Инструменты считаются стерильными при отсутствии роста вегетативных и спорообразующих форм микроорганизмов.

12.2. Современные технологии дезинфекции и стерилизации стоматологического инструментария

В настоящее время существует значительное количество аппаратуры, методик и приспособлений, позволяющих повысить качество дезинфекции и стерилизации стоматологических инструментов, оборудования и перевязочных материалов.

Дезинфекционно-стерилизационную аппаратуру на российский стоматологический рынок поставляет ряд фирм:

«ЕМS» (Швейцария), «Еuronda» (Италия), «МОСОМ» (Италия), «КSG» (Германия), «Меlag» (Германия), «Satelec» (Германия), «Sirona» (Германия) и.т.д.

Продукция итальянской компании «МОСОМ» представлена ультразвуковыми очистителями «F1иха» упаковочными машинами «Аxioma» для предстерилизационной упаковки инструментов в защитные пакеты и различными моделями автоклавов, из которых наиболее популярными являются «Рroxima» и «Ехасtа». Все эти аппараты рассчитаны на применение как в условиях небольших кабинетов, так и в стоматологических клиниках на несколько рабочих мест. Они позволяют полностью отказаться от услуг централизованных стерилизационньис отделений.

Следует также отметить, что все приборы и аппараты стерилизационной линии «МОСОМ» зарегистрированы в Министерстве здравоохранения РФ и имеют Сертификат соответствия Госстандарта России.

Ультразвуковой очиститель «F1иха» предназначен для дезинфекции и предстерилизационной очистки стоматологического инструментария.

Принцип действия очистителя основан на кавитационном эффекте ультразвука. Под действием ультразвуковых волн, излучаемых генератором очистителя, в растворе возникают перепады высокого и низкого давления. В областях низкого давления образуются миллионы мельчайших пузырьков. Затем область низкого давления сменяется областью высокого давления, и пузырьки лопаются, как бы взрываются вовнутрь. Происходит высвобождение большого количества энергии. Она распространяется во всех направлениях, воздействует на поверхность, проникает во все углубления, неровности и трещины. При этом с очищаемого предмета полностью удаляются загрязнения.

Кроме рабочих характеристик прибора качество очистки улучшают правильный выбор рабочего раствора, наличие у данной модели очистителя режима нагрева рабочего раствора (до +85 °С) и увеличение продолжительности воздействия.

При работе с ультразвуковыми очистителями используют два метода: метод прямой очистки и метод косвенной очистки.

При методе прямой очистки предметы, подлежащие обработке, помещают непосредственно в корзину для принадлежностей.

При этом в ёмкость очистителя заливают очищающий раствор с таким расчетом, чтобы она была заполнена на 1/2-2/3 объема. Затем в корзину помещают предметы, подлежащие очистке, и устанавливают корзину в ёмкость очистителя. Раствор должен полностью покрывать все предметы, в случае необходимости раствор доливают до требуемого уровня.

При сильном загрязнении предметов, рекомендуется предварительно замачивать и очищать их ручным способом в моюще-дезинфицирующем растворе. Время ультразвуковой очистки варьирует в зависимости от характера загрязнения. Сначала проводят обработку в течение 3-5 минут, а затем, при необходимости, дополнительную обработку.

Метод косвенной очистки применяют, когда требуется последовательное использование нескольких растворов или применение специального раствора, который не рекомендуется заливать непосредственно в ёмкость очистителя. В этом случае основную ванну аппарата заливают жидкостью на 1/2-2/3 объема. Очищаемые предметы помещают во вспомогательную ванночку или лабораторный стакан из пирексного стекла и заливают раствором для очистки с таким расчетом, чтобы он полностью покрывал очищаемые предметы. Подготовленную таким образом ёмкость помещают в основную ванну аппарата и закрепляют на специальных держателях так, чтобы дно емкости было слегка погружено в жидкость и не касалось дна основной ванны.

Время очистки, также как и при методе прямой очистки, варьирует в зависимости от характера загрязнения. Продолжительность начальной обработки — 3-5 минут, при необходимости проводят дополнительную обработку.

Аппараты серии «Аxioта» предназначены для упаковки стоматологических инструментов и других изделий медицинского назначения в защитные герметичные одноразовые пакеты, сохраняющие стерильность содержимого в течение длительного периода времени после проведения стерилизации.

Импульсная упаковочная машина «Аxioта» модель 210НС (рис. 3) предназначена для упаковки инструментов и материалов в специальные стерилизуемые бумажно-пропиленовые или нейлоновые тубы-пакеты или ленты (типа «Sani-Rо11» или «Sani-Таb») с целью последующей стерилизации в автоклавах (сухожаровых шкафах) и хранения стерильных инструментов в упаковке.

При запечатывании пакетов упаковочный материал помещают пластиковой стороной вверх на верхнюю тефлоновую прокладку и фиксируют прижимным рычагом. При этом под тефлоновой прокладкой включается нагревательный элемент и происходит герметичное запаивание пакета. По окончании времени склеивания происходит автоматическое отключение нагревательного элемента, сопровождаемое прерывистым звуковым сигналом. Ширина склеиваемого шва — 10 мм. Время склеивания: для бумажно-полипропиленового упаковочного материала— 5-7 секунд, для нейлона — 2-3 секунды.

Электронный аппарат температурной предстерили-зационной упаковки стоматологических инструментов и материалов «Ахioта» (рис. 4) имеет современное, эргономичное исполнение, прост в эксплуатации и уходе. В его конструкции реализован непрерывный цикл температурной упаковки с постоянной температурой, что позволило снизить в два раза расход электроэнергии, свести к минимуму трудозатраты и обеспечить высокую надежность и эффективность аппарата.

В аппарате используются стандартные стерилизуемые бумажно-пропиленовые рулоны длиной 100 или 200 метров, размещенные на специальной консоли-держателе для дополнительного удобства в ходе процесса упаковки. При этом положение упаковочной ленты (пленкой вверх или вниз) значения не имеет. Процедура упаковки инструментов в пакеты не отличается от упаковки на импульсной упаковочной машине, с той лишь разницей, что не требуется времени на остывание частей аппарата между циклами упаковки.

Автоклавирование стоматологических инструментов и материалов является самым надежным, а часто и единственно возможным способом стерилизации (например, при стерилизации стоматологических наконечников, световодов ламп для полимеризации пломбировочных материалов, ваты, марли и т.д.). В большинстве стран мира автоклав является стандартным оборудованием любого стоматологического кабинета.

Компания «МОСОМ» — один из мировых лидеров по выпуску высококлассных паровых автоклавов. Своим стратегическим направлением фирма избрала создание компактных автоматических автоклавов непосредственно для лечебных кабинетов. Ее автоклавы «Рrima», «Р roxima» и «Ехаcta» очень популярны на мировом рынке стерилизационной аппаратуры.

Принцип автоклавирования основан на законе Бойля-Мариотта, который устанавливает зависимость между давлением, температурой и объемом. При автоклавировании происходит воздействие насыщенного водяного пара на поверхность обрабатываемого материала при требуемой температуре в течение установленного времени. Давление само по себе не является стерилизующим фактором, но оно необходимо, чтобы водяной пар достиг нужной температуры.

Когда нагретый водяной пар входит в контакт с какими-либо материалами или веществами, он передает им некоторое ко­личество теплоты, в результате чего температура обрабатываемых предметов повышается. Это продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто тепловое равновесие, после чего давление не увеличивается и теплообмена не происходит. Автоклав выходит на стерилизационный режим, который должен продолжаться в течение времени, предусмотренного нормативными документами и инструкциями фирмы-производителя.

Наиболее распространенная стандартная программа стерилизации методом автоклавирования (давление — 2,0 бара, температура — +134 °С, общее время цикла — 20 минут, время стерилизации — 4 минуты) представлена на графике на рисунке 5.

Стерилизация в данном случае проводится в несколько фаз:

1. Нагрев стерилизационной камеры.

2. Вытеснение воздуха из камеры.

3. Увеличение давления и температуры до заданных значений (+134 °С).

4. Стабилизация давления и температуры внутри стерилизационной камеры.

5. Протекание цикла стерилизации в течение заданного времени (4 минуты).

6. Понижение давления путем выпуска пара через клапан.

7. Уравнивание давления в камере до значения атмосферного.

После этого дверца может быть открыта и стерилизуемый материал извлечен из камеры.

При стерилизации инструментов и материалов в автоклаве следует учитывать, что любой тип обрабатываемого материала вызывает конденсацию влаги. Поэтому в процессе работы необходимо избежать появления перегретого пара и удалить весь воздух из термокамеры. В автоклавах компании «МОСОМ» предусмотрено создание вакуума в камере перед началом цикла и комбинированная вакуумная сушка после стерилизации, которая объединяет действие вакуумной отсасывающей помпы и принудительной вентиляции воздухом, проходящим через специальный антибактериальный фильтр.

Стандартная программа стерилизации методом автоклавирования (давление — 2,0 бара, температура — +134 °С, общее время цикла-20 минут, время стерилизации — 4 минуты).

Материалы и инструменты,хорошо переносящие автоклавирование:

• Хирургические и стоматологические инструменты

из нержавеющей стали.

• Инструменты из углеродистой стали, алюминия и

других металлов.

• Турбинные, угловые и прямые наконечники, наконечники ультразвуковых скайлеров и т.д.

• Предметы из стекла, в т.ч. световоды ламп для фотополимеризации пломбировочных материалов.

• Предметы из материалов на минеральной основе.

• Предметы из термостойкой пластмассы.

• Предметы из термостойкой резины.

• Предметы из термостойкой ткани.

• Расходные материалы (вата, ватные и хлопковые валики и т.д.).

• Другие автоклавируемые материалы (например, жидкости).

Перед началом стерилизации все инструменты должны быть хорошо очищены от крови и других веществ. Для этого сразу же после использования их рекомендуется продезинфицировать и тщательно промыть. С этой целью применяют ультразвуковые очистители, например, «F1иха» (МОСОМ) и соответствующие моюще-дезинфицирующие средства. Следует помнить, что присутствие на поверхности стерилизуемых предметов загрязнений, микроорганизмов и других инородных частиц может привести к нарушению контакта пара с поверхностью инструментов, нарушая тем самым процесс эффективной стерилизации.

После очистки инструменты тщательно промывают дистиллированной водой и проверяют на предмет полного отсутствия загрязнений и посторонних веществ. При необходимости процедуру очистки проводят повторно. В случаях, если при промывании используется жесткая водопроводная вода, чтобы избежать появления известкового осадка на инструментах, их следует тщательно просушить.

Затем инструменты, если не предусмотрена упаковка их в пакеты, размещают на поддонах автоклава.

Стерилизация будет эффективной при условии, что материал надлежащим образом подготовлен и уложен в стерилизационной камере. Следует помнить, что неправильное расположение инструментов внутри стерилизационной камеры может затруднить или совсем прекратить доступ пара к поверхности материала со всеми вытекающими отсюда последствиями. По этой же причине может нарушаться и процесс сушки.

Стерилизуемые предметы располагают на расстоянии друг от друга для поддержания нормального процесса стерилизации на протяжении всего цикла. Инструменты, изготовленные из разных материалов (углеродистая сталь, алюминий и т.д.) следует размещать на разных поддонах.

Если стерилизуются инструменты, выполненные не из нержавеющей стали, чтобы избежать электрохимической коррозии, между инструментами и поддонами прокладывают стерилизационную салфетку или кисейную ткань. Щипцы, ножницы и другие аналогичные инструменты должны стерилизоваться в раскрытом положении. Режущие предметы располагают таким образом, чтобы они не касались других предметов при стерилизации, при необходимости для их изоляции используют хлопчатобумажную ткань или вату. Контейнеры (чашки, стаканы, пробирки и т. д.) кладут на бок или ставят вверх дном, чтобы избежать скапливания в них воды.

Размещая в камере автоклава инструменты, упакованные в пакеты, рекомендуется использовать специальные подставки, позволяющие избежать образования пробок, которые препятствуют нормальному доступу пара и сушке инструментов. При отсутствии такой подставки пакеты располагают на поддонах бумажной стороной вверх, а пластиковой — вниз. Не рекомендуется класть пакеты один на другой — это может затруднить полную стерилизацию и сушку инструментов.

В силу того, что различные материалы обладают различными свойствами, реакцией на стерилизацию, пористостью и консистенцией, для каждого материала следует использовать соответствующий режим стерилизации. При автоклавировании некоторых медицинских предметов и инструментов процесс нагрева бывает затруднен, поэтому общее время выдержки может изменяться в зависимости от типа стерилизуемого материала, его пористости, наличия или отсутствия упаковки и т.д..

 

Таблица 11. Режимы стерилизации методом автоклавирования различных стоматологических материалов и инструментов.

 

 

Кроме того, существуют специальные режимы стерилизации жидкости методом автоклавирования (табл.12). С этой целью используют стеклянные контейнеры, заполняя их на 2/3 объема. Для избежания повышения давления в контейнерах, их закрывают не герметично.

 

Таблица 12. Режимы стерилизации методом автоклавирования жидкостей.

 

Стерилизованный материал должен храниться с соблюдением всех правил асептики и антисептики Автоклав «Prima» представляет собой базовую модель из ассортимента, поставляемого фирмой «МОСОМ». Данный автоклав отличают высокий уровень выполнения цикла, эффективная обработка твердых материалов, сокращенное время стерилизации, простота в использовании и компактность. Эта модель весьма привлекательна с точки зрения соотношения цена качество рабочие характеристики.

« Prima » является автоклавом с полным микропроцессорным управлением и имеет стерилизационную камеру объемом 17 литров. Стерилизатор оборудован системой гравитационной пульсации для эффективного отвода воздуха перед началом цикла, что является гарантией надлежащего насыщения паром внутри стерилизационной камеры. Электронное управление циклом, наряду с датчиками давления и температуры, придает термодинамическим параметрам стерилизации высокую стабильность. Рабочие характеристики этой модели делают ее особенно пригодной для стерилизации неупакованных твердых материалов.

Отличительными особенностями более совершенного автоклава компании «МОСОМ» — «Рrохiта» — являются: вытеснение воздуха из камеры через клапан термодинамическим способом, абсолютная сушка содержимого стерилизационной камеры, возможность безопасной стерилизации инструментов из хрупких материалов, предотвращение окисления инструментов и обеспечение высоконасыщенного пара в течение всего времени цикла.

«Ехасta» — паровой автоклав с предвакуумом, комбинированной вакуумной сушкой и быстрым циклом стерилизации. Его конструкция предусматривает эффективное удаление воздушных пробок, абсолютную сушку содержимого, быстрый цикл стерилизации, возможность стерилизации инструментов из хрупких материалов, предотвращение окисления инструментов, а также обеспечение высоконасыщенного пара в течение всего времени цикла.

Пошаговый протокол процесса стерилизации, получаемый с помощью подключенного к автоклаву принтера с реги­страцией даты, времени, а также параметров температуры и давления, является незаменимым свидетельством, защищающим врача от обвинений в нарушении режима стерилизации и нанесении вреда пациенту.

 

 

-------------------

В настоящее время возрастают требования к уровню санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических учреждений и, в частности, стоматологических терапевтических кабинетов и отделений.

Причин этого явления несколько.

Во-первых, возросла санитарно-гигиеническая культура населения. Это привело, с одной стороны, к повышению информированности пациентов о нормах санитарии и гигиены в лечебных учреждениях, с другой — к опасению многих из них заразиться на приеме у стоматолога СПИДом, вирусным гепатитом, герпетической инфекцией и т.д.

Во-вторых, в связи с широким развитием платной стоматологической помощи возросли требования пациентов не только к качеству лечения, но и к уровню санитарно-гигиенического состояния кабинета или клиники. Сейчас человек, посещая платный стоматологический кабинет, уже хочет получить не только качественное, безболезненное лечение, но и гарантию эпидемиологической безопасности проводимых процедур. Поэтому тщательное соблюдение санитарных норм и правил персоналом повышает привлекательность данного лечебного учреждения для пациентов.

В-третьих, с развитием в нашей стране правовых отношений и совершенствованием судебной системы, возросла вероятность судебных исков со стороны пациента к лечебному учреждению в случае появления у него какого-либо инфекционного заболевания, которым он мог заразиться на стоматологическом приеме. С другой стороны, возможны судебные иски со стороны врача к администрации лечебного учреждения в случае возникновения у него профессиональных заболеваний, в том числе инфекционных, которые могут быть связаны с нарушением в этом учреждении норм и правил производственной санитарии и гигиены.

В-четвертых, в настоящее время значительно повысилась эффективность работы и расширились права санитарно-эпидемиологической службы, которая осуществляет независимый контроль санитарно-гигиенического и дезинфекционно-стерилизационного режимов лечебно-профилактических учреждений.

По мнению А.И. Николаева, Л.М. Цепова (2002) целесообразно внедрение в лечебных учреждениях дополнительных мер, которые не предусмотрены «Санитарными правилами устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» и не являются обязательными, но при внедрении в практику позволят значительно улучшить санитарно-гигиеническое состояние и дезинфекционно-стерилизационный режим в стоматологических терапевтических кабинетах и отделениях.

Дополнительные меры, обязательные к исполнению в данном лечебном учреждении, следует отражать в «Правилах внутреннего распорядка», которые утверждаются главным врачом.

Во-первых, оправдано проведение дополнительных, не предусмотренных «Санитарными правилами...» санитарно-гигиенических мероприятий. Например, считаем полезным опыт многих стоматологических поликлиник, в которых после трех часов приема производится влажная уборка, «кварцевание» и проветривание лечебных кабинетов.

Во-вторых, целесообразно более широкое применение одноразовых защитных и гигиенических средств для пациента: бахилы, фартук, чехол на подголовник, бумажные салфетки и т.д.

В-третьих, следует широко внедрять одноразовые средства защиты от внутрибольничной инфекции в лечебном кабинете: одноразовые стерильные чехлы на световод полимеризационной лампы и наконечники стоматологической установки, одноразовые наконечники на слюноотсос, пылесос, пистолет вода-воздух.

Защитные латексные перчатки следует использовать однократно и обязательно менять после каждого пациента. Защитные маски следует менять каждые 4 часа.

В-четвертых, при применении технологий, связанных с образованием аэрозолей в воздухе кабинета (турбина, ультразвуковой аппарат, «Air Flow»), следует предусмотреть дополнительные меры защиты органов дыхания и глаз:

обязательно работать в защитных очках и маске-респираторе, пациенту также следует надеть защитные очки, закрыть волосы одноразовой косынкой или шапочкой, целесообразно использовать коффердам, пылесос, турбинные наконечники с замкнутым циклом циркуляции воздуха.

В-пятых, повышению эпидемиологической безопасности стоматологического приема способствует применение индивидуальных для каждого пациента наборов инструментов и ватных валиков, упакованных в стерильные крафт-пакеты. Современные крафт-пакеты имеют термохимические индикаторные ленты, подтверждающие соблюдение режима стерилизации.

В-шестых, вскрывать одноразовые медицинские изделия и стерильные крафт-пакеты, мыть руки, одевать новые перчатки, «заряжать» карпульный шприц следует в при­сутствии пациента, чтобы он мог убедиться, что санитарно-гигиенические требования соблюдаются медицинским персоналом в полном объеме.

В-седьмых, при применении светоотверждаемых пломбировочных материалов в шприцах не следует брать материал тем инструментом, которым он будет вноситься в полость. В этом случае существует вероятность перекрестной передачи инфекции от одного пациента другому. Материал из шприца должен извлекать ассистент своим инструментом и помещать его на передаточный блок (бумажный блокнот, находящийся в комплекте материала). Врач своим инструментом берет материал с передаточного блока и вносит в кариозную полость.

При использовании капсул для непосредственной аппликации композита в кариозную полость после приема пациента использовавшиеся капсулы, даже израсходованные не до конца, должны выбрасываться. Дезинфекции и стерилизации они не подлежат.