Анамнез настоящего заболевания

Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб, необходимо выяснить ― удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма. Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов ― одномоментно или в несколько этапов, были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить взаимосвязь состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть также: травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и др.), опухоли (доброкачественные, злокачественные). В некоторых случаях отсутствие зубов обусловлено задержкой их прорезывания (ретенированные) или отсутствием зачатков. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления боковых зубов появились щели между передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов. Большое значение имеет время, прошедшее с момента удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона ― вертикальная, горизонтальная или сочетанная форма).

Во время расспроса больного врач должен выяснить причины возникновения боли, момент появления, ее характер и интенсивность, а также то, от чего она уменьшается или увеличивается. Пусковыми моментами в образовании болевого ощущения могут быть: кламмер, оказывающий чрезмерное давление на зуб; нарушение технологии одонтопрепарирования витального зуба без должного охлаждения или неправильно изготовленная коронка и многое другое.

Боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубокой резцовой дезокклюзии, частичном отсутствии зубов и дистальным смещением нижней челюсти, а также деформацией зубных рядов.

Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая травма), а также непереносимостью материала зубных протезов, заболеваниями крови и желудочно-кишечного тракта или другими факторами.

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего отдела лица из-за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах. Врачу необходимо уточнить локализацию боли, ее характер и интенсивность. Важно выяснить, что предшествовало появлению болей ― одонтопрепарирование, фиксация протезов и т.д.

В случае предъявления жалоб на жжение языка, слизистой оболочки щек и неба следует разработать несколько гипотез. Эти явления могут быть проявлением аллергической реакции, механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, специфическим поражением слизистой оболочки (плоский лишай, лейкоплакия и др.) или проявлением общего заболевания организма.

При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через какое-то время.

Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение).

Врачу стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез ― сильное средство, которым можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом. Сказанное подтверждается исследованиями отечественных ученых ― патологические изменения в зубочелюстной системе развиваются после частичной утраты зубов в 77% случаев, а при нерациональном протезировании ― в 95% случаев. Вопрос о повторном протезировании возникает при снижении лечебных, профилактических свойств и возрастающем нежелательном действии протезов.

При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в невозможности пользоваться съемными протезами. Негативный настрой может быть усилен неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях адаптации и фиксации съемных протезов. Трудности психологического характера должны быть учтены при диагностировании и составлении плана лечения. Если ранее были изготовлены протезы (съемные) и пациент ими не пользовался, то следует выяснить причины (балансирование, плохая фиксация, невозможность пережевывания пищи).

Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество (постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции).

Анамнез жизни

В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая "краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает очаг эндемического флюороза. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы. Характер жевания играет важную роль в возникновении ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке может развиться травматический блок, при отсутствии функции развивается атрофический блок. Профессия может обусловить развитие той или иной патологии. Работа в кислотных цехах, угольных шахтах и мукомольной промышленности приводит к повышенному стиранию зубов, а у работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых материалов.

Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.).

После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.) предпочтительно применять вместо несъемных конструкций съемные. Это необходимо для снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как одонтопрепарирование большого числа зубов. Если было решено изготовить несъемные конструкции после консультации с лечащим врачом, то одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией с премедикацией и за одно посещение следует обрабатывать не более 3-4 зубов.

Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных нельзя проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка производится лабораторным методом). Одонтопрепарирование следует проводить только при постоянном увлажнении.

Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному заключению. Это предположение предопределяет направление дальнейшего объективного исследования. В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или же полностью его отвергает.

Объективное обследование

Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов, исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические исследования.

Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное, овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При понижении высоты нижнего отдела лица верхняя губа укорачивается, носогубные складки становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Наблюдается западение губ и щек, свидетельствующее о значительной или полной потере зубов.

При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность, смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.

Осмотр следует проводить быстро, но внимательно, всегда в одной и той же последовательности. При осмотре нужно уделить внимание кожным покровам лица и шеи, исследованию пульса, артериального давления. Возможны цианоз, синюшность кожных покровов. Отеки являются важным признаком многих заболеваний. В частности, при поражении почек лицо отечное, бледное. При наличии митрального порока лицо цианотичное, губы синюшные. Длительно существующие отеки плотные, сопровождаются цианозом. Почечные отеки мягкие при пальпации, явления цианоза не наблюдается. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, слюнных желез, подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.

Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот пациента, чтобы не ослеплять и не раздражать его. Прежде всего необходимо правильно усадить больного в кресле: спинка кресла слегка откидывается назад, подголовник располагается под затылком. Если врач осматривает пациента стоя, то рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава врача, а при осмотре сидя ― на уровне плечевого сустава. Исследование в полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета.

Начинающему врачу стоматологу-ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в следующем порядке, при котором оценивается состояние:

- зубных рядов;

- твердых тканей зубов;

- пародонта;

- височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов;

- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля.

Исследования зубных рядов

При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:

- число имеющихся зубов;

- наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

- наличие зубных протезов, их вид и состояние;

- характер контактов между рядом стоящими зубами;

- форма зубных рядов;

- соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;

- уровень и положение каждого зуба;

- уровень окклюзионной поверхности;

- характер и наличие окклюзионной плоскости;

- наличие пломб и их состояние.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество ― от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов предложены топографо-анатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Широкое применение в настоящее время получила классификация Кеннеди. Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат (протез), определить врачебную тактику.

При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.

При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные, съемные, с опорой на имплантатах.

При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие параметры:

- величину и топографию дефекта зубного ряда;

- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):

- твердых тканей;

- пародонта;

- состояние зубов-антагонистов;

- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;

- состояние тканей протезного ложа:

- мягких ― слизистая оболочка, подслизистый слой;

- твердых ― костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной части;

- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);

- общесоматический статус больного ― состояние:

- сердечно-сосудистой системы;

- желудочно-кишечного тракта;

- эндокринной системы;

- нервной системы;

- наличие психопатии;

- наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез);

- психологический портрет больного.