Последовательность изготовления

• Восстановление формы зубов и подготовка зубного ряда (путем замещения дефекта моделированием из воска при необходимости).

• Получение оттиска силиконовым материалом до препарирования зубов.

• Препарирование зубов под искусственные коронки.

• Замешивание из теста пластмассы с катализатором, внесение материала в стадии тянущихся нитей в предварительный оттиск только в область препарированных зубов. Введение оттиска в полость рта.

• Выведение оттиска из полости рта с полимерной заготовкой в резинопо-добной стадии созревания полимера (через 5-7 мин).

• Извлечение из оттиска готовой временной конструкции, точно повторяющей форму естественного зуба до его препарирования, после полной полимеризации материала.

• При необходимости проводят припасовку временной конструкции по дес-невому краю, окклюзионной и контактным поверхностям.

• После шлифовки и полировки временную конструкцию фиксируют с помощью временного цемента.

Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных протезов может привести к различным осложнениям:

• пульпитам (инфекционным и термическим);

• патологии височно-нижнечелюстного сустава;

• изменению краевых границ препарирования из-за смещения десневого края;

• возможному смещению зубов, лишенных контакта с зубами-антагонистами;

• дистальному сдвигу нижней челюсти.

Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов:

• при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения;

• аномалиях формы, положения или величины зубов;

• эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки зуба).

Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:

• топографии зуба;

• степени разрушения коронковой части зуба;

• состояния пульпы зуба;

• состояния периапикальных тканей;

• вида прикуса;

• возраста пациента.

Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.

Применение керамических коронок противопоказано:

• у детей и подростков с большой полостью зуба;

• на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

• на резцах нижней челюсти;

• при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов-антагонистов (высокая твердость и низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов);

• при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать терапевтическими или хирургическими методами лечения;

• при парафункции жевательных мышц, бруксизме.

Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются:

• высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию;

• высокой биологической совместимостью с тканями полости рта;

• устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта;

• меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета;

• низкой теплопроводностью;

• коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный

процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.

Клинико-лабораторные этапы изготовления керамической коронки

При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность действий.

1-й клинический этап

До препарирования зуба проводят следующие процедуры:

• определяют цвет будущей коронки;

• получают оттиски зубных рядов для изготовления временных коронок;

• изготавливают силиконовый шаблон для контроля препарирования;

• при одновременном изготовлении нескольких керамических коронок на рядом стоящие зубы целесообразно получить оттиски протезируемого зубного ряда и изготовить индивидуальную оттискную ложку.

Препарирование зуба

Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны.

На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующими диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности).

Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину. Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков - 1,3 мм, для резцов верхней челюсти - 1,0-1,3 мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во многом зависят от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта.

Отличительной особенностью этого клинического этапа является обязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:

• изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической прочности;

• улучшения цвета пришеечной части коронки;

• монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению упругих напряжений в керамике.

Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует ее.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано:

• при низких клинических коронках (для улучшения ретенции);

• при кариозном поражении поддесневой части зуба;

• при повышенной чувствительности препарируемого зуба к цементу;

• у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом;

• для получения высоких эстетических результатов протезирования.

При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба (рис. 1-38).

Рис. 1-38. Соотношение края керамической коронки и придесневого уступа опорного зуба по отношению к слизистой оболочке

Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола керамической коронки.

Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации: конусные, цилиндрические с заостренным концом, торцевые.

Препарирование зуба под керамическую коронку проводят в определенной последовательности, которая практически не отличается от описанной ранее методики препарирования под металлокерамическую коронку. Принципиальное отличие состоит лишь в формировании уступа.

При изготовлении керамической коронки уступ должен формироваться под углом 90°.

Получение оттисков

Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двухили одноэтапной техники получения двухслойных оттисков. Полученный рабочий оттиск должен очень точно и четко отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.

В том случае если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В большинстве случаев применяют фармакоме-ханический способ ретракции десны как наиболее быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффекты.

Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твердых тканей, обнаженный дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические раздражители, а открытые дентинные канальцы - служить входными воротами для проникновения инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования нужно покрытием препарированного дентина десенситайзером, изготовлением и фиксацией временной защитной коронки.

1-й лабораторный этап

В настоящее время для изготовления керамической коронки могут использоваться различные технологии:

• формование и обжиг на платиновом колпачке;

• литьевое прессование;

• фрезерование;

• послойное формование и обжиг на огнеупорной модели.

Первая технология была предложена более 100 лет назад, ее называют технологией фарфоровых коронок.

Технология изготовления керамической коронки

Технологический процесс изготовления фарфоровой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

• изготовление разборной комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, фиксация в артикуляторе;

• изготовление рабочего колпачка из платиновой фольги по культе препарированного зуба;

• послойное нанесение приготовленной фарфоровой массы на платиновый колпачок и моделирование формы коронки зуба;

• обжиг фарфоровой массы на колпачке (или огнеупорном штампике) и припасовка полученной коронки на рабочей модели (гипсовый штамп);

• придание коронке окончательной формы путем сошлифовывания излишков фарфора или добавления фарфоровой массы (при необходимости).

Для изготовления фарфоровой коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентинный или прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой фольги, уплотняют и подвергают обжигу в специальной печи. После обжига спекаемая масса приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов, но дает усадку до 30 %.

При наслаивании одной массы на другую удается получать коронки с необходимым комплексом физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.

Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность платинового колпачка (или огнеупорный штампик). Каждую вновь наносимую порцию массы тщательно уплотняют (конденсируют) рифленым инструментом.

Фарфоровую коронку можно изготовить без выполнения платинового колпачка - на модели культи зуба (штампике) из огнеупорного материала. Штам-пик получают методом дублирования гипсовой модели культи зуба.

2-й клинический этап