Общая оценка состояния коматозного больного и элементы клинического обследования

 

Сейчас стало очевидно, что правильная диагностика и адекват­ная терапия коматозных состояний возможны лишь при наличии глубоких специальных знаний. Установление этиологии комы и соответствующего лечения возможно лишь при внимательной клинической оценке в сочетании с инструментальным исследо­ванием.

В прошлые годы возникновение ступора и комы связывали преимущественно с ограниченным числом причин, прежде всего с инсультом, кетоацидозом при инсулинзависимом диабете, эпи­лептическим состоянием, алкогольным опьянением, травмой че­репа, менингоэнцефалитом и некоторыми другими.

В самом деле, алкогольное опьянение с глубокой интоксика­цией определяло до 60% всех случаев комы. Сейчас положение с алкогольной комой несколько изменилось. В последние годы с увеличением транспортного травматизма возросла (почти до 25%) частота коматозных состояний, обусловленных этой при­чиной. Среди других причин комы следует назвать отравления барбитуратами, наркотическими анальгетиками и другими сред­ствами, включая седативные и снотворные, число которых также существенно возросло. В клинических условиях все чаще наблюдается кома постгипоксического происхождения после реанимации: например, при шоке и острой дыхательной недо­статочности, вызванной СДРВ или другими причинами, после асистолии, массивной кровопотери и др. Определенные успехи реаниматологии обусловливают также увеличение числа кома­тозных состояний в связи с метаболическими расстройствами, уремией, гиперосмоляльным состоянием и др. Кома нередко возникает при эпилепсии и инфекционных заболеваниях.

Психотропные средства, а также марихуана и диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) могут вызвать сопор или нару­шение ориентировки и даже сознания с делирием, но редко приводят к коме.

Обследование больного в коматозном состоянии должно включать:

1) оценку функционального состояния дыхательной и сердеч­но-сосудистой систем как важнейших в обеспечении нормаль­ного кислородного баланса мозга и организма в целом. При этом следует помнить, что опасный уровень гипоксии и гипотензии лежит очень близко к нижней границе нормы;

2) общее клиническое обследование с учетом специфических лабораторных данных, позволяющих оценить экстракраниаль­ную патологию;

3) простейшее неврологическое обследование с целью оцен­ки функционального состояния ЦНС и глубины комы, а также получения элементарной информации о состоянии больного при поступлении.

Неврологическое обследование наиболее информативно тог­да, когда повреждающие воздействия на ЦНС, вызывавшие изменения витальных функций, уже устранены (т. е. закончи­лось, например, действие алкоголя и каких-либо лекарственных веществ, устранена гипоксия, корригированы гипотония и циркуляторная недостаточность, устранены нарушения психическо­го статуса и психотические реакции), и в этих случаях позволя­ет оценить последствия имевшей место агрессии.

Элементарное неврологическое обследование больного, нахо­дящегося в коме, должно быть осуществлено каждым реани­матологом; оно является более простым, чем стандартное нев­рологическое обследование, прежде всего потому, что при коме становится невозможным необходимое для ряда проб взаимо­действие больного с врачом, а также потому, что отмечается выпадение ряда рудиментарных двигательных ответов. Тем не менее можно получить ориентировочные неврологические сведе­ния. Большинство из них основано на оценке вербально-акустических, болевых и некоторых других специфических ответов, в том числе глазных и зрачковых рефлексов. Поскольку в клинической практике первичная диагностика комы осуществляется, как правило, врачом, не имеющим специальной неврологической подготовки, в комплекс необходимых ориентировочных сведе­ний должны быть включены признаки, оценка которых не вызы­вает затруднений у клинициста любого профиля. Дополнитель­но могут быть проведены более тонкие пробы, например вести­булярные.

Поведенческие реакции в норме и в коматозном состоянии представлены в табл. 7.2. Они могут быть оценены при элемен­тарном неврологическом обследовании, на основании которого с учетом других проявлений можно классифицировать выражен­ность комы. Реакции (ответы) в табл. 7.2 и 7.3 ранжированы в соответствии с нарастанием выраженности комы.

Таблица 7.2. Поведенческие реакции в норме и при коме

 

Спонтанная двигательная активность	Поведенческие реакции
Нормальная	Поиск наиболее удобного положения тела с уча­стием всех групп мышц. Открывание глаз, ори­ентированный взгляд, моргание
Патологическая	Тремор, миоклонус. Хореоатетозные движения. Локальные и генерализованные судороги. Эпи­лептический статус. Экстензорные спазмы. Опистотонус

 

Если спонтанная двигательная активность отсутствует, то возникает необходимость изучения вызванных реакций: (табл. 7.3).

 

Таблица 7.3. Характер вызванных реакций

 

Стимуляция	Реакции
Вербальная (обращен­ная речь)	Правильные ответы и нормальная речь. Беспоря­дочный разговор. Бессвязная, невнятная речь. Невнятные звуки. Отсутствие речи
Болевая	Четкая локализация болевых ощущений. Отдер­гивание конечностей. Гормеотонические судороги. Сгибание и разгибание неадекватно силе болевых раздражений. Полное отсутствие ответов
Световая (фотомоторный рефлекс)	Рефлексы живые, сниженные или сомнитель­ные
Холодовая проба (окуловестибулярный реф­лекс)	Нормальная (быстрый нистагм в сторону, проти­воположную раздражению). Тонический поворот глаз в сторону раздражения. Несогласованный, поворот глаз или минимальное их движение. От­сутствие реакции

 

Как мы уже указывали, кома должна иметь в своей основе либо анатомическую, либо биохимическую причину. В связи с этим возникает необходимость установления дифференциаль­ного диагноза.

Две наиболее важные особенности отличают ступор или ко­му (по крайней мере первые стадии комы) травматического происхождения от токсико-метаболической: различия в зрачковых реакциях и наличие или отсутствие латерализации неврологических симптомов. Иногда возможны исключения, но в общем, если одинаковой ширины зрачки нормально реагируют на свет и отсутствует латерализация неврологических симптомов, то вряд ли имеет место травма мозга. Наоборот, при латера­лизации неврологических симптомов в сочетании с различиями в состоянии зрачков и их реакции на свет должны возникнуть подозрения относительно травматического повреждения ткани мозга.

При обследовании больного в состоянии комы, как уже ука­зывалось, прежде всего необходимо оценить две жизненно важные функции — дыхание и кровообращение. Угнетение дыха­ния, сопровождающееся цианозом (а в ряде случаев и без циа­ноза), требует немедленной вспомогательной или искусственной вентиляции легких через маску (кратковременно) или эндотрахеальную трубку. Циркуляторная гиподинамия, определяемая в клинических условиях, как правило, на основании развития артериальной гипотензии, требует соответствующей срочной кор­рекции.

Только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают общее ориентировочное обследование для выяснения причины комы. Повышение температуры тела может указывать на вероятность инфекционного процесса (менингит, пневмония, септицемия и др.). Гипертермия указывает на возможность теп­лового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может возникать при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, при отравле­нии барбитуратами и передозировке фенотиазиновых препара­тов, а также при общем охлаждении.

Самостоятельными причинами комы могут быть как брадикардия (в частности, при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса), так и тахикардия (свыше 150—160 мин^—1). Тахипноэ и гиперпноэ на фоне комы более характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Нередко одышкой и выраженным цианозом проявляется тромбоэмболия легочной артерии. Глубо­кое редкое дыхание (типа Куссмауля) возникает при диабети­ческой коме, ацидозе и уремическом состоянии, а также при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем. При кро­воизлияниях в мозг, опухолях его, а также при дегенеративных заболеваниях ЦНС чаще можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна — Стокса.

Повышение артериального давления наблюдается при объемных процессах в мозге и внутричерепной гипертензии другого происхождения.

Очень важную ориентировочную информацию для оценки состояния больного и уточнения причин комы дает внешний осмотр больного. Цианоз может свидетельствовать о гипоксии. Розовые кожные покровы и кровь ярко-алого цвета характерны для отравления окисью углерода. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке могут наблюдаться при циррозе печени и печеночной коме. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройствах теплового баланса, но также при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.

Для исключения травмы черепа обязательны тщательный осмотр головы и рентгенография черепа. Судороги и ригидность затылочных мышц могут указывать на вероятность эпилептиче­ской, геморрагической или токсико-инфекционной природы комы.

При отравлении опиатами или барбитуратами зрачки обыч­но узкие, с достаточной реакцией на свет. При отравлении ноксироном они имеют нормальный диаметр, а в случае алкоголь­ной интоксикации могут быть расширены.

При установлении конкретной причины комы важна оценка запаха при дыхании. Диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. При пече­ночной коме можно уловить запах плесени. Уремическая кома характеризуется запахом мочи, исходящим от больного. Алко­гольный запах хорошо известен.

При малейших подозрениях на отравление, а также в сом­нительных случаях обязательно введение зонда в желудок с целью анализа содержимого, а затем тщательное промывание желудка через зонд. Катетеризуют мочевой пузырь и определя­ют почасовой диурез для оценки функции почек. Это важный момент, так как при коме может возникнуть необходимость в диуретической терапии. Нормальный диурез составляет 50—60 мл/ч. В полученных порциях мочи необходимо определить содержание сахара, ацетона и плотность.