Острый нефротический синдром

(ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

 

Синдром острой почечной недостаточности (ОПН) может быть определен как прекращение или резкое ухудшение очищаю­щей функции почек, приводящее к накоплению в крови азоти­стых шлаков, задержке в организме жидкости и электролитов, нарушению КОС организма. С клинических позиций ОПН пред­ставляет собой чрезвычайно опасное для жизни больного со­стояние, требующее немедленных и радикальных лечебных ме­роприятий [Cousins M., Skowronski G. А., 1990].

Анализ 2400 наблюдений ОПН в различных лечебных уч­реждениях мира [Mazze R., 1977], показал, что у 43% больных она развивается как осложнение различных хирургических вме­шательств, у 26% —терапевтических заболеваний, у 9% явля­ется следствием травматических состояний, у 14% возникает при беременности и после септических абортов, у 8% — развивается при отравлении нефротическими ядами.

Различают три клинические формы ОПН: 1) функциональ­ную (так называемую преренальную) почечную недостаточность; 2) острую нефропатию (острый некроз канальцев и органиче­ское поражение почек); 3) постренальную почечную недостаточ­ность (блокаду экскреторных путей). Классификация эта доста­точно условна, ибо при остром тубулярном некрозе, например, возможно полное восстановление функциональной активно­сти почек, тогда как ОПН на основе гломерулонефрита, васкулита, злокачественного нефросклероза и других нефропатий может оказаться необратимой. С другой стороны, хотя острый канальцевый некроз и считается обратимым состоянием,— это один из самых тяжелых вариантов поражения почек, при кото­ром летальность составляет 30—40%.

Мы рассматриваем здесь ОПН, являющуюся прерогативой реаниматолога и возникающую как последствие острого пора­жения канальцевого аппарата или острого органического пора­жения гломерулярного аппарата. Преренальная почечная недо­статочность не является в строгом смысле поражением почек. Лечение заключается в устранении функциональной или орга­нической причины, ее вызвавшей. Постренальная почечная не­достаточность (блокада экскреторных путей) представляет со­бой предмет внимания урологов, так как единственным эффек­тивным методом лечения этого вида патологии является восстановление проходимости мочевыводящих путей.

В настоящее время в англо-американской литературе для обозначения синдрома недостаточности почек пользуются двумя понятиями: «почечная недостаточность» (renal insufficiency), ко­торую понимают как поддающееся измерению и оценке сниже­ние функциональной активности почек при нормальном биохи­мическом составе крови, т. е. при еще удовлетворительной очищающей способности почек, и «поражение почек» (renal failure), которым обозначают различно выраженные степени не­достаточности почек, когда нарушение их функции приводит к изменениям биохимического состава крови и последующему изменению гомеостаза организма. В русской литературе пользу­ются лишь понятием «острая почечная недостаточность»; при этом учитывают возможность различной выраженности синд­рома.

Одним из основных симптомов ОПН является изменение суточного диуреза как в сторону уменьшения, так и в сторону его увеличения. Об олигоанурии говорят при диурезе меньше 50 мл/сут, об олигурии — при диурезе от 50 до 300—400 мл/сут. При полиурии, возникающей вследствие поражения почек или как фаза ОПН, больной выделяет за сутки более 2,5 л мочи. Мы наблюдали больных, у которых после перенесенных тяже­лых инфекционных заболеваний (коревой менингоэнцефалит, пневмококковый или анаэробный сепсис) в течение 1—2 нед диурез составлял 7—12 л/сут. Коррекция подобных потерь элек­тролитов и воды была весьма сложным делом. Полиурию как завершающую фазу ОПН следует четко отличать от физиологи­ческой полиурии в результате водной нагрузки.

Впервые связь ОПН с травматическим и ожоговым шоком была обнаружена у жертв бомбардировок британских городов во время второй мировой войны [Bywaters E.G.L., Beall D., 1941]. Авторы отметили несоответствие между выраженностью наблюдавшейся у раненых ОПН и отсутствием анатомических повреждений почек. Однако толкование этого феномена стало возможным лишь после проведенных J. Oliver и соавт. (1951) фундаментальных исследований патогенеза ОПН у больных в связи с травматическим и токсическим повреждением, а также на экспериментальных моделях ишемии и токсических повреж­дений почек.

Описаны два основных явления. Во-первых, обнаружено так называемое нефротоксическое повреждение, характеризовавше­еся генерализованным некрозом клеток почечных канальцев. Это явление развивалось после воздействия специфических нефротоксических веществ, например хлорида ртути.

Во-вторых, были обнаружены ишемические повреждения ка­нальцев, которые авторы назвали «тубулорексис». Эти повреж­дения характеризовались локальной деструкцией внутренней выстилки стенок канальцев, которые могли распространяться также на часть нефронов, восходящий отдел петли Генле и дистальные отделы канальцев.

Авторы подчеркивали, что оба варианта повреждений могли встречаться у одного и того же больного. При гистологическом исследовании в почках можно было видеть внутриканальцевые слепки и перитубулярную воспалительную реакцию.

По мнению J. Oliver и соавт., наблюдавшаяся картина была весьма разнообразной и комплексной и не могла быть охарак­теризована каким-либо одним термином. Сейчас для обозначе­ния этого явления пользуются выражением «острый канальцевый некроз», имея в виду, как мы указывали, его условность.

Острый некроз канальцев является одним из главных вари­антов реанимационной почечной патологии. Этиологически мож­но различать два типа острого канальцевого некроза: ишемический (основой некроза является шок или длительная гипотензия) и нефротоксический (повреждающим началом являются нефротоксические химические и биологические яды). Почечная недостаточность, возникающая на основе поражения гломерул, чаще всего представляет собой финальную фазу развития хро­нической почечной недостаточности. В ряде случаев пережитое больным острое поражение гломерулярного аппарата, например гломерулярная ишемия, гломерулонефрит, пиелонефрит, аутоим­мунные состояния, вскоре переходит в хроническую фазу с вя­лым течением и, кроме поддерживающей терапии, не требует интенсивных лечебных мероприятий (если, конечно, речь не идет о хроническом гемодиализе в поздних стадиях болезни).

Острый некроз канальцев, как правило, сопровождается олигурической почечной недостаточностью (диурез 50—300 мл/сут) и накоплением в крови азотистых шлаков, главным образом мочевины и креатинина. Такое состояние называют уремией.

В ряде случаев канальцевый некроз сопровождается сниже­нием концентрационной способности почек в сочетании с высо­ким уровнем азотистых шлаков в крови. При этом диурез мо­жет колебаться от 400 до 2500 мл/сут. Это так называемая неолигурическая почечная недостаточность.

Точная оценка происхождения ОПН и ее этиологических факторов позволяет разработать принципиальные подходы к терапии этого состояния. В табл. 8.1 приведены главные при­чины ОПН, объединенные по патогенетическим механизмам.

 

Таблица 8.1. Причины почечной недостаточности

 

Вид почечной недостаточности (патогенетические механизмы)	Этиологические факторы
Функциональная (преренальная) олигурия:
гиповолемическая	Кровопотеря, дегидратация (осмоти­ческий диурез, рвота, длительное применение салуретиков, потери с по­том, несахарный диабет, ожоги, диа­рея)
нарушения центральной гемодина­мики	Инфаркт миокарда, тампонада серд­ца
нарушения периферического крово­обращения окклюзия сосудов:	Сепсис, септический аборт, анафилак­сия, выраженный ацидоз
артериальных	Тромбоз, эмболия, аневризмы
венозных	Тромбоз, обструкция нижней полой вены, тромбоз при амилоидозе
Постренальная олигурия:
обструкционная	Конкременты почек, лоханок и мо­четочников, опухоли мочевого пузы­ря, органов малого таза, простатит, травма мочеточников
экстравазационная	Разрыв мочевого пузыря
Ренальная недостаточность (острая нефропатия):
острый канальцевый некроз	Все состояния, вызывающие преренальную почечную недостаточность
постишемический канальцевый не­кроз;	То же
Обструкция канальцев гемопигментами:
внутрисосудистый гемолиз	Трансфузионные реакции, искусствен­ное кровообращение, токсические и иммунологические реакции, малярия
рабдомиолиз и миоглобинурия	Травма, болезни мышц, длительная кома, эпилептический припадок, теп­ловой удар, мышечные перегрузки
химические нефроинтоксикации	СС14, метоксифлуран, рентгеноконтрастные препараты, фосфорорганические соединения, тяжелые металлы
интоксикации, связанные с беременностью	Эклампсия, септический аборт, ма­точные кровотечения, послеродовая почечная недостаточность
лекарственная нефропатия	Антибиотики аминогликозидного це-фалоспоринового, полимиксинового, тетрациклинового рядов, нестероид­ные противовоспалительные средства (индометацин и его аналоги)
гломерулит	Стрептококковая инфекция, систем­ная красная волчанка
васкулит	Узелковый периартериит, ангиит
злокачественный нефросклероз	-
острый диффузный пиелонефрит, папиллярный некроз	-
тяжелая гиперкальциемия	-
внутриканальцевая преципитация	Миелома, ураты после применения цитотоксических лекарств, сульфани­ламидных препаратов
Гепаторенальный синдром	Острая печеночная недостаточность, желтуха

8.1. Общие вопросы

 

Признаками, общими для всех форм ОПН безотносительно к этиологии, являются:

1. Внезапное неуклонное снижение степени гломерулярной фильтрации при увеличении размеров почек, определяемом при рентгенографии или томографии.

2. Олигурия (в 20% случаев диурез нормальный или по­вышенный).

3. Метаболический синдром с задержкой азотистых шлаков.

4. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

5. Солевая и водная перегрузка организма.

6. Другие неспецифические клинические проявления: нормохромная, нормоцитемическая анемия, анорексия, тошнота, рвота, нервно-психические расстройства, которые частично могут воз­никать в связи с задержкой выведения и накоплением лекар­ственных веществ и их метаболитов.

Хотя сами по себе азотсодержащие субстанции, такие как креатинин и мочевина, не относятся к высокотоксичным продук­там (если не учитывать возможность гиперосмоляльного синд­рома, обусловленного мочевиной), их повышение в плазме кро­ви предвещает гипергликемию и метаболический ацидоз. Нор­мальный уровень креатинина составляет 60—75 мкмоль/л и имеет допустимый предел повышения 200 мкмоль/л, мочеви­ны— 4,6 ммоль/л (максимально 8—10 ммоль/л)..Нельзя до­пускать повышения уровня креатинина выше 600—700 мкмоль/л, а мочевины — выше 30 ммоль/л.

Особую опасность представляет гиперкалиемия. Концентра­ция К⁺ выше 6—6,5 ммоль/л токсична для миокарда, так как при этом нарушаются процессы поляризации и деполяризации мышечного волокна и, следовательно, снижается сократимость миокарда. Степень повышения уровня К⁺ в крови значительно возрастает при белковом катаболизме. Это происходит при раб-домиолизе, краш-синдроме, деструкции мышечной ткани любого другого происхождения. В подобных случаях опасность гиперкалиемии увеличивается также потому, что сопровождается гипокальциемией и ацидозом [Grossman R. et al., 1974]. Оба эти фактора усиливают отрицательное влияние гиперкалиемии на миокард.

Метаболический ацидоз при ОПН даже в условиях много­дневной анурии бывает не слишком выраженным. Величина рН длительно остается близкой к 7,34—7,32 при нормальной или несколько сниженной концентрации бикарбоната (18— 20 ммоль/л) из-за компенсаторной гипокапнии вследствие одышки. Однако если дыхательная компенсация нарушается, то происходит быстрое снижение рН до 7,20—7,10 или более низкого уровня. В подобных случаях возможна внезапная смерть. Ацидоз обычно обусловлен высокой продукцией эндо­генных кислот из-за высокого катаболизма клеточных белков.

Определенную опасность представляет солевая и водная перегрузка. Избыток Na+ обычно связан с повышенным введением его в организм. В подобных случаях применение манни-У^ола для усиления диуреза опасно, так как его диффузионное пространство ограничено внеклеточным сектором, т. е. физиоло­гически совпадает с натриевым пространством. Введение маннитола в организм в указанных случаях, как правило, вызывает увеличение интерстициального отека.

Гипергидратация при ОПН обычно является результатом не­корректной и неадекватной инфузионной терапии. При этом к излишку экзогенной воды добавляется метаболическая эндоген­ная вода, продуцируемая организмом в повышенном темпе из-за катаболизма, обусловливающего окисление липидов, углеводов и белков.

Задержка свободной воды в организме при ОПН не оказы­вает существенного влияния на гемодинамику, так как эта вода распределяется в основном в интерстициальном пространстве. Но если накопление воды сочетается с накоплением Na+ (или маннитола), то возникает гипертензия и повышается вероятность развития отека легких. Подобная опасность при ОПН связана с рядом факторов, но главным образом с мобилизацией воды из так называемого третьего пространства, природой самой по­чечной недостаточности, состоянием сердечно-сосудистой систе­мы и возрастом больного.

ОПН и даже один из важнейших ее симптомов — олигурию — невозможно оценить и диагностировать, если не нала­жено постоянное наблюдение за мочеотделением. Катетеризация мочевого пузыря — непременное условие ведения крайне тяжело больного. Хотя катетеризация мочевого пузыря опасна инфици­рованием мочевых путей и даже развитием восходящей инфек­ции, при ОПН она обязательна, так как недостаточный естест­венный пассаж мочи по мочевым путям при олигурии сам по себе способствует развитию инфекции. Поэтому необходимо рег­ламентировать эту процедуру и определить состояния и заболе­вания, при которых вероятность возникновения почечной недо­статочности весьма высока и риск ее перевешивает гипотетиче­ский риск инфицирования мочевых путей. К таким состояниям относятся обширная травма, шок и гиповолемическая гипотензия, сепсис, интенсивная терапия с применением ИВЛ, коматоз­ные состояния, ДВС-синдром, акушерские осложнения, в том числе септический аборт, массивные гемотрансфузии, операции у больных, предрасположенных к почечным заболеваниям, об­ширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии желтухи, операции с искусственным кровообращением и операции на аорте.

В данной главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые наиболее часто встречаются в практике реанима­толога,— преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к компетенции урологов. Органические поражения почек (гломерулит, злокачественный нефросклероз и васкулит) развиваются как хронические забо­левания и являются предметом внимания терапевтов.

 

Преренальная олигурия

Патогенез и клиника. Одна из наиболее частых причин почеч­ной недостаточности — более или менее длительное снижение почечного кровотока. Предсказать развитие преренальной оли­гурии не всегда легко. Однако во время или после гипотензии вероятность ее всегда высока.

Основные причины функциональной (преренальной) олигу­рии могут быть объединены в две группы — шок и гиповолемия:

I. Шок с гипотензией:

а) геморрагический;

б) кардиогенный (инфаркт миокарда, эмболия легочной ар­терии, аритмии, тампонада сердца);

в) токсико-инфекционный (сепсис, перитонит, панкреонекроз и др.).

II. Гиповолемия вследствие внеклеточной дегидратации (с ги­потензией или без нее):

а) внепочечные потери Na+ (рвота, диарея, кишечная не­проходимость, назогастральный зонд, кишечный свищ, обширные ожоги, острая экзема и влажный дерматит);

б) почечные потери Na+ (диуретики, осмотический диурез при острой гипергликемии или терапии маннитолом, ад-реналовая недостаточность в сочетании с гипергликемией и низким уровнем альдостерона и др.).

Поскольку клубочковая фильтрация при почечной гипоперфузии резко снижается, развивается компенсаторное усиление прябгппбпии вплы и Na+ в канальцах и диурез снижается до 300—600 мл/сут.

Из-за олигурии почечный клиренс мочевины снижается и ее уровень в крови постепенно повышается. Снижается также, хо­тя и в меньшей степени,¹ клиренс креатинина. Моча при этом, как правило, концентрированная. Отношение моча/плазма по осмоляльности, креатинину и мочевине становится выше 2, 30 и 15 соответственно. Содержание Na+ в моче резко падает, иногда до 20—10 ммоль/л. Концентрация К⁺ в моче может быть высокой в связи с развитием вторичного альдостеоонизма, вызванного уменьшением почечного кровотока. Однако показатели экскреции Nа⁺ у подобных больных нельзя трактовать од­нозначно. При сопровождающем преренальную олигурию мета­болическом алкалозе, возникшем, например, в результате дли­тельной рвоты или диуретической терапии, концентрация Na+ в моче (из-за экскреции бикарбоната) может быть высокой даже при гиповолемии и низком СВ. При этом наблюдается низкое содержание Cl^— в моче в сочетании со щелочной ее реакцией.

Олигурия на почве циркуляторной недостаточности или гиповолемии при устранении причин, вызвавших ее, на первых этапах вполне обратима. В строгом смысле слова в этом перио­де почечной недостаточности еще нет. С этих позиций термин «преренальная олигурия» весьма целесообразен. Однако слиш­ком затянувшаяся функциональная олигурия рано или поздно заканчивается присоединением органического компонента, олигурия становится необратимой.

Попытки прогнозировать течение почечной недостаточности и предугадать момент перехода функциональной олигурии в ОПН в зависимости от уровня артериального давления, с нашей точки зрения, не оправданы. Чаще всего длительная системная гипотензия не сопровождается олигурией, но иногда почечная недостаточность возникает и в случае полного, даже кратковре­менного, отсутствия гипотензии. Уровень артериального давле­ния обычно не коррелирует с почечным кровотоком; в критиче­ских состояниях последний является функцией так называемой централизации кровообращения. Иными словами, достаточный почечный кровоток, обеспечивающий удовлетворительную филь­трацию (при достаточном фильтрационном давлении), может быть и при умеренной гипотензии.

Прогнозируя клиническое течение почечной недостаточности, врач должен располагать каким-либо критерием, облегчающим этот процесс. Таким ключевым критерием является только уро­вень системного артериального давления, в лучшем случае си­стемный кровоток (СВ) и ничто другое. Это обусловливает не­обходимость во всех случаях стремиться к немедленной кор­рекции всякой гипотензии и всякого нарушения объемного кро­вотока.

Диагноз преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемии, общего и почечного кровотока, артериального и центрального венозного давления с учетом вспомогательных симптомов, свидетельствующих о нарушении почечного крово­обращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на раз­витие олигурии, поэтому требуются его оценка и интерпретация. За больным устанавливают тщательное наблюдение. При умень­шении почасового диуреза для решения вопроса о происхожде­нии олигурии быстро вводят внутривенно 500 мл изотоническо­го раствора хлорида натрия или какого-либо сбалансированно­го солевого раствора и наблюдают еще 1 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о том, что развивающаяся олигурия связана с почечной гипоперфузией. Однако этот тест не выявляет преренальную олигурию на почве окклюзии аорты или почечных со­судов. Единственным способом диагностики в подобных случаях являются аортография.

Лечение. Если нарушение почечного кровотока связано с пер­вичной потерей жидкости (кровотечение, потери воды через же­лудочно-кишечный тракт, в третье пространство, с поверхности кожи при обильном потении или ожогах), то первыми лечебными мерами являются возмещение кровопотери и устранение дефицита жидкостей. Никогда не следует до установления при­чины олигурии проводить форсированный диурез с помощью салуретиков. Такое лечение способствует дополнительной по­тере воды и углубляет гипоперфузию почек, являющуюся осно­вой олигурии. Установление причины почечной недостаточности до начала лечения тем более важно, что в ряде случаев ее при­чиной может быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости в тканях.

Поскольку преренальная олигурия может сочетаться с на­рушениями гемодинамики, лечение ее должно строиться с уче­том этих обстоятельств.

1. При сочетании олигурии с низким ЦВД и гипотензией необходимо адекватное восстановление волемии путем гемотрансфузии (трансфузия эритроцитов), переливанием плазмы или плазмозаменителей, плазмоэкспандеров или солевых рас­творов. Улучшение гломерулярной фильтрации приводит к вос­становлению диуреза. В течение 1—2 дней содержание в крови креатинина и мочевины снижается до нормы. Риск водной пере­грузки кровообращения при этом минимален, поскольку избыток Na+ быстро экскретируется почками [Kanfer A. et al., 1983J. Улучшение почечной функции иногда становится очевидным. лишь через 24—36 ч после коррекции гемодинамики. Опреде­лять дальнейшую инфузионную терапию после первичной кор­рекции следует с учетом клинической картины, состояния гемо­динамики, особенно ЦВД, а также результатов исследования электролитов плазмы и мочи и КОС.

2. При олигурии, сочетающейся с повышением ЦВД и ар­териальной гипотензией, лечение должно быть ориентировано с учетом предшествующей сердечной недостаточности или из­менений сердечной деятельности под влиянием шока. Показано лечение инотропными и вазоактивными средствами. Вводят рас­твор дофамина внутривенно в дозе 3—15 мк/(кг-мин). Такое лечение увеличивает СВ, повышает артериальное давление, уменьшает почечное сосудистое сопротивление и тем самым улучшает почечный кровоток, гломерулярную фильтрацию и экскрецию солей и воды [Tarazi R., 1974; Herbert P., Tinker J., 1980]. Норадреналин и другие мощные стимуляторы а-адрено-рецепторов применять не следует, так как они вызывают су­щественное снижение почечного кровотока.

3. Олигурия с упорной гипотензией, не поддающаяся кор­рекции с применением возмещающего инфузионного и симпто­матического лечения инотропными средствами, почти определен­но свидетельствует о внепочечной причине ее. Упорная симпто­матическая терапия в подобных случаях бесполезна, и ожида­ние ее эффекта может вести к необратимой ситуации вплоть до летального исхода.

4. Если у больного отсутствует диурез и не увеличивается гломерулярная фильтрация через 1 —1,5 сут после коррекции гиповолемии или начала инотропной терапии по поводу сердеч­ной недостаточности (например, дофамином), то есть основа­ние подозревать развитие органической ОПН и прежде всего острого канальцевого некроза.