Синдромы острой дыхательной недостаточности

 

В клинической практике острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из наиболее частых причин критических состояний. Существует множество различных определений этого понятия [Сайке М. К. и др., 1974; Рябов Г. А., 1979; Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980; Зильбер А. П., 1989]. В отечественной лите­ратуре получило распространение определение дыхательной не­достаточности, принятое на XV Всесоюзном съезде терапевтов (см. также «Энциклопедический словарь медицинских терми­нов», М., 1982, т. 1, с. 372), согласно которому дыхательная недостаточность — это патологическое состояние организма, при котором поддержание нормального газового состава крови не обеспечивается или достигается за счет напряжения компенса­торных механизмов внешнего дыхания. Не вдаваясь в термино­логические тонкости, применительно к реанимационной прак­тике в соответствии с мнением А. П. Зильбера (1978) ОДН можно определить как в той или иной степени выраженную не­способность легких превращать венозную кровь в артериальную [Рябов Г. А., 1979].

С клинических позиций выраженная ОДН прежде всего характеризуется: 1) снижением Ро₂ артериальной крови (Ра₀.,) ниже 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом; 2) повышением Рсо₂ артериальной крови (Ра_Со₂) выше 50 мм рт. ст.; 3) расстройством механики и ритмики дыхания; 4) сни­жением рН (<7,35).

Перечисленные признаки ОДН могут наблюдаться не всег­да, но есть среди них по крайней мере один, обязательный для ОДН —это гипоксемия [Balk R., Bone R. С., 1983].

По характеру расстройств газообмена ОДН можно разде­лить на два типа: 1) с гипоксемией и нормальным или снижен­ным Рсо₂; 2) с гипоксемией и гиперкапнией.

Первый тип характерен для больных с синдромом дыхатель­ных расстройств взрослых (СДРВ), у которых гипоксемия соче­тается со снижением податливости легких. Второй тип наблю­дается у больных с хроническими обструктивными легочными процессами, а также при нарушениях центральной регуляции дыхания и выражается в снижении альвеолярной вентиляции. Наблюдаются также смешанные типы дыхательной недостаточ­ности, когда гипоксия и гиперкапния сочетаются со сниженными податливостью легких и бронхиальной проходимостью, в частности при астматическом статусе.

С патогенетических позиций ОДН — это состояние, когда в результате воздействия на организм каких-либо экстремальных факторов, в том числе конкретных заболеваний, развивается поражение дыхательного аппарата, нарушающее нормальный газообмен.

Существует множество конкретных причин развития острой дыхательной недостаточности — от внелегочных (например, по­ражение мозга, блокада нейромышечной проводимости, обструк­ция дыхательных путей) до сложных легочных, являющихся ре­зультатом поражения интегрированных функций дыхательного аппарата или других органов и систем организма, например при возникновении СДРВ, тяжелой пневмонии или астматиче­ского состояния.

К сожалению, в настоящее время не существует общепри­нятой клинической классификации острой дыхательной недо­статочности. С практической точки зрения представляется це­лесообразным пользоваться следующей классификацией.

I. Интерстициальный отек легких при низком давлении в ле­вом предсердии (синдром капиллярного просачивания) при:

1) септическом шоке;

2) гиповолемическом шоке;

3) тупой травме груди;

4) жировой эмболии;

5) интерстициальной пневмонии (аллергической или лекар­ственной);

6) ДВС-синдроме;

7) эмболии амниотической жидкостью;

8) ожоговых повреждениях;

9) ингаляции токсических газов;

10) искусственном кровообращении;

11) эклампсии;

12) интоксикациях (перитонит, панкреатит);

13) воздушной эмболии;

14) кислородной интоксикации.

II. Отек легких (преимущественно альвеолярный) с высоким давлением в левом предсердии при:

1) кардиогенном шоке;

2) застойной сердечной недостаточности;

3) левожелудочковой недостаточности при гипертоническом кризе;

4) передозировке жидкостей.

III. Пневмония:

1) аспирационная;

2) ателектатическая;

3) крупозная.

IV. Тромбоэмболия при:

1) инфаркте легкого;

2) эмболии ствола или ветвей легочной артерии.

V. Острые обструкции бронхов при:

1) аспирационном синдроме;

2) астматическом статусе.

 

В настоящей главе мы рассмотрим варианты критических состояний, обусловленных гипоксемией,— СДРВ и острую брон­хиальную обструкцию на примере астматического статуса и кратко коснемся других состояний, которые клинически выра­жаются в гипоксемии и гиперкапнии, но имеют ряд этиопатогенетических особенностей. Такими состояниями мы считаем пнев­монию и аспирационный синдром. Эмболия ствола или ветвей легочной артерии и острый отек легких при левожелудочковой недостаточности являются прерогативой других специалистов.