Клинические аспекты терапии расстройств водно-электролитного баланса

 

При инфузионной терапии больных в критических состояниях целесообразно руководствоваться следующими положениями:

1. Количественно оценить объем нарушений водно-электро­литного баланса и КОС (дефицит или избыток воды, Na+, K⁺, С1^—, оснований, сдвиг рН крови).

2. Определить потребность в воде, Na+, K⁺ и С1^—, исходя из рассчитанных дефицитов этих компонентов.

3. Назначить в периоде лечения воду и электролиты в дозах, соответствующих половине установленных потерь с добавлени­ем такого количества этих ингредиентов, которое покрывает нормальную потребность организма во время лечения, а так­же возможные потери в этом периоде.

4. Определить порядок и последовательность введения инфузионных компонентов.

5. Проверять лабораторными и клиническими методами эф­фект проводимой терапии и при ее недостаточности своевремен­но вносить соответствующие коррективы.

6. Оценить в конце лечения его результат, еще раз коли­чественно определить объем нарушений водно-электролитного баланса и сравнить данные с ожидаемым результатом лечения.

7. Оценивать состояние больного в каждом новом периоде лечения, так, как будто это делается в первый раз, и плани­ровать предполагаемый объем лечения на предстоящий период в соответствии с изложенными рекомендациями.

 

Правила инфузионной терапии:

1. При длительной и массивной инфузионной терапии ис­пользование периферических вен нецелесообразно. Все раство­ры следует вводить через катетер, введенный в одну из цент­ральных вен.

2. Применять системы одноразового пользования, причем каждую систему использовать не дольше суток.

3. Использовать официнальные растворы в заводской рас­фасовке. При вынужденном приготовлении растворов приме­нять апирогенную бидистиллированную воду. Состав наиболее распространенных в реаниматологической практике растворов приведен в табл. 1.7.

 

 

Таблица 1.7. Электролитный состав инфузионных сред

	Концентрация, ммоль/л	Энергетическая ценность
Инфузионная среда	Na^+	К^+	С1-	НСО3	Са^2+	Mg^2+	Ккал	кДж
Изотонический рас­твор хлорида нат­рия		–		–	–	–	–	–
5% раствор глюкозы		–	–	–	–	–
5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия		–		–	–	–
10% раствор глюкозы		–	–	–	–	–
Раствор Рингера				–	–	–	–	–
Лактатный раствор Рингера				28*		–	–	–
0,6 М раствор лактата натрия		–	–	167 *	1,5	–	–	–
0,75% раствор хлори­да аммония		–	–		–	–	–	–
5% раствор хлорида натрия		–		–	–	–	–	–
Консервированная кровь		3,3	83,3	23,3	2,5	1,65	–	–

* С учетом перехода лактата в бикарбонат.

 

4. Перед началом переливания необходимо определить по­рядок его и сделать запись в специальной карте, которая со­ставляется на каждые сутки и служит основным документом для выполнения назначений.

5. На этикетках всех флаконов с переливаемыми раствора­ми медицинская сестра должна проставлять дату и время на­чала и окончания вливания. Все пустые флаконы в течение времени, оставшегося до окончания суток (8 ч утра), должны оставаться рядом с кроватью больного. Выполнение назначений можно проконтролировать, сверив надписи на пустых флако­нах с листом назначений.

6. Предел скорости инфузии растворов 500 мл/г (за исклю­чением случаев глубокого дефицита Na+ и продолжающейся по­тери его). В табл. 1.8 приведены соотношения между скоростью переливания раствора и получаемыми при этом объемами жидкости (в течение 1 ч и 1 сут) при использовании стандарт­ных одноразовых систем.

7. Скорость внутривенного введения К⁺ не более 20 ммоль/ч (1 г КС1 соответствует 13,6 ммоль К⁺); при более быстром введении возникает опасность остановки сердца.

8. Если скорость введения растворов превышает 500 мл/ч, то необходимо регулярно измерять ЦВД.

9. Все потери жидкостей следует тщательно измерять и ре­гистрировать. Электролитный состав крови и мочи, а также ге-матокрит необходимо исследовать после введения каждых 5 л раствора.

10. В карте реанимационного больного фиксируют показа­тели его состояния.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

 

Больной С., 48 лет, шофер, поступил с жалобами на общую слабость, многократную рвоту, возникающую в течение последней недели через 1—2 ч после каждого приема пищи, жажду, чувство тяжести в эпигастральной об­ласти, резкое похудание. В течение 16 лет страдает язвой двенадцатиперст­ной кишки (диагноз поставлен при рентгенологическом исследовании). Ни­когда не лечился, хотя периодически беспокоили боли в эпигастральной об­ласти, которые быстро проходили после приема пищи. Иногда злоупотреблял алкогольными напитками, после чего приступы болей были особенно интенсивными. Почти постоянно принимает гидрокарбонат натрия, который приносит значительное облегчение. В течение последних 3—4 дней беспокоит жажда, однако вода ее не утоляет.

При поступлении: резко истощен (масса тела 69 кг, рост 180 см). Ко­жа сухая, тургор ее снижен, язык сухой, с многочисленными продольными бороздами, сухость в подмышечных областях. Температура тела 38,6 °С. Пульс 102 мин"¹, аритмичный. В течение минуты регистрируется 2—3 экстра­систолы. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Диурез резко снижен (около 30 мл/ч). Плотность мочи 1,033 г/л, рН мочи 6,1, концентрация Na⁺ в моче 25 ммоль/л (0,56 г/л), К⁺ 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 0,41 л/л. Содержание Na+ в плазме 155 ммоль/л, К⁺ 2,7 ммоль/л. Величина рН артериальной крови 7,54, BE 11 ммоль/л; рН желудочного содержимо­го 2,5.

Диагноз (синдромный): дегидратация (дефицит более 3 л воды), умерен­ный дефицит Na+ (около 180—300 ммоль), глубокая гипокалиемия (общий дефицит К⁺ 375 ммоль), метаболический алкалоз (декомпенсированный) на почве язвенной обструкции привратника.

Диагноз дефицита воды поставлен на основании анамнеза, объектив­ных данных (сухость кожи, языка и подмышечных впадин, олигурия) и ги-пернатриемия (избыток Na+ плазмы, составляющий 10 ммоль/л по отноше­нию к верхней границе нормы, означает, что общий дефицит воды равен по крайней мере 3—3,5 л). Умеренный дефицит Na⁺ диагностирован на основании сухости слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардии, низ­кой концентрации Na+ в моче (25 ммоль/л). Глубокая гипокалиемия уста­новлена на основании концентрации К⁺ в плазме, аритмии, парадоксальной ацидурии и расчета дефицита по номограмме (при массе тела 69 кг и нор­ме'содержания К⁺ 45 ммоль/кг общее содержание К⁺ должно составлять 3105 ммоль, концентрация К⁺ плазмы 2,7 ммоль/л при рН крови 7,54 ука­зывает, что дефицит общего калия равен 12%, что составляет 375 ммоль). В течение 12 ч- больной должен был получить 4,4 л воды, 5,3 г Na+ (230 ммоль, т. е. 13,5 г NaCl) и 9 г К+ (230 ммоль,. т. е. 17,2 г КС1) (см. таблицу). Соли вводили в 5 и 10% растворах глюкозы.

1-й этап: инфузия 1000 мл раствора в виде смеси 500 мл 10% раствора глюкозы и 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (77 ммоль Na^, 200 ккал) со скоростью 200 капель в минуту в течение 1 ч. Контроль ЦВД и диуреза (при ЦВД выше 180 мм вод. ст. и диурезе, превышающем 50 мл/ч, скорость введения была уменьшена до 50 капель в минуту).

 

Таблица 1.8. Скорость переливания растворов и вводимые объемы

 

Скорость (число капель в минуту)	Объем
Мл/ч	л/сут
		0,5
		1,4.
		2,9
50*	200*	4,8*
		7,2
		9,6
		11,5
150**	600**	—
		—

* Максимальная скорость введения гипертонических растворов в периферические вены.

** Максимальная скорость введения изотонических растворов без постоянного оп­ределения ЦВД (в отсутствие сердечной недостаточности).