М.Г. Чеснокова, Н.В. Рудаков

М.Г. Чеснокова, Н.В. Рудаков

Клиническая Микробиология полости рта

(Учебно-методическое пособие)

Омск - 2007

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

М.Г. Чеснокова, Н.В. Рудаков

 

Клиническая микробиология полости рта

(Учебно-методическое пособие)

 

 

Омск - 2007

Б БК 56.6+52.64

4 512

УДК 616.31-093/-098

М.Г. Чеснокова, Н.В. Рудаков. Клиническая микробиология полости рта: Учебно-методическое пособие. – Омск, 2007. – 202 с.

М.Г. Чеснокова – доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Омской государственной медицинской академии,

Н.В. Рудаков – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Омской государственной медицинской академии

В учебно-методическом пособии представлены материалы по клинической микробиологии в соответствии с «Программой по микробиологии, вирусологии и иммунологии с курсом микробиологии полости рта для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений» (М., 2001).

Учебно-методическое пособие может быть полезным для студентов стоматологического факультета, изучающих микробиологию, вирусологию, иммунологию, а также слушателям системы последипломного образования.

Рецензенты

 

В.Г. Сунцов Заслуженный работник ВШ РФ, академик АМТН, член-корр. РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор,

зав. кафедрой стоматологии

детского возраста ОГМА

 

В.В. Далматов доктор медицинских наук, профессор

кафедры эпидемиологии ОГМА

 

Микрофлора полости рта, её состав и характеристика, Методы изучения

 

Характеристика микрофлоры полости рта

Несмотря на большое разнообразие резидентов полости рта, количественно в ней преобладают микробы трех групп: около половины резидентов являются факультативно - и облигатно-анаэробными стрептококками, а другая половина состоит из вейллонелл и дифтероидов. Остальные многочисленные группы микроорганизмов - стафилококки, лактобактерии, спирохеты, фузобактерии, бактероиды, нейссерии, гемофилы, микоплазмы, дрожжи, простейшие - представляют собой малые популяции по количеству, но равноправные группы по формированию ассоциации резидентов.

Количество микробов в полости рта не одинаково в разных его экологических нишах: слизистой оболочке, зоне десневого желобка, протоках слюнных желез, слюне и ротовой жидкости, зубной бляшке. Так, например, содержание бактериальных клеток в слюне (ротовой жидкости) составляет от 50 млн. до 5 млрд. в мл, причем большинство бактерий попадает в слюну со спинки языка. В зубном налете (бляшке) микробов значительно больше - от 10 до 1000 млрд. в грамме материала. Количественные колебания микроорганизмов-резидентов зависят от многих условий: времени забора материала, диеты, проведения гигиенических процедур и т. д. и, в том числе, от способа обработки (гомогенизации) материала и метода его изучения. Следует отметить, что наибольшее число бактериальных клеток выявляется микроскопическим способом, однако общепринято считать, что на 1 живую клетку в материале приходится 4 погибших или нежизнеспособных.

 

Таблица 1

 

Состав резидентной микрофлоры человека по различным экологическим нишам

Группа микробов	Полость рта	Носоглотка	Толстая кишка	Кожа	Конъюктива глаз
a-стрептококки b-стрептококки g-стрептококки пептострептококки пневмококки	тр тр	тр тр тр	-	- - - - -	тр - - - -
эпидерм. стафилококк золотист. стафилококк прочие стафилококки		тр тр		- тр	- тр
коринебактерии лактобактерии лептотрихии актиномицеты		- - -	- -	- - -	- - -
бактероиды фузобактерии вейллонеллы спирохеты анаэробные вибрионы		тр - - тр	- -	- - - - -	- - - - -
менингококки прочие нейссерии гемофильные палочки микоплазмы колиформные бактерии протей псевдомонас	- тр тр - тр	- тр - -	- - - тр	- - - - - - -	- - - - - - -
клостридии бациллы	- -	- -	тр	- -	- -
микобактерии	-	-	тр	тр	-
дрожжевые грибы		-			-
простейшие		-		-	-
ВСЕГО ГРУПП МИКРОБОВ

* Обозначения: 1 - обычно присутствуют и являются важной фракцией региональной микрофлоры;

2 - обычно присутствуют, но являются малой фракцией региональной микрофлоры;

3 - часто обнаруживаются, могут быть значи­тельной фракцией региональной микрофлоры

тр- обнаруживаются в малых количествах или как транзитная микрофлора;

- - обычно не обнаруживаются.

 

 

Таблица 2

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА.

ДИСБАКТЕРИОЗ ПОЛОСТИ РТА

 

В настоящее время все большее внимание уделяется изучению нормальной микрофлоры человека. Это в значительной мере объясняется значением симбионтных отношений организма человека и микробов в регуляции жизненно важных функций, а также актуальностью для практического здравоохранения патологических состояний и заболеваний, в развитии которых принимают участие многие представители нормальной и резидентной микрофлоры. Микробы, обитающие в полости рта, так же как и в других отделах организма, находятся в сложных экологических взаимоотношениях. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры может меняться, что может приводить к развитию дисбактериоза. Дисбактериоз - это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появлением микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются (Кондрашева и др., 1996).

В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разнообразными популяциями микробной флоры. Микрофлора полости рта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом, (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1998). Являясь вторичной патологией, дисбактериоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания.

Значительное увеличение грибковых поражений слизистой оболочки рта, обусловленных ассоциациями патогенных грибов с различными бактериями, меняет симптоматологию, затрудняет диагностику, а в терапии требует применения лекарственных средств, которые наряду с антимикотическими и противомикробными обладали бы и иммуномодулирующим действием, а также способностью, в определенной мере, восстанавливать микробиоценоз слизистой оболочки рта.

Заболевания слизистой оболочки рта, также, в свою очередь, приводят к глубоким нарушениям микробиоценоза полости рта (Безрукова И.В., 1997; Рабинович И.М. с соавт., 1996; Кравцова Е.О., 1995).

Верификация диагноза - дисбактериоз, основана на выделении, количественном определении основных видов микроорганизмов полости рта. Систематизация больных по степени выраженности дисбиотических изменений проводится по рекомендации Хазановой ВВ. с соавт. (1996). Согласно этим рекомендациям выделяют следующие состояния - дисбиотический сдвиг; дисбактериоз 1-И степени; дисбактериоз Ш степени; дисбактериоз IV степени (табл. 3).

Таблица 3.

МЕХАНИЗМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПОЛОСТИ РТА

Исследование зубной бляшки

Состав зубной бляшки можно изучать с помощью бактериоскопических и бактериологических методов.

Перед снятием зубного налета необходимо провести тщательную гигиеническую обработку полости рта, используя различные механические методы и контролируя обработку определением индекса гигиены. С этой целью пользуются специальными красящими растворами, определяя зону зубного налета.

Три аспекта имеют значение при исследовании зубной бляшки:

а) методика забора бляшки с поверхности зуба;

б) методика дисперсии материала бляшки;

в) методика микроскопического подсчета и подсчета выживаемости микробов при культивировании.

Условно-патогенные грамположительные микроорганизмы как возбудители Гнойно-воспалительных процессов полости рта.

СТАФИЛОКОККИ

Стафилококки относят к семейству Microсоссасеае, роду Staphylococcus. Бактерии распространены повсеместно; колонизируют кожные покровы и поверхности слизистых оболочек человека и животных.

Морфология.

В мазках расположены одиночно, парами или гроздьями, неподвижными клетками диаметром 0,5-1,5 мкм, образуют скопления, напоминающие гроздья винограда в результате деления во взаимно перпендикулярных плоскостях, грамположительны.

Культуральные свойства.

Стафилококки устойчивы к повышенному содержанию хлорида натрия и хорошо растут на средах с содержанием 5-10% NaCl. На плотных средах через 18-24 ч культивирования в аэробных условиях бактерии формируют мутные круглые ровные колонии кремового, жёлтого или оранжевого цвета. Стафилококки каталаза-положительны, оксидаза отрицательны.

По наличию коагулазы все стафилококки разделяют на две группы. Среди коагулаза-положительных стафилококков поражения у человека вызывает лишь S. aureus; среди коагулаза-отрицательных видов — S. epidermidis и S. saprophyticus

Биохимические свойства Бактерии проявляют высокую биохимическую активность: восстанавливают нитраты, вырабатывают H₂S, разлагают мочевину и ферментируют многие углеводы с образованием кислоты.

Антигеннные свойства У стафилококков выделяют более 50 антигенных субстанций, разделяемых на родовые, видовые и типовые Аг. Видоспецифичными Аг стафилококков могут служить тейхоевые кислоты. Для S. aureus видоспецифичным Аг также является белок А.

Резистентность к факторам внешней среды. Стафилококки хорошо переносят высушивание, сохраняя вирулентность; погибают при прямом воздействии солнечного света в течение 10-12 ч., довольно устойчивы к нагреванию— при 70-80 °С погибают за 20-30 мин, при 150 °С — за 10 мин; сухой жар убивает их за 2 ч. Бактерии менее устойчивы к действию дезинфицирующих средств, но резистентны к чистому этанолу.

Роль в патологии

Золотистый стафилококк (S. aureus) вызывает кожные гнойничковые инфекции, раневые инфекции, бактериемию, эндокардиты, пневмонии, остеомиелиты, перитониты, инфекции мочевыводящей системы, пищевые токсикоинфекции, инфекции глаз, инфицирование сосудистых протезов.

S. saprophyticusколонизирует кожные покровы половых органов и слизистую оболочку мочеиспускательного канала. Колонизацию эпителия мочевыводящих путей обусловливают поверхностные рецепторы, а также ферменты патогенности, вызывают циститы, пиелонефриты и эндокардиты.

Факторы патогенности

Адгезины — поверхностные белки, взаимодействующие с различными веществами слизистых оболочек, протеогликанами соединительной ткани, белками внеклеточного матрикса и др.

Капсула защищает бактерии от комплемент-опосредованного поглощения полиморфно-ядерными фагоцитами, способствует адгезии микроорганизмов.

Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие воспалительных реакций: усиливают синтез ИЛ-1 макрофагами, активируют систему комплемента и служат мощными хемоаттрактантами для нейтрофилов.

Тейхоевые кислоты активируют систему комплемента по альтернативному пути, свёртывающую и калликреин-кининовую системы, а также облегчают адгезию бактерий к эпителиальным поверхностям.

Белок А неспецифически связывает Fc-фрагменты молекул IgG, активирует систему комплемента по классическому и альтернативному путям, усиливает активность естественных киллеров.

Ферменты

Каталаза разрушает Н₂0₂, защищая бактерии от действия токсических кислородных радикалов.

b - лактамазы разрушают молекулы β-лактамных антибиотиков.

Липазы облегчают адгезию и проникновение в ткани.

Коагулаза вызывает свёртывание плазмы крови, образуется фибриновая плёнка, защищающая микроорганизм.

Ферменты патогенности - гиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза, фибринолизин, стафилокиназа, лецитиназа и др.

Токсины

Мембранотоксины (стафилолизины, или гемолизины). Стафилолизины обусловливают гемолитическую активность стафилококков на средах с кровью.

α-токсин имеет наибольшее значение, его часто выявляют у бактерий, выделенных из клинических образцов, взаимодействует с клеточной мембраной, разрушая её.

β-токсин (сфингомиелиназа), холодовой гемолизин.

µ-токсин — двухкомпонентный гемолизин.

δ-токсин — агрегат низкомолекулярных соединений, проявляющих детергентные свойства; последние обусловливают цитотоксичность широкого спектра.

• ЭксфолиатиныАиВ.
Эксфолиатины вызывают разрушение эпидермиса и отслойку рогового слоя. Синтез токсина А (термостабильного) контролируют хромосомные, а токсина В (термолабильного) — плазмидные гены.

• Токсин синдрома токсического шока — энтеротоксин F) — экзотоксин, обусловливающий развитие специфического симптомокомплекса. Синтез токсина кодируют гены умеренных фагов.

• Лейкоцидин. Мишени действия токсина — нейтрофилы и макрофаги. Он нарушает водно-электролитный баланс в клетке, повышает внутриклеточное содержание циклического АМФ.

• Энтеротоксины А, В, С, D, Е — термостабильные низкомолекулярные белки. Основные продуценты — бактерии III фагогруппы. Токсины ответственны за развитие пищевых отравлений. Наиболее часто регистрируют интоксикации, вызываемые энтеротоксинами А и D.

Роль в патологии

Бактерии способны поражать практически любые ткани организма человека. Инфекции, вызываемые S. aureus, включают более 100 нозологических форм.

• Внебольничные пневмонии, вызванные S. aureus, регистрируют достаточно редко, но в стационарах этот микроорганизм — второй по значимости возбудитель после синегнойной палочки.

• Стафилококковые бактериемии у госпитализированных больных развиваются при проникновении S. aureus через катетеры, из ран или очагов кожных поражений. Циркуляция возбудителя в кровотоке приводит к развитию метастатических поражений различных органов.

• Золотистый стафилококк — основной возбудитель инфекций опорно-двигательного аппарата (остеомиелиты, артриты и др.); в частности, он вызывает 70-80% септических артритов у подростков, реже у взрослых (особенно страдающих ревматизмом или с протезированными суставами).

• Приблизительно у 10% больных с бактериемией может развиться эндокардит. В результате инфекций придаточных пазух носа, носоглотки, уха и сосцевидного отростка, а также бактериемии возбудитель может проникать в ЦНС и вызывать образование эпидуральных абсцессов и гнойных внутричерепных флебитов.

• Синдром токсического шока — эндотоксиновая инфекция, развивающаяся при заражении штаммами, синтезирующими токсин TSST-1 и энтеротоксины В и С, пищевые отравления.

Рис. 1

CТРЕПТОКОККИ

Стрептококки паразитируют на коже и слизистых оболочках человека, играют большую роль в патологии (вызывают скарлатину, гломерулонефрит, нагноительные заболевания кожи, обнаруживаются при роже, раневых инфекциях, септицемии, фарингитах, тонзиллитах).

Морфология. Стрептококки представлены неподвижными сферическими клетками мерой 0,5-2,0 мкм. В мазках они располагаются парами или короткими цепочками. Клеточная стенка содержит тейхоевые кислоты, углеводы и пептидогликаны, на её поверхности расположены фимбрии, а у патогенных видов имеется капсула. При неблагоприятных воздействиях стрептококки образуют L-формы.

Культуральные свойства.

Характерные особенности стрептококков — отсутствие каталазной активности и способность большинства видов лизировать эритроциты.

Стрептококки разделяют по гемолитической активности на агаре с добавлением эритроцитов барана. Соответственно выделяют α- (дают частичный гемолиз и позеленение среды), β- (полный гемолиз) и γ - (не дающие гемолиз) стрептококки.

Основные возбудители болезней человека — β -гемолитические виды.

Наибольшее распространение получила классификация Ребекки Лэнсфилд (1933), основанная на наличии группоспецифичных углеводов (С-полисахаридов) в клеточной стенке. В соответствии с этим выделяют 17 серогрупп, обозначаемых заглавными латинскими буквами. Внутри групп стрептококки разделяют на серовары по специфичности белковых М-, Р-, и T-антигенов. Зеленящие стрептококки и пневмококки лишены групповых антигенов, и не относятся ни к какой серологической группе.

Стрептококки группы А обнаруживают повсеместно, колонизируют кожные покровы и слизистые оболочки человека. Резервуаром служит больной человек или носитель; основные пути передачи — контактный (с заносом в рот грязными руками) и воздушно-капельный, а также через инфицированные пищевые продукты (молоко).

Факторы патогенности

1. Адгезия. Первый этап инфекционного процесса — адгезия микроорганизма к эпителию слизнстых оболочек. Основные адгезины — липотейхоевые кислоты. Не менее важную роль в прикреплении к субстратам играют гиалуронидаза, стрептодорназа.

2. Белок М ( от англ, mucoid, слизистый, так как колонии штаммов-продуцентов имеют слизистую консистенцию) по структуре напоминает фимбрии грамотрицательных бактерий. Белок М - основной фактор вирулентности и типоспецифический антиген, проявляет свойства суперантигена, вызывая активацию лимфоцитов и образование антител, что играет важную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии.

3. Капсула — фактор вирулентности, защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию.

4. С5а-пептидаза — третий фактор патогенности, подавляющий активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента.

5. Стрептолизин О проявляет свойства гемолизина, разрушая эритроциты в анаэробных условиях, проявляет иммуногенные свойства, титры антител к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S резистентен к кислороду, не несёт антигенной нагрузки и вызывает гемолиз на кровяных средах. Оба фермента разрушают не только эритроциты, но и другие клетки.

6. Эритрогенные (пирогенные) токсины весьма схожи с токсинами стафилококков. Иммунологически их разделяют на три типа (А, В и С). Способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки умеренным фагом, несущим ген токсинообразования.

7. Кардиогепатический токсин вызывает поражения миокарда и диафрагмы.

8. Ферменты патогенности. Стрептокиназа (фибринолизин) активирует плазминоген, гиалуронидаза, ДНКаза (стрептодорназа).

Стрептококки группы В

Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, желудочно-кишечный тракт и влагалище.Стрептококки группы В (S. agalactiae) могут вызывать эрозивный стоматит.

Серологически стрептококки группы В разделяют на серовары la, Ib, Ic, II и III. Бактерии сероваров 1а и III тропны к тканям центральной нервной системы и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорождённых. Стрептококки группы В не способны вызывать поражения лёгких. Пневмонии обусловлены активацией микрофлоры в зеве и носоглотке,

Как патогенетический фактор следует рассматриватьфермент патогенности нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток хозяина, что облегчает адгезию микроорганизмов.

Факторы патогенности

Капсула — основной фактор вирулентности. Она защищает бактерии от микробицидного потенциала фагоцитов и. действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны, их обнаруживают редко.

Субстанция С — тейхоевая кислота клеточной стенки, содержащая холин и специфически взаимодействующая с С-реактивным белком.

Роль в патологии человека

Пневмококки вызывают пневмонию, менингиты, а также синуситы, мастоидиты, средние отиты, эндокардиты и перитониты.

ЭНТЕРОКОККИ

Морфология

Энтерококки — овальные бактерии размером 0,6-2,0x0,6-2,5 мкм; в мазках из культур, выращенных в жидких средах, они располагаются парами или короткими цепочками. Энтерококки не образуют капсул; некоторые виды ограниченноподвижны, имеют небольшие жгутики. Бактерии расщепляют углеводы с образованием кислоты без газа; каталаза-отрицательны, растут при температуре 10-45 "С (оптимум 37 °С), обитатели кишечника различных позвоночных. У человека наиболее часто поражения вызывают E.faecalis, E.faecium и Е. durans.

Роль в патологии

Энтерококки входят в состав микробных биоценозов полости рта, кишечника и мочеполовой системы взрослых. Большинство инфекций носит эндогенный характер. Показана возможность нозокомиальной передачи микроорганизмов; частота подобных инфекций возрастает на фоне широкого применения цефалоспоринов широкого спектра действия.

Клинические проявления

Энтерококки часто вызывают поражения мочеполовой системы у пациентов с установленными катетерами; подобные поражения у клинически здоровых лиц наблюдаются значительно реже, вызывают эндокардиты, бактериемию, способны вызывать пищевые отравления и дисбактериозы кишечника.

Рис.2.

 

. Микробиологическое исследование при стрептококковой инфекции

 

Гной, раневое отделяемое, экссудат, мокрота, моча и др.

I этап Бактериоскопическое Бактериологическое исследование исследование

Мазок, окраска по методу Грама

определение антител к О-стрептолизину

Предварительный ответ

Первичный посев

на кровяной агар

Ориентировочное заключение

в чашку Петри

для получения

изолированных колоний

Экспресс-методы диагностики

| 1

Биохимические Иммунохимичес-
и молекулярно- кие исследования:
биологические определение
исследования: ПЦР антигенов

стрептококков

Предварительный ответ

Предварительный ответ

II этап

 

Учет результатов посева по культуральным признакам

 

Предварительный ответ

Характер колоний

Мазок, окраска по методу Грама

Гемолиз

 

III этап

Пересев типичных колоний на скошенный агар (получение чистой культуры)

 

Идентификация чистой культуры

 

 

Определение чувствительности к антибиотикам

 

Серологическая идентификация и серотипирование (определение серогруппы)

Коринебактерии

Род Corynebacterium семейства Corynebacteriaceae. Большинство видов, принадлежащих к роду,являются патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diptheriae

Эпидемиология. Резервуар инфекции — больной человек, реконвалесцент, бактерионоситель. Основной путь передачи — воздушно-капельный, возможно заражение через предметы, используемые больным, иинфицированные пищевые продукты (обычно молоко). На игрушках сохраняется до 2 нед, в пыли — до 5 нед, в воде и молоке — до 6-20 сут, на рассеянном свету остаётся жизнеспособным до 8ч. Дезинфектанты и антисептики инактивируют бактерии в течение 5-10 мин. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

Морфология

Дифтерийная палочка представлена тонкими, слегка изогнутыми или прямыми палочками размером 1-12x0,3-0,8 мкм, образуют неподвижные прямые или слегка изогнутые палочки, окружённые микрокапсулой, не образуют спор. Часто они утолщены на концах и напоминают булаву [от греч. согупе, булава], характерен выраженный полиморфизм – встречаются кокковидные, толстые колбовидным утолщением на концах, нитевидные, ветвящиеся и другие формы. На поверхности бактерий имеются фимбрии, облегчающие адгезию к эпителию слизистой оболочки. У С. diphtheriae выделяют три биовара — gravis, mitis и intermedius. Бактерии биовара gravis — короткие неправильной формы, с небольшим количеством метахроматических гранул. Биовар mitis образуют длинные изогнутые полиморфные палочки, содержащие лютиновые зёрна. Бактерии биовара intermedius имеют поперечные перегородки, разделяющие клетку на несколько сегментов.

С. diphtheriae хорошо окрашивается осными анилиновыми красителями, грамположительны. В мазках С. diphtheriae располагаются в виде «растопыренных пальцев», «иероглифов», латинской буквы V.

Культуральные свойства. Дифтерийная палочка хорошо растёт при 36-37°С; оптимальное значение рН 7,4-8,0. Питательные среды должны содержать аминокислоты, витамины, ионы (Са²⁺, Mg²⁺, Fe²⁺ и др.), играющие роль ростовых факторов. На сывороточных средах (среде Лёффлера) дают рост уже через 10-12 ч. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом, так как возбудитель резистентен к высоким концентрациям теллурита калия или натрия, ингибирующим рост сопутствующей микрофлоры. На таких средах возбудитель образует сероваточёрные колонии в результате восстановления теллурита до металлического теллура. жидких средах образуют помутнение и осадок.

Биохимическая активность. С. diphtheriae сбраживает с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, галактозу, декстрин; не разлагает сахарозу, лактозу, маннит. Способность разлагать крахмал и гликоген варьирует у различных штаммов, что используют для внутривидовой дифференциации. Дифтерийная палочка не гидролизует мочевину и не образует индол. Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину — дифференцирующий признак, отшчащий дифтерийную палочку от других коринебактерий. Другой дифференцирующий признак - способность разлагать цистеин. С. diphtheriae продуцирует каталазу, гиалуронидазу, нейраминидазу, ДНКазу, уреазу и др. Цистиназная активность — дифференцирующий признак С. diphtheriae. Дифтерийная палочка лизирует эритроциты морской свинки и кролика. Биовары возбудителя дифтерии существенно различаются по культуральным и биохимическим свойствам. Среди дифференциально-диагностических биохимических тестов наиболее часто учитывают различия вспособности разлагать углеводы и мочевину. Дифтерийная палочка образует бактериоцины (корицины), обладающие узким спектром действия. Бактериоцины образуют как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы.

Факторы патогенности

Экзотоксин термолабильный, высокотоксичный полипептид, имеющий фрагменты А (проявляет ферментативную активность) и В (взаимодействует с клеточными рецепторами, облегчая проникновение фрагмента А). С. diphtheriaeпродуцирует мощный экзотоксин — основной фактор патогенности. Нетоксигенные штаммы не вызывают развитие заболевания.

Идентификацию биоваров дифтерийной палочки проводят по способности разлагать глюкозу мальтозу, сахарозу, крахмал и мочевину. Бактерии биоваров gravis и i ntermedius разлагают глюкозу, мальтозу и крахмал. Бактерии биовара mitis разлагают лишь глюкозу и мальтозу. Все биовары дифтерийной палочки не разлагают мочевину, восстанавливают нитраты в нитриты. Дифтерийный токсин катализирует перенос АТФ-рибозы от цитоплазматического никотин-амиддинуклеотида (НАД) к фактору элонгации 2. Токсин ингибирует белковый синтез, в том числе в миокарде, приводя к структурным и функциональная нарушениям, способным вызвать смерть больного. При воздействии токсина на нервную ткань происходит демиелинизация нервных волокон, параличи и парезы.

Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы Corynebacterim diphtheriae, инфицированные бактериофагом (β-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина.

Антигенная структура. У С. diphtheriae выделяют О- и К-антигены. Липидные и полисахаридные термолабильные фракции 0-Аг коринебактерий преимущественно представлены межвидовыми антигенами. Поверхностные термолабильные К-Аг (нуклеопротеиды, белки) обеспечивают видовую специфичность и проявляют выраженную иммуногенностъ. С помощью анти-К-сывороток дифтерийные бактерии разделяют на серологические варианты (около 58). Биовар mitis включай 40 сероваров, gravis — 14, intermedius— 4. В отечественной практике используют диагностические агглютинирующие, неадсорбированные сыворотки; в том числе полигрупповые и к сероварам для РА на стекле и в пробирках.

Патогенез поражений. Входные ворота для возбудителя — слизистые оболочки глотки, иногда глаз, половых органов (у женщин), повреждённые кожные покровы. Дифтерийная палочка колонизирует ткани в месте внедрения, вызывая развитие местного фибринозного воспаления. В однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспаление, на многослойном плоском эпителии образуется жёлто-серая фибринозная плёнка, плотноспаянная с прилежащими тканями. Разрастание плёнок и переход процесса на воздухоносные пути могут вызвать асфиксию. Возможные системные проявления обусловлены действием токсина, поражающего нервную систему (преимущественно периферические симпатические узлы), сердце и сосуды, надпочечникии почки. Ферменты патогенности С. diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани, включая кровоток.

Продолжительность инкубационного периода заболевания составляет 2-12 сут. В зависимости от локализации процесса выделяют поражения ротоглотки (наиболее часто), дыхательных путей, носа и редкой локализации (глаза, наружные половые органы, кожа, раневые поверхности).

ДИФТЕРОИДЫ

По морфологическим и культуральным свойствам с возбудителями дифтерии сходна большая группа бактерий рода Corynebacterium, обозначаемых как коринеформные бактерии, или дифтероиды. Они широко распространены в окружающей среде — в воздухе, почве, пыли, воде, в некоторых пищевых продуктах. От человека их наиболее часто выделяют со слизистой оболочки носоглотки. Большинство видов представлено организмами-комменсалами, например С. pseudodiphtheriticum - палочка Хофманна) и С. xerosis, но также имеются виды, вызывающие спорадические поражения человека (С. ulcerans, C.jeikeium, С. urealyticum, С. minutissimum и др.).

Род Klebsiella

Микроорганизмы рода Klebsiella приннадлежат к семейству Enterobacteriaceae. Палочки Фридлендера (старое название) названы в честь учёного Фридлендера, выделевшего чистую культуру микроорганизма в 1882 г. Типовой вид – K.pneumoniae c подвидами ozaenae, pneumoniae, rhinoscleromaties.

Роль в патологии - K.pneumoniae подвид pneumoniae вызвает деструктивную пневмонию, бактериемию, инфекцию мочевыводящих путей. K.pneumoniae подвид rhinoscleromaties вызывает риносклерому – хроническое заболевание дыхательных путей. – K.pneumoniae подвид ozaenae вызывает озену – хронический атрофический ринит

Морфология -прямые неподвижные палочки,длиной 0,6-6 мкм, толщина –0,3-1 мкм. Расположение в мазке - одиночное, парами, цепочками, спор не образуют, имеют капсулу.

Биохимические свойства

Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы. Углеводы ферментируют до кислоты и газа, оксидазоотрицательны, каталазоположительны. Образуют лизиндекарбоксилазу, не синтезируют орнитиндекарбоксилазу и аргининдегидролазу. Растёт на среде КСN, не образует H²S, восстанавливают нитраты.

Культуральные свойства

На плотных питательных средах образуют крупные слизистые, часто сливающиеся колонии, но могут образовывать R-формы колоний – сухие, мелкие или бесслизистые или бесслизистые S – формы – круглые, прозрачные, голубоватые. На жидких питательных средах дают диффузное помутнение среды.

Антигенная структура

Выделяют К антиген (капсульный), О- Ag и R-Ag – соматические антигены.При проведении серологической идентификации исследуют только К – Ag.

Факторы вирулентности

1. капсула полисахаридной природы по биохимическому составу полисахаридный антиген, выделяют более 70 сероваров.

Эндотоксин

3. фимбрии (маннозочувствительные, маннозоустойчивые). Отмечается не только локальная адгезия, но и диффузная, которую обусловливают поверхностные белки, образование которых кодируют плазмидные факторы.

4. сидерофоры Сидерофоры с помощью микроорганизмов конкурируют за железо с другими микроорганизмами. Сидерофорная система связывает ионы Fe²⁺ и тем самым снижает их содержание в тканях. Клебсиеллы имеют хелаторы железа – энтеробактин и аэробактин.

Лабораторная диагностика

«Золотым» стандартом диагностики является бактериологический метод. Исследуемый материал засевают на среды Плоскирева, Эндо, Левина. После культивирования в термостате характерные изолированные колонии отсевают на среду Клиглера, изучаются морфология, биохимические свойства микроорганизмов, определяют синтез бактериоцинов, ставится реакция агглютинации (РА) с целью сероидентификации выделенной чистой культуры, проводится постановка антибиотикограммыв.

Род Pseudomonas

Микроорганизмы этого рода относятся к аэробным неферментирующим грамотрицательным палочкам.

Морфология – прямые или изогнутые палочкисредних размеров, длиной 1-5 мкм. Подвижны, жгутики расположены полярно, спор не образуют.

Биохимические свойства

Обладают низкой сахаролитической активностью, окисляют глюкозу до глюконовой кислоты, хемоорганотрофы, метаболизм дыхательный. Строгий аэроб, в качестве источника энергии используют H² или CO, оксидазоположительны, каталазоположительны. Протеолитические свойства выражены – разжижают желатин, свёртывают сыворотку крови, гидролизуют казеин, валин, аланин. Лизин и орнитин не декарбоксилируют, восстанавливают нитраты в нитриты. Отличительное биохимическое свойство микроорганизмов, принадлежащих к роду Pseudomonas – разлагают углеводы неферментативным путём, не утилизируют их в качестве источника энергии, что устанавливают