Возможные ошибки и осложнения.

• Тактические и технические ошибки:

- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

- неполное удаление инфицированного дентина;

- препарирование полости зуба без учета создания ретенционных пунктов;

- недостаточное снятие твердых тканей;

- отсутствует перекрытие опорных бугорков при их разрушении более чем на 1/2;

- глубокое поддесневое препарирование;

- препарирование с наличием поднутрений;

- получение нечеткого оттиска;

- препарированная полость не защищена временным материалом;

- неумение оценить качество изготовленной вкладки;

- погрешности в припасовке вкладки;

- погрешности при фиксации вкладки.

• Осложнения:

- вскрытие полости зуба;

- травматический ожог пульпы;

- нарушение фиксации;

- вторичный кариес;

- отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки;

- трещины и сколы вкладки;

- травматический периодонтит.

9.2.3. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки на этапах препарирования, припасовки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при техническом изготовлении коронок в зуботехнической лаборатории, однако эти ошибки надо расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения протеза и несет всю ответственность за результаты лечения.

• Тактические ошибки:

- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

- чрезмерная конусность культи коронки зуба;

- недостаточная конусность культи коронки зуба;

- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

- глубокое поддесневое препарирование;

- получение нечеткого оттиска;

- отсутствие временных коронок;

- неумение оценить качество изготовленной коронки;

- погрешности в припасовке коронки;

- погрешности при фиксации.

• Осложнения:

- вскрытие полости зуба;

- механическая и термическая травма пульпы;

- недостаточная фиксация;

- пришеечный кариес;

- некроз твердых тканей под коронкой;

- травматический периодонтит;

- гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал некачественно изготовленную зубным техником коронку, то это свидетельствует о его неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок сказываются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать и фиксировать протезы.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовыва-ния твердых тканей, а следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшее средство такой профилактики - комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия водяного охлаждения, непрерывности препарирования, препарирования плохо

центрированным режущим инструментом. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов, да еще во рту пациента. В период изготовления временные коронки ненадежно фиксированы лечебными пастами.

При препарировании зубов независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов. При изготовлении металлокерамических протезов важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большее усилие, что приводит к возникновению в облицовке протеза внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточной фиксации протеза вследствие того, что выход излишка цемента из полости искусственной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза. Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку - моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов, что связано с отсутствием металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба в качестве осложнений часто может наблюдаться плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

В последнее время является правилом препарирование опорного зуба с обязательным формированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хронического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной области из-за деформации металлического, очень тонкого, края колпачка, что приведет к дефекту керамики в области шейки опорного зуба. Отсутствие уступа способствует просвечиванию опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентинной массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа следует решать индивидуально, исходя из клинической картины.

Ошибки при получении оттисков препарированных зубов часто связаны с использованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттиск-ных масс. Наиболее часто причиной изготовления некачественных протезов является плохое отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после препарирования. Получение оттиска препарированных зубов предпочтительно проводить на следующем после препарирования посещении.

Одним из осложнений при протезировании цельнолитыми металлокера-мическими конструкциями протезов является развитие вторичного кариеса. Причиной вторичного кариеса зубов могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:

• ошибки при фиксации густой консистенцией фиксирующего материала и, как следствие, оголение пришеечной области зуба;

• некачественные, широкие коронки (колпачки) как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба);

• отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели;

• некачественное литье;

• механическое расширение коронки при сошлифовывании металла изнутри коронки на этапах коррекции.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная ошибка на технических этапах изготовления гипсовых моделей, приводящая к несоответствию их оттискам.

Все перечисленные ошибки выявляют на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы протезов, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения, вплоть до необратимых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края искусственных коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной поверхности и (или) режущего края на искусственной коронке создается преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба либо перелома корня опорного зуба. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование - сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Часто отсутствие множественного окклюзионного контакта в различные фазы окклюзии выявляют только после окончательной фиксации протеза. В таком случае приходится сошлифовывать керамическое покрытие на всю толщу глазурованного слоя. Эти действия предохраняют от возникновения окклю-зионных осложнений, но приводят к другим, не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения в некоторых случаях удается заполировать поверхность покрытия специальной полировочной резинкой и алмазной пастой. Однако чаще всего возникает множество других де-

фектов, например: изменение цвета облицовочного слоя как в день коррекции, так и в отдаленные сроки; сколы керамики; повышение жевательной нагрузки на протез и естественную опору в связи с уплощением рельефа жевательной поверхности и др.

При изготовлении коронок в области боковых зубов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность - чрезмерное сошли-фовывание жевательной поверхности, в результате чего может произойти снижение высоты нижнего отдела лица. В основном большинство вышеописанных ошибок приводят к сколам керамической облицовки протезов.

Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены:

• на сколы керамического покрытия в пришеечной области;

• сколы в области режущего края;

• скалывание большой массы покрытия.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки:

• напряжения в каркасе;

• слишком тонкий каркас;

• перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или при излишнем усилии в момент наложения протеза. Перегрев металла в пришеечной области в почти готовых протезах возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности искусственных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового протеза или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу облицовочного слоя.

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком крае металлического каркаса и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс. При укороченной культе зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты колпачка в металле. Это происходит в результате использования зубным техником метода моделирования с помощью "адапты" без последующего уточнения слоем воска режущего края. В результате получается металлокерамический колпачок с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем керамики в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, по которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделирования металлического каркаса, в крайнем случае восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия. В норме как толщина керамического материала, так и толщина металлического каркаса должны быть одинаковы.

Откалывание покрытия: причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

• неправильное моделирование каркаса;

• неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса или слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

• загрязнение каркаса;

• неравномерный или чрезмерной толщины слой грунтового покрытия;

• несоблюдение температурного или временного режима при обжиге и охлаждении покрытия;

• чрезмерное число обжигов;

• не выверенные окклюзионные контакты;

• электролитическое золочение готового каркаса из неблагородных сплавов.

Сколы покрытия возможны при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

9.2.4. Штифтовые конструкции

Штифтовые конструкции с последующим покрытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зубов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый.

При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне "рабочий рычаг" (коронковая часть) длиннее "рычага сопротивления" (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня зуба. В связи с этим корень зуба должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны иметь достаточную толщину и прочность. При гипоили деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками толщиной менее 2 мм также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях происходит откол стенки или перелом корня.

Хорошие результаты дает наличие проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие его искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов, околоверхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня зуба.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба), чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала.

• Технические ошибки:

- недостаточное высушивание корневого канала;

- применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба;

- наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала;

- недостаточное обезжиривание штифта;

- введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины;

- закручивание активного штифта более чем на пол-оборота;

- недостаточное раскрытие корневого канала;

- отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

• Осложнения:

- нарушение фиксации;

- развитие кариеса корня;

- перелом корня зуба или штифта;

- перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита.

В большинстве вышеуказанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его приходится удалять.

9.2.5. Мостовидные протезы

При изготовлении мостовидных протезов на этапах препарирования, коррекции и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошибки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования.

• Тактические и технические ошибки:

- препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

- чрезмерная конусность культи опорных зубов;

- недостаточная конусность культи опорных зубов;

- недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

- препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

- глубокое поддесневое препарирование;

- отсутствие соосности опорных зубов;

- получение нечеткого оттиска;

- отсутствие временных мостовидных протезов;

- изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов;

- неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза;

- погрешности в припасовке протеза;

- плохо выверены окклюзионные контакты;

- погрешности при фиксации.

• Осложнения:

- вскрытие полости зуба;

- травматический ожог пульпы;

- нарушение фиксации;

- пришеечный кариес;

- некроз твердых тканей под искусственной коронкой;

- травматический периодонтит;

- гингивит;

- пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.

К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести:

• развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзи-онных соотношений, воссоздаваемых на промежуточной части протеза;

• травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой;

• использование некачественных припоев для пайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмийсодер-жащих припоев, из-за токсичности и кумулятивного действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные припои, например золотой припой для штампованно-паяных протезов "Супербекам", для высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой "Супер ВП" и др.

Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и зубами-антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и промежуточной части мостовидно-го протеза, когда щечные бугорки их смыкаются встык с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к зубам-антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мосто-видным протезом и этими зубами.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических мостовидных протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того

или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Также может произойти скол покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

• неправильное моделирование каркаса протеза (без учета свойств металлического сплава);

• металлокерамические протезы большой протяженности;

• слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

• протезы консольного типа;

• неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса;

• слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

• загрязнение каркаса;

• ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

• ошибки при обжиге и охлаждении конструкции;

• чрезмерное число обжигов;

• невыверенные окклюзионные контакты;

• электролитическое золочение каркасов из неблагородных сплавов.

Ошибкой при моделировании каркасов протезов, особенно средней и большой протяженности, служит отсутствие "оральной гирлянды" - утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

Металлокерамические протезы большой протяженности (7-10 единиц и более) представляют собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров конструкции в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия служит применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 единиц. Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то используют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально-ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями. Возможно применение пайки высокотемпературным припоем, например золотым "Супер ВП".

Кроме того, с профилактической целью возможно телескопическое крепление отдельных частей протезов. Осложнения при использовании протезов большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы, в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут напряжения в покрытии, а затем и его скол.

Припасовка протезов в клинике - наиболее важный этап, так как здесь проверяется качество изготовления протезов. Необходимо обратить внимание на характер прилегания протеза к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных зубов, так и на альвеолярном гребне под телом (промежуточной частью) мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при устранении дефектов зубных рядов в переднем участке зубного ряда.

К фиксации протезов можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. Фиксирующий материал должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как:

• недостаточную посадку протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек и развитие пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супра-окклюзионного положения протеза;

• чрезмерное усилие при фиксации - возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

9.2.6. Съемные протезы

Одним из осложнений, характерным для протезирования съемными протезами независимо от конструкции, является нарушение дикции. Жалобы больных на дефекты речи в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и толщины дуги опирающегося протеза, размера зубов, постановки искусственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировании базиса и постановке искусственных зубов. При произнесении некоторых звуков в различных европейских языках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части нёба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фонетический контроль дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. В последнее время для этих целей применяют светоотверждаемые моделировоч-ные пластмассы. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывают значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фонетике необходимо внимательно контролировать произнесение губных, зубных и нёбных фонем. В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в непреодолимое противоречие. Например, при постановке зубов строго посередине гребня

значительно уменьшается "место для языка", уменьшается зубная дуга, может западать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и прочее, либо идти на компромисс.

Съемные пластиночные протезы

При лечении съемными пластиночными протезами с удерживающими клам-мерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что может приводить к развитию гиперемии, эрозии слизистой оболочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагрузки, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

• Тактические и технические ошибки:

- ошибки при определении центрального соотношения челюстей;

- ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тяжи и уздечки, переходная складка);

- неточности при получении оттисков из-за неправильного выбора от-тискного материала - значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой оболочки, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

- неправильный выбор формы, размера искусственных зубов;

- недостаточно выражены окклюзионные контакты, неправильно расположены зубы по отношению к вершине альвеолярного гребня;

- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;

- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;

- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;

- повреждения модели;

- деформация модели при прессовании пластмассы;

- ошибки при проверке конструкции протеза;

- неумение правильно оценить качество протезов;

- плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров;

- множественные коррекции.

• Осложнения:

- плохая фиксация и устойчивость протезов;

- осложнения со стороны височно-нижнечелюстного сустава при неправильном определении центрального соотношения или высоты нижнего отдела лица;

- баланс протеза;

- перегрузка пародонта опорных зубов;

- микротравмы десневого края и межзубных сосочков;

- декубитальные язвы, эрозии;

- травматический папилломатоз;

- образование "болтающегося" альвеолярного гребня.

Учитывая многие из вышеизложенных осложнений, в большинстве случаев при лечении частичного отсутствия зубов следует отдавать предпочтение бю-гельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использование бюгельного, следует считать врачебной ошибкой.

Данные обследования альвеолярного отростка, альвеолярной части и слизистой оболочки, покрывающей его (ее подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора оттискного материала. В тех случаях когда слизистая оболочка альвеолярного гребня, особенно по его вершине, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, оказывающие давление на слизистую оболочку и вызывающие ее компрессию - термопластические материалы. Этим достигается сдавливание наиболее податливых участков слизистой оболочки в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, что, в свою очередь, позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Оттискные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел сжатия которой прямо пропорционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности оттискного материала. При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавливание наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При обнаружении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на вершине альвеолярного гребня, нужно применять только разгружающие оттиски с использованием жидкотекучих масс. Такая тактика при снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складок). Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений - травму слизистой оболочки.

Декубитальные язвы, эрозии в области протезного ложа могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях когда обнаружено незначительное нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сошлифовать участок на окклюзионной поверхности зуба. Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз). Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимости их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят лабораторное перебазирование (лучше эластичной) пластмассой. Это препятствует образованию стойких рубцов в толще слизистой оболочки. Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край протеза следует изготовить из эла-

стичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого нёба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичным слоем.

Как осложнение при вовремя не исправленной врачебной или технологической ошибки возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным оттискам, недостаточная изоляция нёбного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, некачественная припасовка готового съемного протеза. Но главной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Наиболее сложные для коррекции случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен последовательно выявить с тем, чтобы провести дифференциальную диагностику, выяснить причину и выбрать тактику дальнейших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза. Причины возможной боли или жжения слизистой оболочки под протезом следующие: травма слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внутренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно выбран метод получения оттиска в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя.

Дифференциально-диагностическим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой оболочки протезного ложа, которые определяются визуально по ее гиперемии или изъязвлению либо путем окраски слизистой оболочки раствором Шиллера-Писарева.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной полимеризации пластмассы, и как следствие - чрезмерное наличие в ней свободного мономера, оказывающего выраженное токсико-аллергическое действие. Для уменьшения содержания мономера предложены различные способы деполимеризации - повторная термообработка в гипсовой форме, ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение, использование вакуума и др. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к красителям, находящимся в базисных пластмассах. Такое осложнение не следует считать врачебной или технической погрешностью или ошибкой, так как оно связано с побочным действием базисных материалов съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пла