Ведущие симптомы дефекта зубного ряда

• Нарушение непрерывности зубного ряда.

• Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов двух типов - функционирующие и нефункционирующие.

• Функциональная перегрузка пародонта зубного ряда.

• Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

• Нарушение функций жевания и речи.

• Изменения в височно-челюстном суставе в связи с потерей зубов.

• Нарушение функции жевательных мышц.

• Нарушение эстетики.

2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Термин "мостовидный протез" пришел в ортопедическую стоматологию в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. Известно, что конструкция моста определяется предполагаемой теоретической нагрузкой, т.е. назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т.д.

Практически те же проблемы стоят перед врачом стоматологом-ортопедом с существенной поправкой на биологический фактор воздействия мостовид-ной конструкции. Любая конструкция ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 2-1).

Рис. 2-1. Мостовидный протез

Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

• опоры моста имеют жесткое неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодон-та, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели;

• опоры и пролет моста испытывают только вертикаль-

ные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;

• в опорах моста и мостовидного протеза и пролете возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают) после снятия нагрузки; сама конструкция приходит в "спокойное" состояние;

• опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта.

Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких "основаниях". При усилии, приложенном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то величину. При этом опоры остаются устойчивыми.

Классификация мостовидных протезов

• По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные.

• По характеру крепления: несъемные и съемные.

• По конструкции: цельные и составные.

• По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные.

• По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные.

• По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетание.

• Адгезивные мостовидные протезы. Положительные качества мостовидных протезов:

• восстановление целостности зубного ряда;

• восстановление функции жевания и речи;

• восстановление эстетических норм;

• более комфортны, чем съемные протезы;

• происходит наиболее быстрое привыкание по отношению к съемным протезам.

Цельнолитые металлические мостовидные протезы

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение благодаря ряду преимуществ в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Высокая точность цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности зуба, особенно в пришеечной области.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при повышенном стирании твердых тканей, глубокой резцовой дезокклюзии и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица. Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых и даже керамических материалов.

Паяные мостовидные протезы

Паяные мостовидные протезы в сравнении с цельнолитыми имеют недостатки, к которым относится потемнение линии пайки, что особенно неудобно

при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Известны способы изготовления протезов, в которых соединение промежуточной части со штампованными коронками осуществляется без припоя. Устранение припоя имеет и другое значение. Его окисление небезразлично для тканей и жидких сред ротовой полости. Штампованно-паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металлов - сплав, из которого изготовлены коронки, припой и сплав, из которого изготовлена промежуточная часть протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы и т.п.), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов, различной технологии (штампованные, литые), в результате чего имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов хрома, никеля, железа и т.д. Уровень выхода микроэлементов и их ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах в зависимости от кислотно-основного состояния слюны индивидуума. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений - гальванизм, непереносимость металлов в виде аллергической реакции на них.

Комбинированные мостовидные протезы

Паяный комбинированный мостовидный протез. Чаще всего применяются две основные его разновидности: в первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме промежуточной части протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки; последовательность протезирования практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов, исключение составляют лабораторные этапы его изготовления.

Многолетнее использование комбинированных мостовидных протезов было обусловлено стремлением улучшить внешний вид пациентов.

В настоящее время применение паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Наличие в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических конструкций грубо нарушает требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появлению реакций на металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии паяния. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делая ее менее жесткой. Это может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

Пластмассовые мостовидные протезы

Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ и недостатков, которые необходимо учитывать при их применении. К преимуществам

относятся достаточно хорошие эстетические свойства этих протезов. Главный же недостаток подобных конструкций - это их невысокая прочность и потеря эстетики со временем. Последнее обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих протезов. Достоинством этих протезов является простота технологии, которая содержит лишь один лабораторный этап.

Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при малых дефектах переднего или бокового отделов зубной дуги (но не более одного зуба). Их применяют для восстановления передней группы зубов, нарушенных вследствие патологических изменений твердых тканей зуба, травмы, аномалии формы и положения. Однако, имея в виду невысокую прочность, следует избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Лишь в случае удаления одного из премоляров такой протез, при условии применения двусторонней опоры, может дать относительно надежный лечебный эффект. В настоящее время пластмассовые мостовидные протезы применяются как временное средство (провизорные) для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза. В этом качестве такие протезы незаменимы и должны быть обязательными к использованию в клинике ортопедической стоматологии.

Керамические мостовидные протезы

В последнее десятилетие в практике ортопедической стоматологии стали применять керамические мостовидные протезы с числом искусственных зубов промежуточной части до 4 резцов, 2 премоляров, 1 премоляра и 1 моляра. Это связано с внедрением CAD/CAM-технологий, позволивших методом фрезерования получать высокопрочные (предел прочности при изгибе до 900 МПа) протезы из оксида циркония. Оксидциркониевые протезы покрывают снаружи специальной керамической массой. Такие протезы имеют непревзойденную эстетику и биосовместимость. Однако опыт последних лет показал, что при анализе отдаленных результатов применения таких протезов в боковой группе зубов цельнокерамические протезы проигрывают металлокерамическим по прочности.

Комбинированный мостовидный металлокерамический протез на цельнолитой основе

В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические коронки и мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположение края коронки на заданном уровне, плотным охватом шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов, облицованных керамикой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой

Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.

По характеру крепления наиболее предпочтительны несъемные конструкции протезов, укрепляемые на опорных зубах с помощью фиксирующих материалов. Съемные мостовидные протезы укрепляются на опорных зубах с помощью механически действующих элементов фиксации.

Преимущества съемных мостовидных протезов заключаются в отсутствии необходимости травматической, необратимой процедуры препарирования опорных зубов. Кроме того, значительно облегчается и улучшается гигиенический уход за зубами и протезом.

Недостатки - недостаточные косметические свойства кламмеров, не очень прочная их фиксация.

По форме промежуточной части - касательные и промывные мо-стовидные протезы. С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - слизистой оболочке альвеолярного гребня, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково: если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный гребень, должно оставаться свободное пространство для гигиенического ухода. При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая выглядит неэстетично при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержки пищи под промежуточной частью протеза, создавая при этом хорошие условия для проведения гигиенических мероприятий. Ухудшение гигиены может вызывать хроническое воспаление этих участков слизистой оболочки. Промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти, ориентировочно на диаметр зубоврачебного зонда у основания. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, обнажающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном клиническом случае этот вопрос решается индивидуально.

По расположению опорных зубов - с двусторонней и односторонней опорой. Мостовидные протезы, имеющие в своей конструкции опорные эле-

менты, ограничивающие дефект с двух сторон, являются более устойчивыми к жевательной нагрузке. Силы, возникающие в них при жевании, разделяются на горизонтальный и вертикальный компоненты по закону параллелограмма и распределяются на пародонт опорных зубов.

Консольные протезы имеют опорную часть лишь с одной стороны, которая должна преимущественно располагаться дистально от дефекта. Их применение возможно только при замещении дефектов в передней группе зубов. При этом во всех случаях необходимо проводить тщательный анализ состояния пародон-та опорного зуба или группы опорных зубов и расчет выносливости пародонта этих зубов к жевательной нагрузке с учетом замещаемого зуба и размера дефекта зубного ряда. Часто дефект зубного ряда превышает нормальный размер замещаемого зуба. В последнем случае нецелесообразно использовать консольный протез. Применять консольные протезы для восстановления целостности зубного ряда в области жевательной группы зубов противопоказано. В этом случае происходит функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, а жевательная эффективность практически не восстанавливается. Это приводит к разрушению пародонта и расшатыванию опорных зубов. При распределении жевательного давления консоль выполняет роль рычага, который способствует возникновению боковых опрокидывающих нагрузок на опорном зубе или зубах. Особенно это касается одиночной опоры.

Мостовидные протезы с опорой на штифтовых конструкциях и полукоронках. При подготовке полости рта к протезированию часто прибегают к удалению корней зубов с разрушенными коронками. Если такие корни ограничивают дефекты зубных рядов, следует тщательно взвесить возможности использования их для мостовидных протезов. Корни зубов должны быть устойчивыми, иметь хорошо запломбированные каналы, а в анамнезе - отсутствие обострения после лечения. Желательным условием является параллельность осей корней опорных зубов.

Выбор конструкции определяется клинической и рентгенологической картиной. Показанием для применения мостовидного протеза могут быть малые дефекты (при отсутствии одного зуба) или средние, чаще всего в переднем отделе зубной дуги. В последнем случае кроме штифтовых конструкций необходимо дополнительно в качестве опоры использовать полные искусственные коронки.

Протезирование включает несколько последовательных этапов. Подготовка корней предполагает лечение и пломбирование каналов под штифты и обработку культи под соответствующую конструкцию - искусственную культю со штифтом для последующего покрытия ее искусственной коронкой.

При применении искусственной культи со штифтом ее сначала укрепляют на каждом корне цементом, а затем снимают новые оттиски для изготовления каркаса мостовидного протеза, состоящего из опорных искусственных коронок и промежуточной части. Наиболее целесообразно при этом изготовление цельнолитых каркасов. Преимуществом применения мостовидных протезов на искусственных культях со штифтом считается возможность использования непараллельно расположенных корней опорных зубов.

Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по своей прочности уступают протезам, укрепленным на полных металлических коронках. Однако они обладают высокими эстетическими характеристиками, имея более естественный вид. Важно также, что с их помощью используются корни зубов как своеобразные резервы функциональных возможностей зубочелюстной системы вместо их удаления и, как следствие, увеличения протяженности дефекта.

Выбор способа крепления мостовидных протезов на полукоронках диктуется исключительно эстетическими соображениями, так как по прочности крепления полукоронки уступают полным коронкам. Мостовидные протезы с полукоронками применяют в основном при протезировании переднего отдела зубного ряда.

Противопоказанием к применению полукоронок для крепления мостовид-ного протеза является разрушение контактных поверхностей зубов кариесом.

Полукоронка покрывает оральную, обе контактные и окклюзионную поверхность зуба, оставляя нетронутой эмаль вестибулярной поверхности. Для лучшей фиксации на апроксимальных поверхностях препарируют параллельные вертикальные пазы.

Мостовидные протезы с опорным элементом в виде вкладки, накладки

При отсутствии бокового резца верхней челюсти, если центральный имеет дефект коронки или пломбу, наиболее рациональной конструкцией протеза в данной ситуации может быть мостовидный с опорой в виде накладки на резце и полукоронки или коронки на клыке. При отсутствии второго премоляра и наличии дефекта или пломбы на первом премоляре также можно применить в качестве опорного элемента накладку, а на первый моляр - коронку.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей группы. При расположении вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как физиологическая подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны на зубах с низкой клинической коронкой, при повышенном стирании, при аномалиях формы, так как создать в них полость для вкладки достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании больных моложе 20 лет формирование полости можно производить только после тщательного изучения рентгеновского снимка зуба.

Технология мостовидных протезов с опорой на вкладках определяется прежде всего конструкцией протеза. Использование высокоэстетичных материалов - таких, как керамика, специальных пластмасс - позволяет облицовывать и наружные поверхности вкладок, обращенных в полость рта. Наилучшие результаты дают цельнолитые конструкции с керамической облицовкой.

Вкладки как опорные элементы могут применяться также и у тех пациентов, у которых при малом дефекте зубного ряда произошла деформация из-за ме-зиодистального смещения зубов, именуемая конвергенцией. При этом применяется мостовидный протез с экваторной коронкой или с вкладкой во вкладке.

Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, имеющий нормальное положение, под металлическую коронку, а в зубе, наклоненном в сторону дефекта, - полость для вкладки.

При изготовлении экваторных коронок требуется снятие меньшего слоя тканей с опорных зубов, а иногда в этом совсем нет необходимости - если показано увеличение высоты нижнего отдела лица на 0,5-1,0 мм. Если показаний к повышению высоты нижнего отдела лица нет, в этих случаях при изготовлении экваторных коронок опорный зуб только сепарируют и снимают небольшой слой тканей с его боковых стенок с таким расчетом, чтобы коронка со всех сторон плотно охватывала зуб и прилегала к его экватору.

Протезирование при таких дефектах носит и профилактический характер, а именно - исправление или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височно-нижнечелюстных суставов, функциональной перегрузки пародонта.

При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения мостовидных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза затруднено или становится невозможным.

Адгезивные мостовидные протезы

В связи с появлением композиционных материалов возникла новая разновидность несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов. Наиболее распространенное и точное их название - адгезивные мостовидные протезы.

Адгезивные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных зубов, и лишь при необходимости проводят обработку окклюзионной или оральной поверхностей в пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.

Съемные мостовидные протезы

К съемным мостовидным протезам относят такие конструкции, которые состоят из опорных частей, передающих вертикальное и горизонтальное давление на зубы через опорно-удерживающие кламмеры или аттачмены.

Положительными моментами съемных мостовидных протезов являются распределение жевательного давления на зубы и альвеолярный отросток, возможность объединения зубов в блок, косметический и гигиенический эффект.

2.3. КЛИНИКО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важным этапом ортопедического лечения. Изучение отдаленных результатов протезирования мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка состояния зубов, предназначенных для опор, и состояния околозубных тканей. Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем - к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после тщательного клинического обследования. Большое значение имеет изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотно-

шений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех из них, которые могут быть использованы в качестве опор. О состоянии па-родонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов, соотношению длины клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов используют данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенным стиранием и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мо-стовидного протеза, необходимо определить, отвечают ли они требованиям, предъявляемым к таким зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встречаются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны в основном лишь те зубы, которые ограничивают дефект.

Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждающихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на две группы.

Первую составляют пациенты, зубы которых отвечают благоприятным клиническим условиям, близкими описанным выше. Вторую группу - больные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита, длительно не обращавшихся к врачу стоматологу-ортопеду по поводу протезирования, и т.п.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы:

• все кариозные зубы после лечения;

• зубы с воспаленной пульпой после лечения;

• зубы с хроническими верхушечными очагами - периодонтитами - могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления.

Осторожность выбора в качестве опоры зубов с патологическими изменениями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополнительное функциональное напряжение пародонта, способного спровоцировать обострение процесса.

Следующим важным моментом, который приходится решать при протезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они показывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется 2-3 зубами верхней и нижней челюстей и равняется 21 кгс, для второго моляра - 34 кгс. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов составляет 55 кгс, т.е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на зубах 2.3 и 2.6 или 2.3 и 2.7, не будет для последних травматической. Важно

обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез зафиксирован на зубах 2.2 и 2.6. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет травматической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это объясняется тем, что боковой резец и моляр осуществляют различные функции: первый предназначен для откусывания, второй - для размалывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут передаваться через протез на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвижности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фиксировать на зубах в пределах функционально ориентированных групп, несущих одну функцию (премоляр-моляр, клык правый-клык левый). Исключение представляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа опор мостовидного протеза путем подключения в блок соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

2.4. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции.

Различают пять видов окклюзии:

• центральная;

• передняя;

• боковая левая;

• боковая правая;

• задняя.

Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.

Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом признаков:

• между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный фиссурно-бугорковый контакт;

• каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний - с одноименным и позадистоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним (исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);

• средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

• верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;

• режущий край нижних резцов контактирует с нёбными бугорками верхних резцов;

• верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

• в вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;

• мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные), одновременно и равномерно сокращаются;

• головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица утрачивается возможность определения центральной окклюзии. В этом случае речь может идти об определении центрального соотношения челюстей.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

• Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.

• Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью

окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

• Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:

- формирования протетической плоскости;

- определения высоты нижнего отдела лица;

- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.

Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю-зионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи-онную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость ок-клюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний вос-

ковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.

• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура наход