Профилактика врожденного сифилиса

· Антенатальная (до родов, во время беременности) профилактика: своевременное выявление и адекватное лечение заболевания у беременной (обязательное 3х-кратное обследование беременной на сифилис – при постановке на учет в женской консультации, на 32 неделе беременности, а также при поступлении в родильный дом).

· При положительной серологической реакции у беременной после рождения ребенка необходимо его полное обследование и курс профилактического лечения.

129. Уреаплазмоз (этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика). Уреаплазмоз — это инфекция, передаваемая половым путем, которую вызывают микроорганизмы под названием уреаплазмы.

Уреаплазмы — это мельчайшие бактерии, которые обитают на слизистых половых органов и мочевых путей человека. Сначала уреаплазмы относились к микоплазмам, но были выделены в отдельный род из-за своей способности расщеплять мочевину.

Сразу надо сказать, что уреаплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами. Они способны вызвать ряд заболеваний, но в тоже время нередко их выявляют и у здоровых людей.

Уреоплазмоз у детей

Уреаплазмы выявляют на половых органах примерно у каждой третьей новорожденной девочки. У мальчиков этот показатель значительно меньше.

Нередко у детей, зараженных во время родов, со временем происходит самоизлечение от уреаплазм. Особенно часто это происходит у мальчиков. В результате у школьниц, не живущих половой жизнью, уреаплазмы выявляют лишь в 5-22% случаев.

У людей, живущих половой жизнью, распространенность уреаплазм возрастает, что связано с заражением при половых контактах. Носителями уреаплазм являются около половины женщин. У мужчин они встречаются реже, возможно самоизлечение.

Пути заражения

Заражение уреаплазмами возможно от матери во время родов. Их выявляют на половых органах (чаще у девочек) и в носоглотке новорожденных.

Взрослые заражаются при половых контактах. Бытовое заражение маловероятно.

Чем проявляется

В большинствае случаев уреаплазма, находясь в организме, не вызывает заболевания. Если болезнь все же развилась, она может проявиться как:

· Уретрит у мужчин.

· Воспалительные заболевания матки и придатков.

· Мочекаменная болезнь (образование камней в почках).

· Самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Роль уреаплазм в развитии простатита в настоящее время не доказана.

Диагностика

Для выявления уреаплазм используют посев и ПЦР (полимеразную цепную реакцию).

ИФА (иммуноферментный анализ) и ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) широко применяются в нашей стране, но характеризуются невысокой точностью (около 50-70%).

Выявление антител к Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum имеет ограниченное значение в диагностике уреаплазмоза.

Лечение

Выявление Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum не является показанием к лечению.

По современным представлениям подход к лечению должен быть следующим. При выявлении заболеваний, возбудителями которых могут быть уреаплазмы (уретрит, воспалительные заболевания матки и придатков, мочекаменная болезнь), врач должен помнить об их возможной роли.

Стоит отметить, что возбудителями упомянутых заболеваний являются не только уреаплазмы, но и многие другие микроорганизмы. На долю уреаплазм приходится лишь часть этих заболеваний.

Учитывая, что уреаплазмы могут быть причиной самопроизвольного аборта и преждевременных родов, перед планируемой беременностью целесообразно избавиться от уреаплазм.

Если лечится только один партнер, легко может произойти повторное заражение.

130. Хроническая рубцующаяся язва Вульвы. Встречается у пожилых женщин после интенсивной половой жизни и травм (у проституток). Язва одиночная, круглая, безболезненная, склерозированная, рубцующаяся по краям, атоническая, без склонности к полному заживанию; локализуется она на задней комиссуре вульвы.

Эту язву следует отличать от твердого шанкра, эпителиомы и туберкулеза вулвы.

Подобное поражение имелось в описанных Zahno-M в 1881 году случаях ulcus simplex vaginae у пожилых женщин; при этом язвы локализовались в задней части шейки матки, они были круглой формы, атонические, красного цвета и имели плотное гладкое дно.

Отличие ее от рака шейки матки и влагалища и от хорионэпителиомы без гистологического исследования может оказаться очень трудным.

131. Сифилис плода Как мы уже говорили, бледная спирохета проникает в плод из организма матери через плаценту, что наступает не раньше IV—V лунного месяца беременности. Здесь бледная спирохета находит благоприятные условия для своего размножения и, не встречая развитых защитных функций организма, наводняет органы, и ткани плода. Нарушение физиологических функций ведет к преждевременной смерти плода. Отсюда, естественно, мы наблюдаем мертворождения, рождение мацерированного плода, а в последнем случае погибший плод выделяется в состоянии гнилостного разложения. Это считалось чуть ли не характерным для сифилиса. Однако более поздние наблюдения показали, что появление мацерированного плода может наблюдаться и при ряде других заболеваний, например, при гипертонии.

При исследовании органов плода, пораженных сифилисом, находят печень увеличенной и плотной, с особым буроватым оттенком («кремневая» печень). На разрезе нередко выявляются желтоватые милиарные бугорки, реже гуммы и рубцы. Наблюдается утолщение стенок и сужение просвета сосудов (venae porlae, venae hepaticae, ductus hepatici).

В легких обнаруживается специфическая, так называемая белая пневмония (pneumonia alba), при которой налицо белая гепатизация с гнездной или разлитой мелкоклеточной интерстициальной инфильтрацией.

Поражаются также надпочечники, яички, яичники, - поджелудочная железа, в которых находят характерные для сифилиса изменения.

Совершенно особое место в поражении сифилитического плода занимают изменения костной системы, проявляющиеся преимущественно в виде остеохоидритов (osteochondritis syphilitica). Этот типичный процесс описан нашим соотечественником И. Корзуном. Остеохондрит у плода наблюдается преимущественно с V—VII месяца внутриутробного развития, сохраняется в течение всего последующего периода до рождения и встречается у доношенных детей в первые месяцы жизни.

Первые изменения наблюдаются в трубчатых костях в зонах окостенения между диафизом и эпифизом. Нормально при рассматривании этих зон невооруженным глазом они представляются в виде очень узкой полосы, приблизительно в 0,5 мм толщины, имеющей вид белой линии. При специфическом поражении линия эта утолщается до 2 мм, приобретает желтоватую окраску и набухшие зубчатые края. Это первая степень сифилитического остеохондрита (рис. 74). Потом границы окостенения становятся стертыми, толщина линии окостенения невооруженным глазом определяется с трудом. Такова вторая степень остеохондрита (рис. 75). В дальнейшем здесь образуется хрящевая ткань в виде широкой склеротической зоны. Это третья степень остеохондрита. В тяжелых случаях между эпифизом и диафизом не обнаруживается никакого связывающего слоя, а лишь заметен крошковатый детрит. В конце концов эпифиз может совершенно отделиться от диафиза (рис. 76).

Рис. 74. Первая степень остеохондрита.

Рис 75. Вторая степень остеохондрита.

Рис. 76. Третья степень остеохондрита.

Остеохондрит чаще развивается в бедренной, больше-берцовой, малоберцовой, плечевой, локтевой и лучевой костях. Клинически остеохондрит третьей степени обычно наблюдается в локтевом и лучезапястном суставах. Подробнее о клинике этого поражения будет сказано ниже.

При рентгенологическом исследовании эти изменения отчетливо видны на пленке.

Прежде чем перейти к описанию клиники врожденного сифилиса, напомним, что, согласно принятой классификации, врожденный сифилис делится на ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox), поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) и скрытый врожденный сифилис (syphilis congenila latens). К раннему врожденному сифилису относятся поражения грудного (до I года) и раннего детского (1—4 года включительно) возраста. К позднему врожденному сифилису относятся проявления у детей в возрасте от 5 лет и выше. Под скрытым врожденным сифилисом понимают случаи врожденного сифилиса у детей, у которых в момент обследования нет клинических проявлений болезни.

Рождающийся ребенок, больной сифилисом, большей частью имеет настолько типичный для этой инфекции вид, что термин habitus syphiliticus приобрел даже право гражданства. Новорожденный слаб, почти не может сосать, кричать. Мышечная и подкожножировая ткань обычно атрофирована. Лицо маленькое, сморщенное, землистого цвета. В общем грудной ребенок имеет старческий вид, это «маленький старичок». Кожа у пего дряблая, серо-желтая, свисает складками, на лбу и щеках имеются глубокие складки (рис. 76а). Вес больного ребенка отстает от нормального (едва достигая при рождении 2 000 г, а часто и значительно меньше).

Рис. 76а. Habitus syphiliticus.

Чрезвычайно важным проявлением врожденного сифилиса у детей грудного возраста является сифилитический насморк (coryza syphilitica). Симптом этот настолько характерен, что врач уже по первому взгляду на ребенка, по его затрудненному дыханию, сопению может определить истинную природу заболевания. Ребенок не может сосать грудь и обречен на вынужденное голодание. Жадно принимаясь за сосание, он быстро оставляет грудь из-за невозможности дышать носом. В запущенных случаях на слизистой носа могут образоваться эрозии и изъязвления; в разрушительный процесс вовлекаются хрящи и кости носа. В результате длительного специфического процесса наступает разрушение носовой перегородки, что ведет к перфорации ее и западению спинки носа (рис. 77). Нос принимает вид «седловидного», «козлиного», «лорнетовидного» или имеет широкую плоскую спинку. Если поражение распространяется на твердое небо, то уже в раннем возрасте у детей можно наблюдатъ округлой формы> перфорацию твердого неба, расположенную по его средней линии.

У недоразвитых детей с врожденным сифилисом при осмотре часто обнаруживаются увеличенные печень и селезенка. Увеличенные печень и селезенка легко определяются при пальпации и большей частью встречаются одновременно.

Значительно чаще у ребенка выявляются поражения яичка и его придатка (orchitis et epididymitis syphilitica). Поэтому у ребенка с подозрением на сифилис врач обязательно должен осмотреть и исследовать мошонку. Пораженное яичко увеличено, уплотнено, безболезненно. Часто присоединяется водянка яичка (hydrocele).

Ребенок с врожденным сифилисом плохо принимает пищу, аппетит у него или ослаблен, или отсутствует. Довольно часто у него отмечается привычная рвота, наступающая вскоре после каждого приема пищи. Нередко наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, исчезающие только под влиянием противосифилитического лечения.

Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек служит одним из симптомов имеющейся анемии. При исследовании зачастую выявляются множественные плотноватой консистенции увеличенные лимфатические узлы.

Чрезвычайно характерно для врожденного сифилиса грудных детей поражение глаз (хориоретиниты).

Рис. 77. Сифилитический насморк Глубокие трещины на губах.

При раннем врожденном сифилисе наблюдаются воспаления среднего уха, иногда присоединяется воспаление внутреннего уха. Дети могут рождаться уже глухими или же поражение уха развивается у них постепенно.

Следует помнить, что менингиты у грудных детей большей частью бывают сифилитической этиологии. Для постановки окончательного диагноза большую роль играют результаты серологических исследований, в частности, анализы спинномозговой жидкости.

Иногда бывают поражены не только мозговые оболочки, но и ткань мозга. Тогда перед нами будет картина менингоэнцефалита, нередко приводящего к стойким расстройствам. Прогноз при этом тяжелый, так как без своевременно предпринятого противосифилитического лечения могут наступить необратимые явления в виде параличей конечностей, расстройств речи, идиотизма и т. п.

Очень важным проявлением раннего врожденного сифилиса является головная водянка, гидроцефалия (hydrocephalus). Ребенок чаше рождается без признаков гидроцефалии. Последняя развивается в первые недели, чаще месяцы его жизни и медленно, незаметно нарастает. Размеры головной части черепа превалируют над лицевой, голова тяжела, ребенок не в состоянии держать ее прямо, она «валится на бок». Вены на голове расширены. Вследствие резко повышенного внутричерепного давления глаза выпячены, глазные яблоки косят и направлены книзу, причем виден только верхний сектор роговицы.

Однако далеко не каждый ребенок с головной водянкой болен врожденным сифилисом. Так, головная водянка может быть и при рахите.

Часто у ребенка, больного ранним врожденным сифилисом, мы находим поражения костной системы. Обычно это специфические остеохондриты, остеопериоститы и несколько реже гуммы. Мы уже достаточно подробно раньше осветили остеохондриты при сифилисе плода. В первые полгода жизни ребенка может развиться так называемый ложный паралич. После первого полугодия жизни ложный паралич встречается чрезвычайно редко. В основе его лежит нарушение связи между эпифизом и диафизом костей (остеохондрит третьей степени), вследствие чего каждое движение пораженной конечности вызывает у ребенка сильнейшую боль. Пораженные конечности лежат неподвижно, причем ручка вытянута вдоль туловища, а ножка притянута к животу. Активные движения невозможны, пассивные вызывают резкую боль. Движения пальцев в пораженной конечности, чувствительность и электровозбудимость сохранены, что отличает ложный паралич от истинного.

При малейшем подозрении на возможность врожденного сифилиса необходимо принять за правило сделать рентгеновский снимок костей, главным образом длинных трубчатых. Рентгенографию нужно производить возможно раньше, так как в середине первого года жизни или значительно раньше уже исчезают столь характерные для врожденного сифилиса явления остеохондрита.

Необходимо упомянуть еще о ряде дистрофий костной системы при врожденном сифилисе. Под термином «сифилитическая дистрофия» мы понимаем не проявления болезни, вызванные непосредственно бледной спирохетой, а изменения, обусловленные, вероятнее всего, продуктами жизнедеятельности последней, токсинами, попадающими через плаценту в организм плода. Вызывая нарушения функций важных органов, эти дистрофии, таким образом, приводят к различным отклонениям от нормального развития. Чаше всего они проявляются неправильным развитием нервной системы, костной и др.

Сифилитические дистрофии характеризуются тремя признаками: 1) при них никогда не обнаруживаются бледные спирохеты; 2) они почти не изменяются с течением времени; 3) они не уступают противосифилитическому лечению.

Следует помнить, что приобретенный даже в раннем детском возрасте сифилис не ведет к развитию дистрофий.

Обычно дистрофии касаются костей черепа и реже других костей. Наблюдаются деформации костей черепа, ведущие к неправильному развитию головы ребенка; могут наблюдаться высокое узкое небо, заячья губа, волчья пасть.

Бывает еще ряд изменений костной системы, которые пытаются отнести к дистрофиям, наблюдаемым при врожденном сифилисе. Сюда относят лопатку с выемкой на внутреннем крае (scapula scaphoidea), отсутствие мечевидного отростка (axiphoidea), укорочение мизинца, когда конец последнего не достигает начала третьей фаланги IV пальца. В 1891 г. русский врач И. Т. Авситидийский описал как признак позднего врожденного сифилиса утолщение грудинного конца правой ключицы.

Наиболее существенное значение в повседневной практике при постановке у младенца диагноза врожденного сифилиса имеют проявления сифилиса на коже и слизистых.

У ребенка с врожденным сифилисом первичной сифиломы мы не наблюдаем. Он рождается уже с рассеянными сифилидами или эти сифилиды появляются вскоре после его рождения. В громадном большинстве случаев сыпи появляются у ребенка в первые месяцы жизни и значительно реже после первого полугодия.

По морфологическим признакам сыпи разделяются на пятнистые, узелковые и гнойничковые.

Пятнистые сифилиды при врожденном сифилисе младенцев имеют несколько более темную окраску, чем наблюдающаяся при приобретенном сифилисе. Пятнистая сыпь, помимо кожи туловища и конечностей, у детей может локализоваться на лице и иногда имеет склонность к слиянию. При обратном развитии она дает небольшое шелушение и оставляет после себя исчезающую впоследствии пигментацию.

Нередко наблюдается постепенный переход элементов' пятнистой сыпи в узелковую. Следует упомянуть, что на лице элементы нередко принимают вид себорройных папул, правда, с несколько более очерченным и темно-красным воспалительным венчиком по периферии. На соприкасающихся поверхностях кожных покровов (половые органы, область заднепроходного отверстия, сгибы кожи) папулы мацерируются и принимают вид типичных мокнущих папул, которые наблюдаются при приобретенном сифилисе.

Сифилитические элементы, увеличиваясь в размере и в числе и все более инфильтрируясь, могут сливаться, образуя широкие бляшки, иногда с блестящей поверхностью, иногда с шелушением или же мокнутием. Такие диффузные инфильтрации встречаются чаще всего на ладонях и подошвах, на коже лица, па ягодицах, вокруг естественных отверстий. Эти сифилиды наблюдаются часто и настолько характерны, что не представляют особых затруднений для диагноза.

Ладони и подошвы, пораженные диффузной инфильтрацией, блестящи, напряжены, лоснятся. Цвет кожи насыщенно-красный, границы, инфильтрации резкие; они представляются как бы покрытыми лаком («лакированные» подошвы и ладони). Позднее верхние покровы на указанных участках разрываются, образуются очаги пластинчатого шелушения, а в отдельных местах возможно и мокнутие. Однако диффузные инфильтрации могут претерпевать процесс обратного развития и без шелушения. Диффузные инфильтрации встречаются и на лице, особенно часто локализуясь вокруг рта и носовых отверстий, па крыльях носа. Уже вскоре после рождения ребенка вокруг красной каймы губ появляется узкая, блестящая желтоватая кайма. Пораженная поверхность постепенно инфильтрируется. Утратившая эластичность напряженная кожа при растягивании (крик, плач, сосание) легко разрывается, образуя трещины. Расположение трещин — перпендикулярное к красной кайме губ и радиарное по отношению к углам рта.

Глубокие трещины заживают, оставляя после себя сначала розово-красные рубцы, которые в дальнейшем становятся беловатыми и остаются на всю жизнь как свидетели перенесенного врожденного сифилиса.

Пустулезный сифилид новорожденных обычно локализуется на ладонях и подошвах и получает в этих случаях название сифилитической пузырчатки (pemphigus syphiliticus). Вначале на ладонях и подошвах появляются красные пятна, вскоре превращающиеся в пузыри, наполненные сначала серозным, а затем гнойным содержимым. Весьма характерным для этих поражений является венчик, окружающий элемент и имеющий специфический для сифилиса меднокрасный цвет. Элементы склонны к периферическому росту и нередко сливаются. Пустулы могут лопаться, обнажая эрозированные поверхности, которые в дальнейшем покрываются корочками (рис. 78).

Рис. 78 Сифилитическая пузырчатка, пятнисто-узелковый сифилид.

Иногда у новорожденных наблюдаются сифилитические изъязвления пупка, -похожие на дифтеритические. В отделяемом из этих поражений легко обнаружить бледные спирохеты.

На волосистой части головы у ребенка с врожденным сифилисом могут развиваться диффузные и очаговые облысения.

При раннем врожденном сифилисе встречаются поражения самих ногтей или ногтевого ложа. В первом случае ногти имеют миндалевидную форму, несколько продолговаты и напоминают ногти после маникюра. Заболевания ногтевого ложа проявляются покраснением и уплотнением кожи вокруг ногтя.

132. Генитальный герпес (этиология и патогенез). Генитальный герпес относится врачами к группе вирусных заболеваний, передающихся половым путем, получивших довольно широкое распространение во всем мире. По данным современной статистики, генитальным герпесом в той или иной форме болеют порядка 20% всего взрослого населения нашей планеты. Заражение данной болезнью происходит при любом виде половых контактов, когда инфекция проникает в организм человека через микротравмы на слизистой и коже, а так же при переливании крови или внутриутробно.

Причиной заболевания является один из 8 вирусов герпеса поражающий наружные половые органы человека. Визуализацию данного заболевания, врач, так же как и пациент может определить характерными высыпаниями в области влагалища, полового члена, заднего прохода или промежности.

Попадая в организм неинфицированного человека, вирус герпеса действует по схожей схеме, как и вирус папилломы человека — встраивается в структуру нервных клеток и остается в теле человека на всю его жизнь.Однако иммунная система здорового человека подавляет его, поэтому инфекция может долгое время (а иногда и всю жизнь) никак не проявлять себя. Около 80% заболевших людей никогда не сталкиваются с проявлением вируса, но при этом являются его носителем и могут заразить другого человека.

Активизироваться вирус герпеса может по нескольким причинам:

· изменение температурного режима (переохлаждение либо длительный перегрев тела в жару);

· простудные или другие инфекционные заболевания, снижающие иммунитет;

· авитаминоз;

· стресс, усталость, эмоциональная нестабильность;

· курение, частое употребление алкоголя и кофеина;

· беременность;

· приближение менструации.