Дифференциальная диагностика смерти мозга

Состояние глубокой гипотермии или отравление при передози­ровке депрессантами ЦНС, наблюдающиеся в течение несколь­ких часов, могут быть ошибочно приняты за смерть мозга.

Goulon и соавт. (1967) описали 7 случаев комы, вызванной передозировкой седативных препаратов. У больных наблюда­лись глубокая депрессия дыхания, требовавшая ИВЛ, и гипотензия. Температура тела была снижена до 30 °С, на ЭЭГ ре­гистрировались периоды биоэлектрического молчания длитель­ностью от 2 до 25 с. Все больные выздоровели через несколько дней. О подобных наблюдениях сообщают и другие исследователи. Авторы подчеркивают в связи с этим необходимость определять наличие депрессантов ЦНС и их метаболитов в крови и моче у больных с клиническими проявлениями запредельной комы или смерти мозга, особенно в случаях неясной этиологии. Состояние глубокой гипотермии нередко симулирует запредель­ную кому и смерть мозга. Описано несколько случаев, когда у больных в состоянии глубокого охлаждения (до 25—20 °С), проявлявшегося депрессией всех функций и периодами дли­тельного электрокардиографического молчания, после согрева­ния происходило полное восстановление с последующим вы­здоровлением.

Глубокая гипотермия, возникшая в неклинических условиях, нередко протекает на фоне отравления (передозировки) бар­битуратами или другими депрессантами ЦНС.

Дополнительные исследования при смерти мозга не обяза­тельны, так как они носят скорее патофизиологический, чем диагностический характер.

При каротидной и вертебральной артериографии, как пра­вило, регистрируются отсутствие движения контрастного веще­ства по сосудам мозга и отсутствие их заполнения. В подобных случаях нарушение мозгового кровообращения обусловлено вну­тричерепной гипертензией и в связи с этим может рассматри­ваться как адекватный и точный диагностический критерий.

Для оценки состояния мозгового кровообращения могут быть использованы и другие методы: изотопная ангиография мозга, определение времени циркуляции между подключичной веной и сетчаткой глаза с применением флюороскопии (в норме это время составляет 30 с), эхоэнцефалография, допплер-соногра-фия, компьютерная томография и другие.

Прекращение интенсивной терапии. Для принятия решения о прекращении лечения надо абсолютно точно установить диа­гноз смерти мозга. Главные критерии определения смерти моз­га, изложенные выше, одинаковы в законодательствах большин­ства развитых стран, хотя имеются различия во второстепен­ных пунктах соответствующих инструкций [Grenvik A., Safar P., 1981].

У больных в длительном вегетативном состоянии, например при апаллическом синдроме и так называемой социальной смер­ти, когда на ЭЭГ еще регистрируется биоэлектрическая активность мозга и вызываются некоторые рефлексы, необходимо яс­но и точно определить отличия от состояния смерти мозга.

Решение о прекращении экстраординарных мер по поддер­жанию жизни в подобных состояниях является только меди­цинской прерогативой. Оно должно основываться на опыте ле­чащих врачей при консультативном участии наблюдающих спе­циалистов (невропатолог, нейрохирург, хирург, рентгенолог и др.). Следует учитывать, если возможно, предварительное желание самого больного и мнение членов семьи, а также качество жизни в том случае, если больной выживает [,Safar P., 1983]. Родственники больного не должны принимать участие в об­суждении вопроса о продолжении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии или их прекращении. Во всяком случае принимая решение, врачи должны руководствоваться прежде всего медицинскими соображениями, а не желаниями родствен­ников больного.

Как уже указывалось, критерии установления диагноза смер­ти мозга достаточно объективны и надежны. Однако при лече­нии больных в глубокой коме нет абсолютной уверенности в том, что состояние каждого из них необратимо. В подобных слу­чаях часто приходится констатировать безнадежность ситуации (и тем самым окончательно определять исход) на основании прогностических критериев, клинического опыта и здравого смысла. Тем не менее в подобных случаях высший приоритет всегда должен быть отдан обоснованным научным критериям.

Различия заключаются еще и в том, что при констатации смерти мозга следует отказаться от всех поддерживающих жизнь мер (например, ИВЛ и др.), тогда как для того, чтобы «позволить умереть» больному в вегетативном состоянии (апаллический синдром), надо прекратить мероприятия, экстраорди­нарного порядка, например лекарственное лечение, борьбу с инфекцией, аритмией и др. [Safar P., 1984]. В большинстве раз­витых стран в качестве экстраординарных мер лечения рассмат­риваются ИВЛ, лечение аритмии, гемотрансфузия и все типы лекарственного лечения, но в их число не включают инфузионную терапию, искусственную алиментацию и некоторые другие меры.

 

Глава 8