Специальные сведения (для пациенток)

1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в таблетках:" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите название препарата__________________________________________

2. Беременны ли Вы в настоящее время:" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите срок беременности____________________, если " Нет ", укажите, планируете ли Вы беременность в течение ближайших двух месяцев________________________________________________

Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.

Раздел, заполняемый врачом стоматологом:

Мной, врачом стоматологом_____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________

определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М. П.

Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

 

 

?

 

Фамилия, имя, отчество больного

 

 

Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

 

 

Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________

Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________

Домашний адрес представителя:_________________________________________________

Уважаемый посетитель!

В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом стоматологом.

1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача:" Нет "," Да ", (если " Да ", то укажите, по какой причине) ___________________________________________

2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит:" Да "," Нет ". Если " Нет ", то укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________

3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания:" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите, какие средства применялись (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений) _______________________________________________________

4. Лечится ли ребенок в настоящее время (или лечился раньше) по поводу следующих заболеваний: а) заболевания сердца и сосудов (в т. ч. повышенное давление):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания_________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний и в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

б) заболевания органов дыхания:" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, или другие заболевания):" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите: какие заболевания__________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время____________________________________________

г) заболевания печени (желтуха, гепатит):" Нет "," Да ". Если " Да ", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________________________________________

д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие заболевания):" Нет "," Да ". Если " Да ", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________

е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время_____________________________________________________________________

ж) эндокринные заболевания (диабет, зоб, другие заболевания):" Нет "," Да ". Если " Да ", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время___________________________________________________________________

6. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями____________________

Когда болел в последний раз ______________________

Принимает ли ребенок антибиотики для лечения этих заболеваний:" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите, какие антибиотики и когда ребенок принимал в последний раз______________________

Принимал ли ребенк когда-нибудь (варианты:" Нет "," Да "," Не знаю "):

Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________

Бисептол___________

Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________

7. Имеются ли у ребенка другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)__________________________________________

Специальные сведения (для пациенток)

1. Принимал ли ребенок в настоящее время противозачаточные средства в таблетках:" Нет "," Да ". Если " Да ", укажите названия препарата__________________________________________

2. Находится ли ребенок в состоянии беременности:" Нет "," Да ". Если да, укажите срок беременности__________________________________________

Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.

Раздел, заполняемый врачом стоматологом:

Мной, врачом стоматологом____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________

определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М. П.

Реалии сегодняшнего дня таковы, что появилась настоятельная необходимость, во-первых, повысить уровень правовой грамотности врачей стоматологов; во-вторых, защитить их от возможных судебных разбирательств, инициируемых недобросовестными гражданами с целью зарабатывания денег.

С целью защиты прав граждан законом сегодня введено понятие "добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство" (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 31, 32, 33). Под медицинским вмешательством понимается любое действие врача по обследованию, диагностике или лечению. При этом предусматривается, что пациент до начала медицинского вмешательства должен в доступной ему форме получить информацию о состоянии своего здоровья (включая результаты обследования и диагноз), предполагаемом лечении и о возможных последствиях проведенного лечения.

После необходимых разъяснений в учетную документацию вносят краткие записи (диагноз согласно МКБ-10, метод лечения и план лечения). Затем необходимо составить и подписать Протокол добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. При этом пациент дает ответы в краткой форме:" Да " или " Нет "и указывает свои идентифицирующие данные (фамилию, инициалы, подпись, место и дату подписания Протокола). Рекомендуется иметь возможность заполнения двух форм Протокола: для самого больного и для законного представителя пациента (если ему не исполнилось 14 лет).

Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и лечения

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому до начала медицинских манипуляций ответьте на следующие вопросы (" Да " или " Нет "):

1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания?

2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?

3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?

4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?

5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы дали на них положительный ответ, подтвердите это своей подписью с указанием фамилии, инициалов и даты:

___________________________________________________________

Подпись, фамилия, инициалы