажем грудной клетки и надплечий (выполняет методист).

 

Больным молодого возраста с бронхиальной астмой аллергического генеза при отсутствии изменений в легких и сердечно-сосудистой системе в межприступный период в процессе занятий можно давать значительную физическую нагрузку.

Если бронхиальная астма при небольших анатомических изменениях в легких протекает с редкими приступами, наряду с лечебной гимнастикой можно рекомендовать греблю, плавание, ходьбу на лыжах, катание на коньках, некоторые виды спортивных игр (волейбол, теннис) с умеренными нагрузками.

В комплексном лечении бронхиальной астмы у детей особенно важное значение приобретает лечебная гимнастика, организованная в условиях поликлиники. Занятия, проводимые 3 раза в неделю в течение 8-10 месяцев, как правило, ведут к стойкому выздоровлению.

Большое значение для хороших результатов лечения имеют ежедневные самостоятельные занятия гимнастикой дома. Кроме этого, рекомендуются прогулки с длительным пребыванием на свежем воздухе, игры на воздухе, катание на коньках, ходьба на лыжах.

Примерное занятие лечебной гимнастикой с детьми дошкольного возраста,

больными бронхиальной астмой (в условиях поликлиники)

Упражнения	Продолжительность (мин.)	Методические указания
Вводный раздел
1. Построение в круг 2. Разучивание имитационных дыхательных упражнений с удлиненным выдохом 3. Ходьба по залу с ускорением	2-5	Задача - постепенное «втягивание» в занятия Постановка правильного дыхания
Основной раздел
1. Упражнения (в форме имитаций и игр) для различных мышечных групп и коррекции осанки 2. Игра с бегом 3. Надувание мыльных пузырей 4. Подвижные игры с мячами, шарами, кеглями, флажками, серсо и т.п. 5. Упражнения в произношении звуков 6. Бег (15—20 сек.)	20-30	Задача - постепенно возрастающая тренировка организма. Необходимо избегать статических усилий и задержки дыхания: упражнения выполнять с преимущественным акцентом на выдохе (его удлинение). Занятия должны вызывать положительные эмоции
Заключительный раздел
1. Ходьба с постепенным замедлением 2. Отвлекающие упражнения (с хлопками, коллективной декламацией, пением и др.) 3. Дыхательные упражнения 4. Отдых сидя или лежа	3-5	Задача - снизить общую физиологическую нагрузку. Возвращение к исходному состоянию (контроль за пульсом и дыханием)
Всего:	25-40

 

Эмфизема легких. Лечебная физическая культура применяется вне фазы обострения, при отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Систематическое применение физических упражнений в первом периоде развития заболевания может обеспечить сохранение достаточной эластичности легких и подвижности грудной клетки. Активизируя вспомогательные механизмы гемодинамики и укрепляя сердечную мышцу, физические упражнения способствуют поддержанию компенсации сердечно-сосудистой системы. Используются упражнения малой и умеренной интенсивности. Упражнения скоростного характера применяются ограниченно, с вовлечением в движения небольших мышечных групп. Натуживание и задержка дыхания недопустимы. Большое внимание следует уделять упражнениям, обеспечивающим подвижность грудной клетки и тренировку диафрагмального дыхания. Упражнения необходимо чередовать с дыханием и паузами для отдыха.

Во втором периоде развития болезни лечебная физическая культура (учитывая необратимые изменения в легочной ткани) прежде всего способствует формированию компенсаций, обеспечивающих улучшение вентиляции легких и повышение газообмена в них. Это достигается с помощью упражнений, рассчитанных на укрепление мышц, участвующих в выдохе, увеличение подвижности грудной клетки, развитие диафрагмального дыхания, овладение механизмом дыхания с удлиненным выдохом. Удлиненный выдох уменьшает количество остаточного воздуха и способствует улучшению газообмена. Увеличение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы создает условия, облегчающие работу сердца. Широко используются упражнения в наклонах, поворотах и вращении туловища.

В третьем периоде заболевания лечебная физическая культура используется при умеренно выраженных застойных явлениях применительно к постельному режиму. Упражнения с малой нагрузкой (движения в дистальных отделах конечностей в медленном и среднем темпе) в положении полулежа с приподнятым туловищем должны обеспечивать улучшение периферического кровообращения и дозированный венозный приток к сердцу (ритмичные движения конечностями с неполной амплитудой в медленном темпе). Их следует чередовать с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями с удлиненным выдохом. Активизируется диафрагмальное дыхание с втягиванием стенки живота на выдохе. В последующем сочетаются движения с дыханием при углубленном выдохе. Часть упражнений завершается сдавливанием грудной клетки на выдохе (выполняет инструктор). Широко используются упражнения в расслаблении мышц. Плотность занятий небольшая.

При значительном снижении явлений недостаточности кровообращения начинают выполнять упражнения в положении сидя и лежа. Упражнения с участием в работе больших мышечных групп применяются вначале с небольшим числом повторений (2-4раза), с постепенным увеличением амплитуды движений. Упражнения способствующие увеличению подвижности грудной клетки, выполняются плавно, в медленном темпе. Необходимо сочетать эти движения с дыханием, часто включать паузы для отдыха.

При улучшении состояния больных и повышении их приспособ­ляемости к физическим нагрузкам назначается палатный режим. Число движений с участием в работе больших мышечных групп увеличивается, упражнения проводятся в положении лежа, сидя и стоя. Назначается ходьба в медленном темпе (60-70 шагов в минуту) в сочетании с удлиненным выдохом. Расстояние постепенно увеличивается до 200-300 метров.

При удовлетворительной адаптации к используемым нагрузкам больных переводят на свободный режим. Нагрузка на занятиях лечебной гимнастикой становится несколько больше (преимущественно за счет увеличения амплитуды движений и числа их повторений). Дистанция ходьбы увеличивается до 400-500 метров, вводится ходьба по лестнице в пределах 2-3 этажей.

Плеврит. Длительное течение плеврита обусловливает важность общеукрепляющего воздействия занятий лечебной физической культурой, улучшающего функции организма и повышающего его реактивность. Физические упражнения, стимулируя лимфо- и кровообращение, способствуют ликвидации воспалительных изменений. При экссудативном плеврите ускоряют всасывание экссудата специальные дыхательные упражнения, расширяющие грудную клетку в нижних отделах, где имеется развитая сеть «щелей» и «люков» лимфатических сосудов, при растяжении которых увеличивается всасывание плевральной жидкости. Улучшают всасывание и движения туловища с большой амплитудой, так как это вызывает перемещение экссудата. Предупреждающими образование спаек и шварт или растягивающими их являются упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. По мере всасывания экссудата и увеличения подвижности грудной клетки занятия лечебной физической культурой помогают восстановить механизм дыхательного акта и адаптацию организма к нагрузкам.

При постельном режиме в процессе занятий лечебной физической культурой необходимо щадить пораженное легкое: применять несложные упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей, упражнения с приподниманием таза при опоре руками о кровать. Все упражнения следует выполнять в исходных положениях лежа на спине и на больном боку. Дыхание в этот период не углубляется. Специальные упражнения не используются. После нескольких занятий включается исходное положение сидя, упражнения для туловища с небольшой амплитудой движений. Длительность занятия 8-10 минут.

При палатном режиме осторожно, а затем более активно выполняются наклоны и повороты туловища в сочетании с углубленным вдохом вначале без движений руками, позже с теми движениями руками, которые увеличивают амплитуду движении туловища. Статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальное дыхание, применяются в положении лежа на спине и на здоровом боку. Физические упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Продолжительность занятий 20-25 минут.

При свободном режиме широко используются специальные упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки и диафрагмы. Для растягивания спаек в нижних, отделах грудной клетки упражнения (наклоны и повороты туловища) выполняются с глубоким вдохом. Для растягивания спаек в боковых отделах эти же упражнения сочетаются с глубоким выдохом. При спайках в верхних частях грудной клетки упражнения выполняются в исходном положении сидя (в целях фиксации таза). Для усиления растягивающего действия используются различные предметы (набивные мячи, гимнастические палки, булавы) и снаряды (гимнастическая стенка). При отсутствии болей в труди в процессе выполнения упражнений в программу занятий включаются «рывковые» движения для мышц туловища и пояса верхних конечностей, махи руками. В этот период важно обучить больного полному дыханию, обеспечить коррекцию и восстановить навык правильной осанки. Целесообразно часто менять исходные положения. Продолжительность занятия 30-40 минут.

После выписки из стационара рекомендуется продолжать занятия лечебной физической культурой; кроме физических упражнений включать прогулки, а в последующем - ходьбу на лыжах, катание на коньках, греблю, спортивные игры.

При сухом плеврите лечебную гимнастику начинают применять после уменьшения болей. Вначале ее проводят по методике, соответствующей палатному режиму. Основная задача занятий - предупреждение развития или растяжение спаек. При переводе больного на свободный режим следует расширять общетренирующее воздействие упражнений (в том числе на дыхательный аппарат).

Туберкулез легких. Лечебная физическая культура используется прежде всего как метод общеукрепляющего воздействия. При этом усиливаются процессы десенсибилизации и дезинтоксикации.

Регулярное применение физических упражнений, содействуя совершенствованию координации деятельности всех систем органов, улучшает функцию сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата. В процессе занятий физическими упражнениями вырабатывается правильный механизм дыхания, ликвидируются нарушения в акте дыхания, улучшается вентиляция легких, предупреждаются образование спаек и другие осложнения, нормализуется осанка.

Лечебную физическую культуру назначают при стихании острого процесса и улучшении общего состояния больного: когда прекращается кровохарканье, становится нормальной или стойко снижается до субфебрильной температура тела. Занятия в условиях стационара проводятся в соответствии с требованиями постельного, палатного и свободного режимов.

В санаторных условиях при щадящем режиме в занятиях лечебной гимнастикой используются элементарные гимнастические упражнения, выполняемые в медленном и среднем темпе с небольшими отягощениями (палки, булавы), упражнения с мячом, нефорсированные дыхательные упражнения, лечебная ходьба на 500-1500 метров по ровному месту в медленном темпе. В утреннюю гигиеническую гимнастику включают упражнения малой и умеренной интенсивности.

При щадяще-тренирующем режиме в утреннюю гимнастику включают общеразвивающие упражнения умеренной интенсивности, обычную и ускоренную непродолжительную ходьбу в спокойном темпе и кратковременный бег или поскоки. Дыхательные упражнения не форсируются. Прогулки проводятся по ровной и слабопересеченной местности (с подъемом и спуском до 15-20°) при длине маршрута 3-5 км в оба конца. В зимнее время используется ходьба на лыжах или катание на коньках продолжительностью до одного часа. Применяются спортивные игры (настольный теннис, городки, волейбол) по облегченным правилам со сниженной нагрузкой, при тщательном контроле за их дозировкой.

При тренирующем режиме в утреннюю и лечебную гимнастику включают более сложные упражнения. Используются бег, поскоки, а также подвижные и спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис и др.) продолжительностью до одного часа, а в зимнее время - прогулки на лыжах на 5-8 км, катание на коньках и т. п.

Лечебная физическая культура сочетается с климатическим лечением, воздушными и водными процедурами. В южных районах в летнее время занятия проводятся с меньшей интенсивностью. В степных районах при лечении кумысом физические упражнения выполняются за 1-1,5 часа до его приема. Постоянно ведется наблюдение за температурной реакцией, изменением крови, клиническими и рентгенологическими данными. При незначительном и нестойком повышении температуры, усилении кашля, ухудшении самочувствия общая нагрузка в занятиях уменьшается.

 

Глава XII