Особенности заполнения амбулаторной медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.

Данные, полученные в ходе сбора анамнеза и клинического обследования, должны быть занесены в медицинскую карту (форма 043/у) последовательно и полно, чтобы не только заполнивший медицинскую карту, но и другие специалисты - врач, консультант, эксперт - могли составить полное представление о больном, диагнозе и методе лечения. В нее четко и полно вносят также результаты рентгенологических, лабораторных и других исследований больного.

Медицинская карта состоит из трех основных разделов: паспортная часть; данные объективного исследования; общая часть. Первый раздел включает номер карты и дату ее оформления, фамилию, имя, отчество, возраст, пол пациента, его адрес, профессию, предварительный диагноз, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, историю развития настоящего заболевания. Сюда же могут быть внесены также данные документа, удостоверяющего личность (паспорт или свидетельство о рождении).

Второй раздел содержит данные внешнего осмотра, осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, описание вида прикуса, состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярного отростка, альвеолярной части и неба, а также данные рентгеновских, лабораторных и других исследований.

Третий раздел медицинской карты содержит план обследования и лечения, место для записей консультаций, консилиумов, клинического диагноза и его уточнений и т.д.

Методы обследования больных принято делить на субъективные и объективные. К субъективным методам обследования относятся опрос (расспрос) больного, который в свою очередь слагается из выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного. Объективными являются такие методы обследования, как внешний осмотр, осмотр полости рта, осмотр участка локализации заболевания, реопародонтографические исследования, электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования, биохимические исследования и т.д.

Диагно ― письменное краткое врачебное заключение о сущности заболевания, обозначение болезни по принятой классификации, выраженное с применением медицинских терминов и определяющее индивидуальные особенности заболевшего организма. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз. Особенность диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма и др.).

Врачебная тактика ведения больных должна основываться на анализе причинно-следственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в точной последовательности. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности лечения болезни у конкретного пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить: основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания (стоматологические и общие).

Основное заболевание ― это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности больного.

Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, а также прочие заболевания, не связанные с основным.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос ― какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный клиницист-терапевт А.Л. Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; привела в данное время больного к врачу; на лечение которой направлено главное внимание последнего.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью плана лечения.

Для уточнения диагноза врачу стоматологу-ортопеду нередко приходится проводить дополнительные консультации у специалистов-стоматологов (хирургов, терапевтов, пародонтологов, ортодонтов), а также у более квалифицированных коллег (ассистентов, доцентов, профессоров, заведующих кафедрой).

При проведении консультации врач стоматолог-ортопед докладывает о больном в следующей последовательности: жалобы, объективные данные, анализы, результаты рентгеновского исследования, предварительный диагноз и предполагаемый план лечения, а также представляет заключения других специалистов.

В особосложных случаях созывается консилиум (заведующий кафедрой, профессор, доцент, главный врач, заведующий отделением), на котором коллегиально принимается решение о диагнозе, плане подготовки и лечения больного. Заключение консилиума является обязательным для лечащего врача и должно выполняться полностью.

При формулировании диагноза следует использовать международную классификацию болезней МКБ-10-С и ее коды.

План и задачи ортопедического лечения. На основе диагноза составляется план лечения. Он может предусматривать оздоровительные мероприятия в полости рта ― лечение кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление корней зубов, которые невозможно использовать в целях протезирования; специальные мероприятия ― устранение тяжей, рубцов, углубление преддверия полости рта, коррекция альвеолярного отростка или альвеолярной части, гингивоэктомия, гемисекция корней многокорневых зубов, депульпирование зубов и общие мероприятия ― профилактическое лечение у врача эндокринолога, врача аллерголога. Нередко врачу стоматологу-ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой больного перед проведением оздоровительных, специальных и общих мероприятий. Следует помнить, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц и у лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при повторном обращении за ортопедической помощью. В процессе ортопедического лечения лица с эмоциональным напряжением требуют к себе бережного отношения, особенно - с отягощенным анамнезом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пограничные психические расстройства ― неврозы, психопатии).

Особого внимания врача стоматолога-ортопеда во время проведения манипуляций (одонтопрепарирование, получение оттиска, припасовка коронки) требуют больные с психомоторным возбуждением, а следовательно ― и неадекватными реакциями. Осложнениями в таких случаях могут быть зубные порезы, травмы мышц щек, языка, губ во время одонтопрепарирования и др.

Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством, раздражительностью, возбудимостью в ожидании боли и могут стать серьезными препятствиями к успешному протезированию.

С целью ослабления или снятия эмоционального напряжения у больного лечащему врачу приходится использовать психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические способы.

При планировании лечения необходимо соблюдать существующие стоматологические стандарты (протоколы ведения больных).

Прогноз заболевания ― это предвидение характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Тяжесть болезни определяется не только локализацией и характером течения, длительностью, временем и эффективностью, но и числом органов, вовлеченных в патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфологических изменений.

Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования. Оценить прогноз можно лишь спустя определенное время после лечения. При некоторых заболеваниях уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса.

Ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно учесть и предвидеть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень адаптации очень трудно. Периодический осмотр позволяет выявлять возможные осложнения в самых начальных стадиях и своевременно устранять их.

Говоря об обследовании, обосновании диагноза и лечении больного отдельно нужно подчеркнуть важность записи полученных данных, да и всего процесса в медицинскую карту больного.

Медицинская карта больного ― это важнейший юридический документ, в котором отражаются все действия врача по обследованию, выставлению диагноза и лечению больного. В медицинской карте должны быть отражены жалобы больного, социальные, бытовые или другие условия и причины, которые могли способствовать развитию или обострению данного патологического процесса. Официально принятой в нашей стране является Медицинская карта стоматологического больного формы?043/у (Приказ МЗ СССР? 1030 от 04.10.80 и? 1338 от 31.12.87).

В медицинской карте стоматологического больного отражаются также особенности клинического течения и лечения болезни у данного больного, что имеет неоценимое значение при повторном обращении к врачу. В случае возникновения спорных или конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками работники следственных или судебно-медицинских органов прибегают к медицинской карте для дачи ретроспективного заключения. На основании записей в медицинских картах больных врачи имеют возможность проводить обобщающий анализ о распространенности заболевания, особенности клинического течения или лечения болезни, возможных факторах риска развития заболевания.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении.

Законом предусмотрено хранение медицинской карты в стоматологической клинике, где проводилось лечение. В случае необходимости больному может быть дана копия или выписка из медицинской карты, но только не сама медицинская карта. Медицинская карта относится к документам, содержащим врачебную тайну, поэтому как выписка, так и копия могут быть представлены только самому пациенту либо его законному представителю. Подлинник медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Хотя закон и требует сегодня заполнения медицинской карты стоматологического больного формы 043/у, считается, что она морально устарела и не соответствует новому законодательству и общепринятым формам мировой стоматологической практики.

В этой связи сегодня используются приложения к медицинской карте: информационный лист и лист добровольного информированного согласия больного или его представителя на проведение лечебной, диагностической медицинской процедуры или его обследования.

Информационный лист заполняется при первом посещении пациентом клиники. Введение его стало необходимым после принятия первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона "О защите прав потребителей". После введения этих законов существенно снизились возможности правовой защиты врача и расширили правовые возможности пациента. Это открывает возможность недобросовестным пациентам подавать необоснованные иски к врачам и клиникам. При этом существующие формы первичной документации не позволяли врачу доказать правильность проведения обследования, диагностики и лечебных мероприятий. Стала очевидной необходимость введения новых форм документов, обеспечивающих правовую защиту врачей стоматологов и стоматологических лечебных учреждений.

Информационный лист или лист добровольного информированного согласия состоит из пяти разделов: паспортная часть, анкета первичного пациента, врачебное заключение, протокол добровольного информированного согласия пациента и разрешение на распространение информации.

Паспортная часть заполняется администратором стоматологического учреждения и предназначена для идентификации пациента и при необходимости для поддержания связи с ним. Вторая часть, представляющая собой анкету, заполняется самим пациентом. При этом преследуются две цели: первая - сохранение права пациента на врачебную тайну; вторая ― получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать записи, внесенные собственноручно самим пациентом или его представителем. Если пациент не достиг совершеннолетия (пациенту нет 14 лет), то заполняется специальная форма информационного листа.