Основы методики лечебной физической культуры при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Лечебная физическая культура показана при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Временными противопоказаниями являются: острая стадия заболевания, нарастание недостаточности кровообращения (IIб - III стадии), присоединение тяжелых осложнений.

Физические упражнения применяются соответственно стадии и характеру течения заболевания, степени и особенностям патогенеза недостаточности кровообращения, возрасту больного и его двигательной активности до заболевания, данным реакций на функциональные пробы с физической нагрузкой (в том числе на отдельные занятия лечебной физической культурой).

Основными факторами, определяющими методику занятий лечебной физической культурой, являются степень недостаточности кровообращения и механизмы компенсации. Особенности протекания заболевания больного диктуют выбор специальных задач и индивидуализацию методики.

Физические упражнения могут оказывать разнообразное влияние на патологически измененную сердечно-сосудистую систему. Выполняемые в медленном темпе упражнения для дистальных сегментов конечностей, дыхательные упражнения, а также упражнения на расслабление мышц мобилизуют внесердечные факторы кровообращения. У большинства больных эти упражнения вызывают замедление пульса и снижение артериального давления. Упражнения для средних и крупных мышечных групп, выполняемые в среднем и быстром темпе, вызывают учащение сердечных сокращений, увеличивают кровоток и при систематическом применении с постепенно повышающейся дозировкой улучшают адаптацию к мышечным нагрузкам.

Подбор упражнений и величина нагрузки зависят от назначенного больному двигательного режима. В стационарных условиях применяются 4 двигательных режима: строгий постельный (первый), постельный (второй), палатный (третий - полупостельный) и свободный (четвертый - общий).

Строгий постельный режим назначается при необходимости обеспечить больному возможно больший покой и максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При строгом постельном режиме больной должен все время находиться в положении полусидя (с приподнятым изголовьем) или лежа на спине. Ему запрещается самостоятельно поворачиваться и выполнять движения в крупных суставах. Питание, туалет осуществляются с помощью обслуживающего персонала. После обучения поворотам на бок на занятиях лечебной гимнастикой больному разрешается в течение непродолжительного времени, несколько раз в день находиться в положении лежа на правом боку.

Лечебная гимнастика при строгом постельном режиме проводится с целью улучшения периферического кровообращения, борьбы с застойными явлениями, усиления перистальтики кишечника, предупреждения легочных осложнений. Применяются активные движения в суставах пальцев, лучезапястных и голеностопных суставах, пассивные движения и движения с помощью методиста в крупных суставах (с неполной амплитудой и с укороченным рычагом). Движения нижними конечностями выполняются не отрывая стоп от постели. В программу занятия включаются упражнения для мышц туловища в виде невысокого приподнимания таза и поворота на правый бок. При выполнении упражнений в первые дни дыхание может быть произвольным, а в дальнейшем большинство движений следует сочетать с вдохом или выдохом. Углубление дыхания производится постепенно и очень осторожно. В паузах между упражнениями дыхание должно быть спокойным. Занятие целесообразно завершать легким массажем (поглаживанием нижних конечностей).

Перед переводом больного со строгого постельного режима на постельный режим постепенно осваивается положение сидя. Для этого больной поворачивается у края кровати на правый бок и с помощью методиста садится, одновременно спуская ноги. Через 1-2 минуты он ложится (с помощью) и выполняет несколько дыхательных упражнений. Переход из одного положения в другое совершается на выдохе.

Постельный режим назначается, когда состояние больного позволяет несколько активизировать его двигательную деятельность. Большую часть времени больной проводит по-прежнему в положении лежа с приподнятым изголовьем. Ему разрешается самостоятельно выполнять медленные движения конечностями и поворачиваться в постели, позже - самостоятельно садиться, а еще через несколько дней - с помощью медицинского персонала пересаживаться на рядом стоящий стул на 5-10 минут. Когда больной освоит переход в положение сидя, ему позволяют несколько раз в день по 15-20 минут сидеть на кровати со спущенными ногами с опорой спиной на подушки или в кресле (на стуле) с опорой на спинку. Общая продолжительность пребывания в положении сидя постепенно возрастает до 2-3 часов в день. В это время больной может самостоятельно умываться и принимать пищу.

В занятия по лечебной физической культуре включаются активные движения для мелких, средних и больших мышечных групп конечностей и туловища. При выполнении всех упражнений необходимо обращать внимание на согласование движений с дыханием. Специальные дыхательные упражнения проводятся с углублением и с удлинением выдоха. Амплитуда движений постепенно увеличивается, координация усложняется, включаются упражнения на внимание. Упражнения для крупных мышечных групп выполняются в медленном темпе, в дистальных суставах - в среднем. Упражнения можно проводить в исходных положениях лежа на спине, на правом боку, сидя. Во время занятий учащение пульса при максимуме нагрузки не должно превышать 12-18 ударов в минуту.

Перед переводом больного на палатный режим необходимо подготовить его к положению стоя и ходьбе. Для этого в основной части занятия лечебной гимнастикой после упражнений в положении сидя больной с помощью методиста встает и через 20-30 секунд садится. Переходить из одного положения в другое следует на выдохе. На следующем занятии в положении стоя больной выполняет несколько легких упражнений. На третьем - самостоятельно переходит в положение стоя и делает несколько шагов.

Палатный (полупостельный) режим назначается при показаниях к постепенному расширению нагрузки на сердечнососудистую систему. На палатном режиме больной половину дневного бремени проводит в положении сидя (на стуле или в кресле); ест сидя за столом, умывается сидя у умывальника. Несколько раз в день он встает и медленно ходит по 3-5 минут по палате (постепенно это время доводится до 10 минут). Остальное время больной проводит лежа в постели.

Цель занятий лечебной физической культурой при палатном режиме - способствовать улучшению периферического и коронарного кровообращения, осторожно расширять адаптацию сердечнососудистой системы к постепенно увеличивающимся нагрузкам. Поэтому физические упражнения для крупных и средних мышечных групп конечностей и туловища чередуются с упражнениями для мелких мышечных групп. Первые выполняются в медленном и среднем темпе, а вторые - в среднем и быстром. Постепенно они дополняются упражнениями с изменением (ускорением и замедлением) темпа движений, упражнениями с гимнастическими палками, булавами, мячами, гантелями (0,5-1 кг), статическими и динамическими дыхательными упражнениями, помогающими обучить больного правильному дыханию. Применяется ходьба как в процессе занятий лечебной гимнастикой, так и в форме дозированной ходьбы. Темп ходьбы 60-70 шагов в минуту. Преодолеваемое расстояние постепенно увеличивается и к моменту перевода больного на свободный режим составляет 150-200 метров. В конце палатного режима на занятиях лечебной физической культурой больной учится ходить по лестнице. Вначале подъем, и спуск ограничиваются 6-10 ступеньками, затем на каждом занятии число их увеличивается на 5-6. Поднимаясь на ступеньку, больной делает выдох. При хорошей реакции со стороны сердечно-сосудистой системы разрешается ходьба по лестнице в пределах двух этажей.

Свободный (общий) режим назначается при подготовке к предстоящей выписке из стационара и выполнению бытовых нагрузок в домашних условиях. Этот режим обеспечивает дальнейшее расширение адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам и их общетренирующее воздействие. Дневное время, больной проводит в положениях сидя, стоя и в ходьбе. Он ходит по отделению, совершает переходы в кабинет лечебной физической культуры, процедурные и диагностические кабинеты, по лестнице (в пределах 3-4 этажей) и прогулки в саду. Тихий час больной обязательно должен проводить в постели.

При свободном режиме на занятиях лечебной физической культурой дополнительно применяются более трудные физические упражнения: с отягощением (1,0-1,5 кг), с небольшим сопротивлением, более сложные по координации, малоподвижные игры, игро­вые задания, различная ходьба. Постепенно дистанция в ходьбе доводится до 1 км при одновременном увеличении темпа до 70-80 шагов в минуту.

При последующем лечении в поликлиниках и кардиологических санаториях применяются три режима, предусматривающих последовательное и постепенное расширение адаптации сердечно-сосудистой системы к бытовым и производственным нагрузкам.

Щадящий (первый) режим по характеру применяемых физических упражнений аналогичен свободному режиму стационара. Занятия лечебной физической культурой включают лечебную гимнастику, утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированную ходьбу до 2 км, малоподвижные игры.

Щадящее-тренирующий (второй) режим предусматривает, кроме того, участие в экскурсиях, массовых развлечениях, танцах, прогулках, купаниях. В занятия лечебной физической культурой входит: утренняя и лечебная гимнастика, дозированная ходьба и прогулки до 3-8 км, некоторые спортивные игры, элементы спорта (гребля, ходьба на лыжах, плавание и др.).

При тренирующем (третьем) режиме разрешаются более длительные прогулки, а в условиях санатория - участие в большинстве мероприятий. В занятиях лечебной физической культурой используются утренняя гимнастика, спортивные игры, элементы спорта, прогулки. Рекомендуются ближний туризм, дозированная ходьба, лечебная гимнастика (по показаниям).

Необходимо остановиться на методике лечебной физической культуры в зависимости от стадии недостаточности кровообращения. При недостаточности кровообращения III стадии занятия лечебной физической культурой проводятся в целях крайне осторожного общетонизирующего воздействия и предупреждения пневмонии, тромбоэмболических осложнений, запоров. Применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений (4-6 раз), статические дыхательные упражнения. Занятия сочетаются с поверхностным массажем голеней.

 

Примерный перечень упражнений, применяемых при недостаточности кровообращения III стадии

Все упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, с приподнятым изголовьем, руки вдоль туловища.

Дыхательные упражнения. Спокойное, неглубокое, полное диафрагмально-грудное и диафрагмальное статическое дыхание.

Упражнения для верхних конечностей. Сгибание и разгибание, разведение и сведение пальцев. Противопоставление большого пальца остальным. Сгибание, разгибание и вращение в лучезапястных суставах. Сгибание и разгибание в локтевых суставах. Супинация и пронация, отведение и приведение (руки согнуты в локтевых суставах).

Упражнения для нижних конечностей. Сгибание и разгибание пальцев. Сгибание, разгибание и вращение в голеностопных суставах. Сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах (не отрывая стоп от постели). Отведение, приведение и ротация прямых ног (не отрывая ног от постели). Отведение и приведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Прочие упражнения. Повороты головы. Наклон головы вперед. Приподнимание таза в положении лежа на спине с согнутыми ногами. Поворот на правый бок. Методические указания: упражнения для пальцев рук и ног, голеностопного и лучезапястного суставов выполняются активно, остальные - активно или с небольшой помощью инструктора. Движения в тазобедренном и плечевом суставах выполняются поочередно каждой конечностью. Движения в дистальных суставах выполняются одновременно. Можно сочетать выполнение упражнений руками и ногами.

 

При недостаточности кровообращения II стадии значительно ограничен двигательный режим больного, поэтому возрастает роль общетонизирующего действия физических упражнений во время занятий лечебной физической культурой. Упражнения малой интенсивности должны быть направлены на уменьшение неблагоприятного влияния гипокинезии, улучшение кровоснабжения и обменных процессов в миокарде, повышение функций центральной нервной системы и настроения. Упражнения для дистальных отделов рук и ног и дыхательные упражнения стимулируют экстракардиальные факторы кровообращения, облегчают работу сердца, компенсируют явления сердечной недостаточности. Эти упражнения способствуют урежению сокращений сердца при тахикардии, улучшению обменных процессов в сердце, активизации периферического кровообращения, уменьшению гипоксемии и застойных явлений.

В занятиях лечебной и утренней гимнастикой используются исходные положения лежа и сидя, а при улучшении состояния и положение стоя. В занятия лечебной гимнастикой включаются упражнения в ходьбе. Число сердечных сокращений во время первых занятий должно увеличиваться не более чем на 8-12 в минуту, а к концу занятий возвращаться к исходному или становиться несколько меньше исходного. По мере улучшения состояния больного при максимуме нагрузки оно может увеличиваться на 18-24 в минуту.

 

Примерный перечень упражнений, применяемых при недостаточности кровообращения II стадии

I. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища.

1. Поочередное или одновременное поднимание рук вверх - вдох, и. п. - выдох.

2. Поочередное или одновременное отведение рук в стороны - вдох, и. п. - выдох.

3. Согнуть руки, кисти скользят по туловищу к подмышечным впадинам - вдох, и. п. - выдох.

4. Опираясь руками, согнутыми в локтях, прогнуться в грудной части позвоночника - вдох, и. п. - выдох.

5. Поднимание одной руки вверх и последующая смена положения рук.

6. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах.

7. Поднимание прямой ноги - выдох, и. п. - вдох.

8. Разведение ног - выдох, и. п. - вдох.

II. И.п. - лежа на спине, руки за голову, локти вперед.

Разведение локтей - вдох, и. п. - выдох.

III. И. п. - лежа на спине, упор руками о постель.

1. Переход в положение сидя с помощью рук - выдох, и. п. - вдох.

2. Поворот на правый бок, переход в положение сидя со спущенными ногами.

IV. И. п. - сидя, ноги согнуты.

1. Поочередное или одновременное отведение рук в стороны - вдох, и. п.- выдох.

2. Поочередное поднимание рук вверх - вдох, и.п. - выдох.

3. Поворот туловища в сторону с отведением одноименной руки - вдох, и.п. - выдох.

4. Наклон туловища в сторону, рука, тянется к полу - выдох, и. п. - вдох,

5. Руки к плечам, вращение в плечевых суставах.

6. Поочередное разгибание и сгибание ног в коленных суставах.

7. Имитация ходьбы.

8. Поочередное отведение ног в стороны с выпрямлением в коленных суставах.

9. Поворот головы в сторону.

10. Наклон головы вперед и назад.

V. И.п. - стоя.

1. Поочередное или одновременное отведение рук в стороны - вдох, и. п.- выдох.

2. Согнуть руки к плечам, вращение в плечевых суставах.

3. Одновременное сгибание одной и разгибание другой руки в локтевом суставе.

4. Поворот туловища с отведением одноименной руки - вдох, и.п. – выдох.

5. Наклон туловища в сторону, одноименная рука скользит вниз, разноименная вверх к подмышечной впадине - выдох, и.п. - вдох.

6. Держась руками за спинку кровати, небольшой наклон туловища вперед - выдох, и.п. - вдох.

7. Держась руками за спинку кровати, поднимание на носки - вдох, и.п. - выдох.

8. Поочередное поднимание согнутой в коленном суставе ноги - выдох, и.п.- вдох.

9. Держась за спинку кровати, поочередное отведение ноги в сторону.

10. Держась за спинку кровати, поочередное отведение ноги назад.

11. Держась, за спинку кровати, полуприсед - выдох, и.п.- вдох.

Методические указания: каждое упражнение выполняется 4-6раз; применяются также упражнения, рекомендованные для больных с недостаточностью III стадии в исходном положении не только лежа, но и сидя.

 

При недостаточности кровообращения I стадии по мере исчезновения клинических признаков болезни основной задачей становится постепенно усиливающаяся тренировка сердечно-сосудистой системы с целью повысить адаптацию к физическим нагрузкам. В занятия включаются упражнения для средних и крупных мышечных групп, различные виды ходьбы и медленный бег. Упражнения умеренной и (изредка) большой интенсивности должны чередоваться с упражнениями для дистальных отделов рук и ног и дыхательными упражнениями. Основные исходные положения лежа, сидя и стоя также должны чередоваться на протяжении всего занятия. Количество упражнений, выполняемых в исходном положении лежа, несколько уменьшается.

Число сердечных сокращений на максимуме нагрузки на первых занятиях может увеличиваться на 24-30 в минуту, а по мере адаптации к физической нагрузке на 60-80% по отношению к исходному, но не должно превышать 120-140 в минуту.

Примерный перечень упражнении, применяемых при недостаточности кровообращения I стадии

I. И. п. - лежа.

1. Дугами вперед руки вверх - вдох, руки через стороны вниз - выдох.

2. Поочередное отведение ног в сторону.

3. Подняв ногу, круговые движения в тазобедренном суставе.

4. Имитация движений ног при езде на велосипеде.

5. Переход в положение сидя с помощью и без помощи рук.

II. И. п. - сидя (см. упражнения II стадии).

III. И. п. - стоя.

1. Руки вверх, ногу назад на носок - вдох, и. п. - выдох.

2. Повороты направо, руки в стороны - вдох, и. п. - выдох. То же в другую сторону.

3. Руки в стороны - вдох, наклон вперед кисти касаются коленей - выдох, выпрямиться, руки в стороны - вдох, и. п. - выдох.

4. Выпад вправо (влево), руки в стороны - вдох, и. п. - выдох.

5. Присед, руки вперед - вдох, и. п. - выдох.

IV. И; п. - стоя ноги врозь.

Наклон в сторону со сгибанием разноименной ноги в коленном суставе, разноименную руку вверх - вдох, и. п. - выдох.

V. Ходьба на носках с высоким подниманием колена.

Методические указания: эти упражнения чередуются с упражнениями, рекомендованными при недостаточности кровообращения II и III стадий. Каждое упражнение повторяется 5-8 раз.

 

При заболеваниях в стадии компенсации кровообращения лечебная физическая культура применяется для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, нормализации работы сердца при мышечной деятельности, а при некоторых заболеваниях - и для обратного развития морфологических изменений и восстановления нормальной регуляции кровообращения. При хронических заболеваниях улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы -достигается за счет совершенствования компенсаторных механизмов - использования периферического кровообращения, улучшения обмена веществ в миокарде, более совершенных сосудистых реакций. Это одновременно обеспечивает и профилактику рецидивов заболевания.

Применяются гимнастические упражнения умеренной и большой интенсивности для всех мышечных групп, дыхательные упражнения. Основные исходные положения - стоя и лежа. Широко используются упражнения циклического характера (ходьба, медленный бег, ходьба на лыжах, гребля), а также спортивные игры. Дозировка нагрузки в ходе занятий должна постепенно увеличиваться под строгим контролем за реакциями сердечно-сосудистой системы. Для обеспечения тренирующего действия физических упражнений на сердечную мышцу частота сердечных сокращений во время наибольшей нагрузки может достигать 120-130 ударов в минуту, но не превышать 140-150.