Особенности экономических отношений в здравоохранении

Особенности отношений обмена в медицинском обслуживании

 

Для понимания специфики экономических отношений в сфере здравоохранения начнем с рассмотрения простейшего случая экономического взаимодействия по поводу оказания медицинских услуг: взаимодействия их производителя (поставщика*) с потребителем. Производителями, предлагающими медицинские услуги в обмен на другие экономические блага, выступают частнопрактикующие врачи и медицинские организации. Потребителями выступают заболевшие люди, которые предъявляют спрос на медицинские услуги и выступают в роли их покупателей. Отношения между этими сторонами имеют следующие особенности в сравнении со случаями реализации стандартных товаров массового потребления.

* Далее понятия "производитель" и "поставщик" используются как синонимы.

Неопределенность возникновения спроса. Потребители медицинских услуг обычно не могут предвидеть, когда им потребуется лечение; им трудно планировать свои расходы на здравоохранение. Для заболевших расходы на лечение оказываются неожиданным бременем, которое может оказаться очень тяжелым и превышающим их текущие доходы.

Информационная асимметрия. Потребитель, как правило, не обладает такими знаниями о характере своего заболевания и возможных способах его лечения, которые достаточны для рационального потребительского выбора требуемых ему медицинских услуг по приемлемым ценам. Информация относительно медицинской помощи очень специализирована, сложна, требует затрат (времени, денег) для ее получения. У потребителя зачастую ограничены возможности получения информации за счет прежнего опыта пользования медицинскими услугами, потому что немногие заболевания являются повторяющимися и имеют каждый раз одинаковые проявления.

Вследствие информационной асимметрии потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны – посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой – производителя этих услуг. Обычное разделение между рыночным предложением и спросом становится нечетким, спрос потребителя оказывается производным от предложения производителя.

Эта ситуация содержит потенциальный конфликт интересов. Если врач заинтересован в росте объема услуг, т.е. если размер его дохода прямо зависит от стоимости оказанных услуг или от их количества, то он может преувеличивать объем необходимых диагностических процедур, осмотров, лекарственных препаратов, выбирать те способы лечения, которые обеспечивают наибольшую загрузку поликлиник и больниц и т.п.

Локальный монополизм производителей. Многие медицинские организации и частнопрактикующие врачи занимают положение монопольного производителя медицинских услуг для населения, проживающего вблизи их месторасположения. Такой монополизм обусловливается особенностями потребностей в получении медицинской помощи (когда человек заболел, ему трудно искать наилучшее предложение требуемых услуг, и больной обычно обращается к известному ему врачу или в известную медицинскую организацию) и особенностями организации медицинского обслуживания (за пределами крупных городов у жителей мало возможностей выбора медицинской организации в пределах разумной по времени транспортной доступности). Помимо того, монопольное положение обычно занимают медицинские организации, предоставляющие специализированные и в особенности новые высокотехнологичные виды медицинской помощи (кардиохирургия, нейрохирургия, трансплантация органов и т.д.).

Ограниченный доступ на рынок новых производителей. Во всех странах получение права на занятие медицинской деятельностью обусловливается определенными требованиями: наличием профессионального образования, опыта практической работы под контролем других врачей и т.п. Для того чтобы стать врачом, нужно пройти серьезное и длительное обучение. Уже одно это ограничивает приток желающих работать в данной сфере. В отдельных странах профессиональные медицинские сообщества организуют успешные коллективные действия по ограничению приема студентов в медицинские учебные заведения, установлению завышенных требований к лицензированию врачебной практики и даже прямому регулированию количества частнопрактикующих врачей (как, например, в Германии).

Во всех странах предъявляются также требования к создаваемым медицинским организациям. Их персонал, оборудование, помещение должны отвечать многочисленным стандартам. Все это ограничивает количество производителей на рынке медицинских услуг.

Ограничения интереса к максимизации прибыли. В сфере здравоохранения существуют сильные ценностные ограничения экономического интереса производителей медицинских услуг. Этические представления, зафиксированные, в частности, в клятве Гиппократа, требуют от врача альтруистического поведения, оказания помощи нуждающимся в ней людям безотносительно к их возможности ее оплатить. Обеспечению блага пациента придается наивысшая значимость и т.п. Во многих странах прибыль расценивается как чужеродное понятие для системы здравоохранения.

Влияние внешних эффектов. Речь идет об эффектах, возникающих, когда действия одного или обоих субъектов экономического обмена, будь то производитель или потребитель, затрагивают других субъектов, которые не были вовлечены в этот обмен. Целый ряд медицинских благ, в частности вакцинация, предотвращающая инфекционные заболевания, стационарное лечение больных туберкулезом и психиатрическими заболеваниями и др., приносят пользу не только их непосредственным потребителям, но и другим членам общества, поскольку эти услуги ограничивают распространение соответствующих заболеваний и снижают негативное воздействие их носителей на окружающих. Подобные заболевания называют социально значимыми. В свою очередь блага, приносящие позитивный внешний эффект, именуют социально значимыми благами или благами, обладающими особыми достоинствами.

Очевидно, что в случае индивидуальной оплаты потребителями медицинских услуг такого рода их внешние эффекты не принимаются покупателями во внимание. Следовательно, количество покупаемых и соответственно оказываемых услуг будет меньше, чем в случае, если решение об их объеме принимается с учетом всей совокупности обеспечиваемых эффектов.

Вышеуказанные особенности отношений обмена в медицинском обслуживании квалифицируются в рамках экономической теории как изъяны (несовершенства) рынка медицинских услуг.

Медицинское страхование

 

Общественная практика создала определенный тип экономического института, предназначенный для ослабления некоторых из присущих медицинскому рынку изъянов. Это институт медицинского страхования: люди вносят некоторые средства в общий страховой фонд (страховой пул), из которого в случае их заболевания производится оплата лечения. Поскольку в течение определенного промежутка времени лишь часть людей заболевает и нуждается в медицинской помощи, то размер требуемых индивидуальных взносов может быть установлен на уровне существенно меньшем, чем уровень затрат, необходимых в случае серьезного заболевания. Страховой пул дает возможность распределить риски больших расходов среди большего числа людей, в результате чего затраты на приобретение страхового полиса для заболевших будут относительно ниже, чем прямая оплата необходимых им медицинских услуг. Это делает страхование экономически привлекательным для каждого, кто принимает во внимание риск оказаться больным и вынужденным тратить много средств на медицинскую помощь и приобретение лекарств. Главный принцип медицинского страхования выражается формулой "здоровый платит за больного".

В каждой стране на этапе индустриального развития ее экономики происходит формирование рынка страховых медицинских услуг. Его субъектами являются страховщики, страхователи и застрахованные. Страховщиками являются организации, обычно коммерческие, предлагающие те или иные страховые программы. Страховая программа включает перечень видов медицинской помощи, предоставление и/или оплату которых гарантирует страховщик застрахованным у него лицам, и размер соответствующих страховых взносов. Страхователями выступают лица, заключившие договор со страховщиком на выполнение определенной страховой программы и производящие оплату страховых взносов. Застрахованными являются лица, в пользу которых заключены договоры страхования. Страхователем может быть гражданин, заключающий договор индивидуального страхования. В этом случае он же одновременно выступает застрахованным. Страхователем может быть коллектив работников, заключающий со страховщиком договор коллективного страхования. Страхователем может выступать работодатель, заключающий договор страхования в пользу своих работников.

Развитие медицинского страхования является своеобразным рыночным ответом на несовершенства рынка медицинских услуг. Медицинское страхование позволяет не только разрешить проблему неопределенности возникновения спроса на медицинскую помощь, но и существенно ослабить информационную асимметрию и возможности производителей формировать спрос потребителей. Дело в том, что в лице страховщика застрахованные получают более информированного, чем они сами, посредника во взаимодействии с производителями медицинских услуг. Страховщик экономически заинтересован в рациональном расходовании собранных им взносов, так как это увеличивает его прибыль. Поэтому он стремится контролировать обоснованность назначения врачами тех или иных диагностических процедур и дорогостоящих лекарственных препаратов для застрахованных у него лиц, оправданность применения стационарных форм лечения, которые гораздо дороже лечения в амбулаторных условиях, и т.п.

Но рынку страховых услуг присущи некоторые собственные изъяны, которые получили названия ухудшающего отбора и морального риска.

 

Моральный риск. Понятие "моральный риск"* обозначает появление у застрахованного лица желания ускорить наступление страхового случая, воспользоваться медицинскими услугами, без которых он мог бы обойтись. У человека, имеющего страховку, возникает искушение посетить лишний раз врача, настоять на госпитализации или получении дорогого лекарства. В свою очередь врач, зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, будет склонен рекомендовать ему более дорогостоящее лечение. То есть приобретение страховки становится фактором, стимулирующим избыточное потребление медицинских услуг.

*Для обозначения этого свойства в английском языке используется термин "moral hasard". В русском языке в качестве понятий-синонимов, различающихся по соотношению точности и образности, могут служить: моральный риск, субъективный риск, угроза недобросовестности, моральное искушение. Чаще используется первое.

 

Развитие медицинского страхования сопровождалось разработкой различных способов преодоления проблемы морального риска. Для сокращения избыточного спроса, предъявляемого застрахованными лицами, были предложены следующие меры.

1. Введение соплатежей застрахованных лиц в момент потребления медицинских услуг. Пациенты помимо страховки платят фиксированную сумму за каждое посещение врача или за каждый день пребывания в стационаре, либо оплачивают фиксированный процент от стоимости оказанных им услуг. Однако такая мера может ограничить не только избыточный спрос, но и необходимый.

2. Предоставление скидок на размер страхового взноса, если в течение предшествующего страхового периода количество посещений застрахованным лицом врачей и число дней стационарного лечения были меньше некоторых установленных пределов.

3. Экспертиза необходимости госпитализации больного, проводимая экспертами страховой медицинской организации.

4. Страховая организация оплачивает счета за лечение застрахованных только у тех врачей и в тех медицинских организациях, с которыми у нее заключены контракты, предусматривающие санкционирование страховщиком каждого направления застрахованного на консультацию к другим врачам-специалистам и каждой госпитализации. Такие сети врачей и медицинских организаций, возникающих вокруг страховщика, который выполняет функции планирования потоков пациентов, называются системами управляемой медицинской помощи.

 

Ухудшающий отбор. Правильная оценка рисков заболеваемости лиц, желающих застраховаться, представляет значительные сложности. Если страховщик не имеет возможности дифференцировать страховые взносы в строгом соответствии с индивидуальным риском заболеваемости, то он вынужден устанавливать размер страховых взносов, отражающий некоторый средний уровень риска. Такая страховая программа вызовет больший спрос со стороны лиц с высоким риском заболеваемости, чем лиц с низкой вероятностью заболеть. Многие относительно более здоровые люди откажутся от приобретения страховки, поскольку предлагаемая ее цена будет выше уровня, который они расценивают для себя как оправданный. В результате соотношение лиц с высоким и низким уровнями риска среди застрахованных изменится в пользу первых. Произойдет ухудшающий по параметрам риска заболеваемости отбор покупателей страховок.

Ухудшающий отбор повлечет рост необходимых расходов на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным, по сравнению с первоначальными расчетами. Принимая во внимание эффект ухудшающего отбора, страховщик должен увеличивать размер страховых взносов, что в свою очередь делает приобретение страховки невыгодным для еще большего числа лиц с низким уровнем риска заболеваемости. В итоге значительная часть людей не воспользуется услугами медицинского страхования.

Для разрешения проблемы ухудшающего отбора были предложены следующие способы.

1. Разделение расходов между страховщиком и застрахованным: предложение страховок с меньшим размером страхового взноса, но предусматривающих дополнительные небольшие соплатежи застрахованного в случае оказания ему медицинской помощи. Такая страховка становится привлекательной для более здоровых лиц с меньшим риском заболеваний.

2. Более точная увязка размера страховых взносов с состоянием здоровья и индивидуальным риском заболеваемости. Современные методы генетического тестирования и медицинской диагностики позволяют с высокой точностью оценивать риск заболеваний, учитывая генетическую предрасположенность и историю болезней каждого человека, и рассчитывать индивидуальный размер страхового тарифа. Однако при использовании индивидуальных тарифов у больного человека ослабляются стимулы к приобретению страховки, поскольку ее цена становится сопоставимой с затратами на лечение в случае прямой оплаты пациентом оказанных ему услуг. Для многих больных стоимость страховки оказывается очень высокой в сравнении с их доходами, и они вынуждены отказаться от услуг медицинского страхования.

3. Сокращение сроков страхования и корректировка стоимости страховок при их перезаключении в зависимости от выявленных болезней. Но при таком подходе больной при перезаключении краткосрочного договора страхования может оказаться в ситуации, когда новая страховка ему уже не по карману.

Развитие страхового дела и реализация перечисленных выше мер в целом содействовали ослаблению проблем морального риска и ухудшающего отбора. Но полного разрешения этих проблем достичь не удалось. Главный недостаток рынка медицинского страхования состоит в том, что для значительной части людей предлагаемые страховые услуги оказываются непривлекательными или недоступными, и они в случае заболевания становятся покупателями на рынке медицинских услуг, находящимися в ситуации информационной асимметрии и оказывающимися в сильной зависимости от производителей этих услуг. Кроме того, развитие медицинского страхования само по себе не в состоянии устранить такие изъяны рынка медицинских услуг, как ограниченный доступ производителей на рынок, их локальный монополизм, наличие внешних эффектов, не учитываемых в рыночном обмене.