Клиническое течение ОПН и принципы терапии

Фаза олигурии. Обычно олигурия продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев острое ишемическое и нефротоксическое повреждение почек (в отсутствие других осложнений) является обратимым состоянием, поэтому, если олигурия продолжается больше 3—4 нед, следует подо­зревать более тяжелое поражение почек (кортикальный некроз или обструкцию мочевых путей). Средняя продолжительность фазы олигурии 8—10 дней. Диурез при этом составляет 150— 200 мл/сут. Нарастание азотемии зависит прежде всего от сте­пени белкового катаболизма, а также от уровня клубочковой фильтрации. У лихорадящего больного с умеренным катаболиз­мом содержание мочевины крови в первые 2 сут повышается на 0,1—0,2 г/(л-сут), т. е. на 3,6—7,2 ммоль/(л-сут), а креатини-на плазмы — на 10 мг/(л-сут), или на 44—88 ммоль/(л-сут). После тяжелых травм, особенно если в посттравматическом пе­риоде присоединяется инфекционный процесс, нарастание уров­ня азота мочевины крови происходит более интенсивно и со­ставляет около 1 г/(л-сут), а креатинина — до 20 мг/(л-сут), т. е. до 177 мкмоль/(л-сут). Такие больные нуждаются не только в достаточном обеспечении аминокислотами, но и в гипералиментационном режиме парентерального питания. Необхо­димо вводить не менее 2200—2600 небелковых килокалорий (9200—10900 кДж) в виде глюкозы и, если позволяет состоя­ние печени, в виде эмульгированных жиров.

Инфузионная терапия зависит от способности почек к выделению воды. Назначают не более 500 мл воды в день плюс дополнительное количество воды, соответствующее перспирационным и дренажным потерям. Необходимо учитывать также количество выведенной мочи. Обычно оно составляет не более 1,2—1,5 л/сут. При этом следует учитывать, что организм больного, находящегося в катаболической фазе обмена, продуцирует 400—500 мл эндогенной воды.

Такой режим водного обеспечения при неосложненном тече­нии процесса обусловливает некоторый дефицит воды, который может выражаться в снижении массы тела (0,2—0,5 кг/сут). При высоком катаболизме потери массы тела могут быть и большими.

Часть больных с острым некрозом канальцев и олигурией допустимо вести консервативно в течение нескольких дней.

Считается наиболее целесообразным начинать лечение с вве­дения маннитола [Johnston P. A. et al., 1979]. Первая доза маннитола должна составлять 25 г в 25% или 30% растворе (перед началом лечения катетеризуют мочевой пузырь с соб­людением правил асептики). Через 1—1,5 ч после введения первой дозы маннитола диурез должен составлять около 50 мл/ч. Такой ответ на лечение считается положительным. В отсутствие эффекта маннитол вводят повторно в указанной дозе и выжидают еще 2 ч. Если после этого диурез не увеличи­вается, то решают вопрос о подготовке больного к гемодиализу (в зависимости от показателей очищения организма от шлаков и калиемии). Максимальная доза маннитола не должна превы­шать 50—60 г, так как в организме он не метаболизируется и, 1 аккумулируясь во внеклеточном пространстве, приводит к внеклеточной гипертоничности. При положительной диуретической реакции на маннитол допустимо многократное его введение под контролем диуреза.

В ряде случаев можно начать лечение фуросемидом или этакриновой кислотой. Результат такого лечения в большой степени зависит от этиологии острого некроза канальцев. При токсической форме лечение фуросемидом нередко бывает эф­фективным, при нарушении кровообращения — в большинстве случаев безуспешным. Фуросемид вводят в дозе 250—600 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 15—20 мин (этакриновую кислоту тем же методом вводят в дозе 50 мг).

Хотя диуретическая терапия ОПН еще продолжает обсуж­даться с точки зрения ее безвредности, она является наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения мор­фологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все диуретические средства способны как уменьшать (салуретики), так и увеличивать (осмодиуретики) волемию, что само по себе чревато опасностью на­рушения кровообращения.

В связи с этим, прежде чем, применять диуретические пре­параты, необходимо хорошо представлять себе механизм их дей­ствия и возможные последствия. Осмотические диуретики — маннитол и мочевина — хорошо фильтруются на уровне клу­бочков, но плохо реабсорбируются на уровне канальцев и таким образом обеспечивают экскрецию воды. Однако перед выведе­нием почками осмодиуретики, введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы, поскольку повышают ее осмоляльность. Этот механизм действия категорически исключает возможность применения осмодиуретиков при вторичной олигу­рии, вызванной сердечной недостаточностью и сопровождаю­щейся задержкой воды. При любом варианте почечной недо­статочности мочевина абсолютно противопоказана.

Салуретики — фуросемид и этакриновая кислота — вызывают диурез благодаря блокаде реабсорбции Na+ на уровне петли нефрона и дистальных извитых канальцев [De Torrente A. et al., 1978]. Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в свя­зи с этим исключительно полезны при застойной сердечной не­достаточности. Салуретики противопоказаны при ОПН, обуслов­ленной гиповолемией, так как они способствуют натрийурезу (даже при исходной гипонатриемии) и усиливают ишемию по­чек. Средняя разовая доза фуросемида составляет 40—60 мг, суточная — 200—300 мг. При устойчивых формах олигурии не­которые клиницисты рекомендуют применять салуретики в массивных дозах — до 600—1000 мг однократно и до 3200 мг в сутки [Cantarovich F. et al., 1973; Brown С. В. et al., 1981].

К сожалению, как показали дальнейшие исследования, ис­пользование массивных доз салуретиков не является радикаль­ным способом решения проблемы ОПН и не приводит, к сни­жению летальности. Возможно, это связано с тем, что салуре­тики применяют в больших дозах тогда, когда обычные дозы оказываются неэффективными, т. е. когда имеет место глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не в со­стоянии помочь. Мы не можем припомнить случая из своей практики, когда сверхвысокие дозы фуросемида давали бы иско­мый эффект и решали проблему ОПН, если предварительное лечение ими в обычных дозах было безрезультатным. При ис­пользовании салуретиков в высоких дозах необходимо помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройстве водного и электролитного баланса, сердечных аритмиях, ототоксичности, нейтропении, тромбоцитопении, нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта, появлении кожной сыпи [Kleink-necht D. et al., 1976].

Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной олигурии, необходимо точно установить ее причину. Ошибка в выборе диуретического средства может оказаться непоправимой.

Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН да­леко не закончена. Существует мнение, согласно которому ра­зумное и уравновешенное использование диуретических средста (осмодиуретиков и салуретиков) предупреждает переход функ­циональной почечной недостаточности в органическое пораже­ние с последующей необратимостью процесса [Seitzman D. М, et al., 1963; Kjellstrand С. М., 1972J. Даже тогда, когда при­менение диуретиков клинически почти неэффективно, их введе­ние оправданно, поскольку это иногда способствует переходу олигурической почечной недостаточности в полиуретическую, которая легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие результаты [Gallagher К. L., Jones J. К., 1979; Minuth A. N. et al., 1976].

Противоположная точка зрения состоит в том, что диурети­ки не должны применяться при лечении олигурии, за исклю­чением тех случаев, когда олигурия возникает вторично в ре­зультате декомпенсированного порока сердца. Подобное мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому, лежит посредине и заключается в том, что при­менение диуретиков при лечении ОПН необходимо и не несет серьезной опасности, если проводится в соответствии с физио­логическими принципами и в соответствующих дозах.

I. S. Henderson и соавт. (1980) сообщили о благоприятных результатах лечения олигурии у больных с ОПН внутривенной длительной инфузией малых доз дофамина — по 1 мкг/(кг-мин) в течение 12 ч — в тех случаях, когда предварительное лечение введением 250—500 мг фуросемида оказывалось безрезультат­ным. У большинства больных увеличился диурез, и у некоторых из них отпала необходимость гемодиализа. Авторы подчерки­вают отсутствие каких-либо побочных эффектов (например, рво­ты, тахикардии или аритмии), так как дозы дофамина были минимальными.

При лечении ОПН, не поддающейся консервативной тера­пии, показано раннее применение диализа. В настоящее время применяют перитонеальный диализ и гемодиализ. Предпочтение отдают последнему как более результативному и управляемому методу. Если невозможно применить гемодиализ, то может быть использован перитонеальный диализ. Существенным недостат­ком перитонеального диализа являются опасность развития пе­ритонита, боли в животе во время процедуры и после нее, а также значительно меньшая эффективность его по сравнению с гемодиализом. Рано начатый и часто повторяемый гемодиализ. в большинстве случаев позволяет получить удовлетворитель­ные результаты при лечении ОПН. Значительно уменьшается число осложнений.

Отсутствие эффекта консервативной терапии ОПН — прямое свидетельство необходимости гемодиализа. В подобных случаях не следует упорствовать в проведении терапии салуретиками и маннитолом.

Фаза диуреза. Если диурез увеличивается и в течение 3—4 дней достигает 1 л/сут, то это указывает на начало нор­мализации клубочковой фильтрации, но еще не является свиде­тельством выздоровления, так как, несмотря на высокие темпы прироста объема мочи, остается повышенным уровень мочеви­ны и креатинина в крови. В течение нескольких дней диурез достигает нормальных величин, а чаще значительно превосхо­дит норму (иногда более 3—4 л/сут). Длительное время моча остается гипотоничной, имеет низкие плотность и осмоляльность. В этом периоде особенно важны тщательное наблюде­ние за больным и скрупулезная оценка водно-электролитного баланса.

Мы наблюдали больного, перенесшего коревой менингоэнцефалит, СДРВ с длительной ИВЛ, ДВС-синдром и ОПН, консервативная терапия которой оказалась успешной. В диуретической фазе диурез достиг 6 л/сут и удер­живался на этом уровне в течение 1 нед, после чего начал снижаться. Плотность мочи составляла 1,003—1,007 г/л. Главная трудность в этом пе­риоде заключалась в оценке водного баланса. Задача была решена на осно­ве комплексного учета ряда показателей, включая оценку электролитного состава плазмы и мочи, КОС, сердечной деятельности, ОЦК, ЦВД и др., которые определяли по нескольку раз в день. Функция почек восстановилась полностью, и больной выздоровел.

Мы считаем важным еще раз подчеркнуть, что восстановле­ние диуреза и переход в полиурическую фазу почечной недо­статочности еще не означает выздоровления и в большом числе случаев даже не улучшает прогноз заболевания. По этой при­чине большой ошибкой является прекращение систематического гемодиализа после восстановления нормального диуреза. Осно­ванием для прекращения гемодиализа должно быть только восстановление нормального (или приближение к нормальному) состава мочи и плазмы по содержанию в них электролитов, мочевины и креатинина, нормализации плотности и осмоляльности мочи.

Фаза восстановления. Точно границу между фазой диуреза и фазой восстановления установить невозможно. Это связано с тем, что уменьшение суточного диуреза до нормы еще не озна­чает полного восстановления почечной функции. Данная фаза обычно продолжается от 3 мес до 1 года. В течение этого пе­риода медленно восстанавливаются все показатели функции почек. Длительно может наблюдаться снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек. Во всяком случае эти показатели долго могут оставаться на субнормаль­ном уровне. Однако такая степень функциональной активности вполне совместима с жизненными требованиями и достаточно легко переносится больным. Чем продолжительней фаза олигу­рии, тем дольше восстанавливается нормальная функция почек.

У больных пожилого возраста восстановление происходит зна­чительно медленнее, чем у молодых, и нередко сочетается с признаками сердечной недостаточности.

Прогноз при ОПН всегда зависит от различных факторов, среди которых общее состояние больного перед заболеванием стоит не на последнем месте. После травм и обширных опера­тивных вмешательств наблюдается наиболее высокая леталь­ность от ОПН. К сожалению, несмотря на высокие достижения в технике гемодиализа и комбинированных методов, предусмат­ривающих совместное применение гемодиализа и гемофильтра-ции (гемодиафильтрация), летальность больных этой категории в последние годы изменилась мало. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время показания значительно расширены и операции выполняются у больных, которые несколько лет на­зад признавались неоперабельными по соматическому статусу. Улучшилось также ведение травматологических больных, и они доживают до того периода, когда становится вероятным разви­тие ОПН.

Глава 9