Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией

 

Геморрагический синдром нередко возникает после массивных переливаний донорской крови [Collins J. А., 1976]. В крови,, хранившейся более 24 ч, как правило, отсутствуют функцио­нально активные тромбоциты, концентрация факторов VIII и V снижена почти до 10% нормы, а фактора XI —до 20%. При переливании значительных количеств такой крови образуется дилюционный дефицит тромбоцитов в крови больного, а также существенный дефицит основных факторов коагуляции крови. Если своевременно не проводится коррекция дефицитов инфузией тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы и пре­паратов коагуляционных концентратов, то может развиться не­контролируемое кровотечение.

Длительно хранимая донорская кровь может вызвать тя­желый ДВС-синдром. Это объясняется наличием в длительно хранимой крови комбинации частично активированных факто­ров коагуляции с дефектными, иногда морфологически изменен­ными, изуродованными тромбоцитами, эритроцитами, лейкоци­тами, которые выделяют в кровь тромбопластические субстанции, способные инициировать процесс коагуляции. Установлено также, что функциональная активность тромбоцитов в длитель­но хранимой крови чрезвычайно низкая или отсутствует, что приводит к существенному снижению функциональной активно­сти тромбоцитов больного, получившего массивную дозу до­норской крови [Lim R. С., 1973]. Иногда тромбоцитопения раз­вивается в течение недели после переливания донорской крови. Это обусловлено наработкой в крови больного антител против перелитых, практически чужеродных донорских тромбоцитов с последующим деструктивным влиянием образовавшихся комп­лексов антиген—антитело на собственные тромбоциты больно­го [,Cimo P. L., Aster R. H., 1972].

Расстройства гемостаза могут также возникать после возме­щения утерянной массы крови полиглюкинами или другими плазмоэкспандерами. Как известно, гемодилюция возникает по­сле применения любых плазмоэкспандеров, но только перели­вание низкомолекулярных декстранов ингибирует тромбоцитар-ную активность. Это происходит не ранее чем через 4 ч после инфузии. С этих позиций вряд ли целесообразно использовать низкомолекулярные декстраны в качестве плазмозамещающих субстанций после массивных геморрагии. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, так как они не только инактивируют фактор VIII, но и останавливают естест­венный процесс фибринолиза в организме [Raasch R. H., 1979; Carlin G., Saldeen Т., 1978].

Менее опасны в качестве кровезаменителей высокомолеку­лярные декстраны, хотя после их применения может удлиняться время коагуляции. Принято считать, что с клинических пози­ций наиболее выгодно и безопасно замещать массивные крово-потери с использованием растворов желатина, так как даже в высоких дозах он практически не взаимодействует с факто­рами коагуляции крови.

 

Патологический фибринолиз

 

При определенных обстоятельствах в организме может выде­ляться большое количество активаторов плазминогена (тка­невые, сосудистые, фактор XII, урокиназа), которые, попадая в кровоток, способствуют превращению неактивного плазмино­гена в плазмин. Последний разрушает факторы свертывания крови и таким образом участвует в возникновении кровотече­ния [Андреенко Г.В., 1979]. Обычно оно проявляется как прогрессирующее кровотечение из всех мест травмы тканей — опе­рационного разреза, поврежденных мышц, мест венепункции и т. д. Избыточное количество плазмина не успевает инактивироваться антиплазмином, как в норме. Большое количество тка­невых и сосудистых активаторов плазминогена находится в тка­ни предстательной железы, легком, ткани матки, в опухолевых массах. Активаторы плазминогена в норме достаточно быстро метаболизируются в печени, однако при заболеваниях печени этот процесс существенно замедляется. Тромболитическая тера­пия с использованием стрептокиназы (стрептазы) и урокиназы рассчитана на активацию естественного плазмина организма и растворение образовавшегося сгустка. Поскольку количество появившегося плазмина после введения активатора плазминогена, например стрептазы, в известной степени не зависит от изначального содержания плазминогена, ибо образовавшийся плазмин подвергается также действию антиплазминов, никогда нельзя сказать, какова будет эффективность фибринолитической терапии, т. е. нельзя уверенно прогнозировать безопасность те­рапии. Кровотечения после фибринолитической терапии наблю­даются примерно в 25% случаев. Обычно это кровотечения из мест проколов и разрезов, например трахеостомы. Остановить их трудно; иногда они бывают опасны.

Повышенный фибринолиз проявляется существенным удли­нением тромбинового времени, поскольку при этом всегда сни­жается содержание фибриногена и повышается содержание ПДФ. Кстати, в подобных ситуациях последние сами по себе начинают действовать как антикоагулянты. Время лизиса эу-глобулинового свертка, которое отражает фибринолитический потенциал плазмы больного, значительно укорачивается.

Больной О., 71 года, оперирован по поводу аденомы предстательной железы в условиях нейролептаналгезии. Произведена одномоментная аденомэктомия, после чего отмечены адекватный выход из состояния наркоза и восстановление спонтанного дыхания. Однако обращало на себя внимание повышенное отделение кровянистого содержимого из мочевого пузыря через трансуретральный катетер Фоллея. В моче содержание гемоглобина 120 г/л, т. е. по катетеру отделяется практически чистая кровь. Перед решением во­проса о повторном вскрытии мочевого пузыря для повторного хирургическо­го гемостаза взятая из вены кровь исследована с применением коагулологи-ческих тестов. При нормальных числе тромбоцитов и ПВ, удлинении тром­бинового времени, нормальном времени свертывания крови обнаружены снижение содержания фибриногена до 2 г/л, появление в крови ПДФ (55 мкг/мл) и резкое укорочение лизиса эуглобулинового свертка (его рас­пад наступил через 40 мин после образования). Решено повторную опера­цию не предпринимать. Внутривенно введено 1000 мг трансамчи (препарат транексамовой кислоты) в 100 мл 10% раствора глюкозы. Через 5 мин после начала введения препарата кровотечение прекратилось. Повторное изу­чение коагулограммы показало ее нормализацию. Таким образом, причиной послеоперационного кровотечения у больного явился острый фибринолиз.

Для борьбы с острым фибринолизом, спонтанным или ятрогенным, применяют антифибринолитические препараты, такие как е-аминокапроновая и транексамовая кислоты, которые ингибируют активацию плазминогена и прекращают фибринолиз. Кровотечения, связанные с фибринолизом, наиболее часто на­блюдаются у больных с заболеваниями мочевыводящего трак­та, аденомой предстательной железы, доброкачественными опу­холями матки, поскольку именно в этих органах содержится большое количество активаторов плазминогена.

Таким образом, в клинической практике основными вари­антами коагулопатий являются нарушения функций и числа тромбоцитов, дефицит и патология (врожденные и приобретен­ные) факторов коагуляции, ДВС-синдром и первичный фибри­нолиз. Все эти расстройства коагуляционного потенциала не яв­ляются частыми самостоятельными патологическими состояния­ми, однако их возникновение и развитие нередко наблюдаются у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом проявление конкретных коагулопатий неспецифично по отно­шению к причине, их вызвавшей: одинаковой выраженности и качества ДВС-синдром может наблюдаться как при тяжелом сепсисе, так и после массивной кровбпотери или в результате гемотрансфузионного конфликта. Тем не менее можно разли­чать группы состояния, для которых более характерен тот или другой вид коагулопатий. В табл. 6.3 представлены наиболее частые варианты таких сочетаний. Очевидно, что для хрониче­ских состояний, характеризующихся поражением функции костного мозга (сопутствующей или ведущей), более специфична патология или дефициты тромбоцитов, тогда как острые крити­ческие состояния чаще сопровождаются ДВС-синдромом.

Таблица 6.3. Клинические причины развития коагулопатий

	Коагулопатии
Клинические причины	тромбоцитопатии	Дефицит факторов плазмы	ДВС-синдром	Первичный фибринолиз
Острые состояния:
шок	—	—	+	—
остановка сердца	—	—	+	—
гипоксия, постгипоксический синдром	—	—	+	—
множественная травма	—	—	+	—
многократные трансфузии	+	+	+	—
гемотрансфузионная несовместимость	—	—	+	—
Хронические заболевания:
метастазирующии рак	+	+	+	+
заболевания печени	+	+	+	+
Коллагенозы	+	—	+	—
заболевания почек	+	+	—	—
полицитемия	+	—	—	—
лейкемия	+	—	+	+
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	+	—	—	—
Хирургические причины:
простатэктомия	—	—	+	+
операции в условиях искусственного кровообращения	—	—	+	+
сосудистые операции	—	—	—	—
Медикаментозные причины:
ацетилсалициловая кислота	+	—	—	—
производные кумарина	—	+	—	—
антибиотики (длительно)	—	+	—	—

Примечание. «+» и «—» означают развитие или отсутствие коагулопатий.

 

В табл. 6.4 показаны возможность дифференциально-диагно­стического подхода к оценке коагулопатий.

Таблица 6.4. Дифференциально-диагностические признаки острых коагулопатий

Патологическое состояние	Лабораторные показатели
число тромбо­цитов	Время
кровотечения	протромби новое	Тромбиновое	концен­трация фактора V	АЧТВ	концен­трация фибрино­гена	концен­трация ПДФ	лизис эуглобулино-вого сгустка
Патология тромбоцитов:
Тромбоцитопения	Снижено	Удлинено	В норме	—	—	В норме	—	—
Тромбоцитопатия	В норме	В норме	»»	—	—	»»	—	—
Тромбоцитемия	Повышено	Укорочено	»»	—	—	—
ДВС-синдром	Снижено	Удлинено	Удлинено	Удлинено	Снижена	Удлинено	Снижена	Повышена	В норме или укорочен
Первичный фибринолиз	В норме	—	В норме или удлинено	Нормально или удлинено	«»	—	«»	То же	Укорочен
Лечение антикоа-гулянтами:
гепарином	—	—	То же	Удлинено	Удлинено	—	—	—	—
фенилином	—	—	Удлинено		Нормаль	»	—	—	—
Лечение:
Ацетилсалици-ловой кислотой	—	Удлинено	»	—	—	Удлинено	—	—	—
антибиотиками	—	—	«»	—	—	—	—	—	—