Методы оплаты стационарной помощи

 

Применяются следующие основные методы оплаты стационарной медицинской помощи:

■ по смете доходов и расходов (сметное финансирование);

■ отдельных услуг;

■ по количеству койкодней;

■ по числу пролеченных больных;

■ законченных случаев госпитализации;

■ согласованных объемов медицинской помощи (глобальный бюджет).

Сметное финансирование. Этот метод финансирования стационаров имеет те же самые характеристики, что и сметное финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений. Отличие состоит в том, что планируются расходы на питание больных, чего обычно не предусматривается при финансировании амбулаторно-поликлинических учреждений. В качестве показателей пропускной способности стационаров, используемых при установлении нормативов затрат и расчете потребности в финансовых ресурсах, берутся показатели количества коек.

Метод оплаты отдельных услуг. Его применение для оплаты стационарной помощи ничем не отличается от оплаты амбулаторно-поликлинической помощи. Следует лишь отметить, что этот метод редко применяется в общественных системах финансирования здравоохранения.

Метод оплаты по количеству койкодней. Работа стационара оплачивается по количеству фактически проведенных в нем пациентами койкодней. В простейшем варианте устанавливается единый тариф оплаты одного койкодня вне зависимости от типа заболевания и сложности лечения. В более развитых вариантах применяются тарифы, дифференцированные по отделениям стационара: для терапевтического, общего хирургического, гинекологического и т.д., устанавливаются разные значения тарифа за один койкодень.

В отличие от сметного финансирования, данный метод обеспечивает прямую зависимость доходов стационара от фактического, а не планируемого объема оказанной помощи. Но измерение этого объема ведется в слишком агрегированных показателях. Это побуждает стационары к необоснованному с клинической точки зрения сокращению количества медицинских услуг, предоставляемых пациентам, и к изменению структуры заболеваний пролеченных больных. Стационары заинтересованы лечить больше пациентов с менее сложными заболеваниями. Выгодным становится удлинение сроков госпитализации, так как экономической особенностью стационарного лечения являются большие затраты на пациента в первые дни его госпитализации (проведение диагностических исследований, операции или интенсивного терапевтического лечения, послеоперационная интенсивная реабилитация) и меньшие расходы на этапе реабилитации.

В сравнении с методом оплаты отдельных услуг данный метод требует меньших административных расходов и меньшего объема обрабатываемой информации, но при этом усложняется контроль за объемами оказанных услуг.

Метод оплаты по числу пролеченных больных. Оплата осуществляется по фактическому числу лечившихся больных по средней стоимости лечения одного больного в каждом профильном отделении (терапевтическом, общей хирургии, урологическом и т.д.). Этот метод стимулирует к сокращению сроков госпитализации, но одновременно – к сокращению объема оказываемых услуг и отбору пациентов с менее сложными случаями. Административные издержки, связанные с применением этого метода, аналогичны издержкам в случае оплаты по количеству койкодней.

Метод оплаты законченных случаев госпитализации. Оплата производится по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами заболеваний или медико-экономическими стандартами лечения отдельных групп заболеваний (например, случаи лечения острого аппендицита, холицестита, инфаркта миокарда и т.д.). Медико-экономические стандарты устанавливаются таким образом, чтобы учесть различия в сложности лечения разных случаев заболеваний: например, разные стандарты лечения и разные тарифы предусматриваются для случая астмы и для случая астмы с сопутствующим заболеванием. Этим ослабляются стимулы к отбору больных с относительно простыми для лечения случаями.

Внедрение данного метода требует больших затрат на разработку системы медико-экономических стандартов и использования относительно больших объемов текущей информации, чем в случаях оплаты койкодней и пролеченных больных. Однако здесь получаемый стационаром доход в большей мере отражает результаты его работы. Вместе с тем этот метод создает стимулы к сокращению сроков лечения и одновременно к необоснованному сокращению объемов медицинской помощи, оказываемой каждому больному. Для противодействия этому необходимо контролировать соблюдение установленных стандартов лечения различных заболеваний.

Метод оплаты согласованных объемов стационарной медицинской помощи. Этот метод имеет еще одно, часто используемое название – метод глобального бюджета. Его суть состоит в том, что финансируется предварительно согласованный объем медицинской помощи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяются стационару без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от его мощностных характеристик. Финансирующая сторона согласовывает со стационаром количество пациентов по каждому профильному отделению или даже по отдельным нозологическим группам заболеваний, которое он обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ему финансовых средств. Получив средства, стационар далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае если было пролечено меньшее количество пациентов, чем планировалось, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициентом (например, 75% тарифа). Если пролечено большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.

Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помощью планирования объемов оказываемой помощи можно оптимизировать структуру загрузки стационаров и потоков пациентов. Другие методы финансирования предполагают оплату фактически оказанных объемов медицинской помощи, измеренных с помощью тех или иных показателей. Они воспроизводят сложившуюся структуру оказания медицинской помощи. Напротив, применение метода оплаты согласованных объемов помощи дает возможность преодолеть практику сохранения нерационально используемого коечного фонда, и в частности закрыть ненужные мощности.

Рассматриваемый метод оплаты дает больницам право свободно распоряжаться поступившими средствами и оставлять себе получаемую экономию. Он создает наиболее сильные стимулы к эффективному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к расширению масштабов применения более экономичных по сравнению с госпитализацией стационарозамещающих технологий. Вместе с тем данный метод стимулирует необоснованное уменьшение объемов предоставляемых пациентам медицинских услуг, недолечивание пациентов, уклонение от соблюдения согласованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи. Для противодействия этому нужна развития система внешнего мониторинга за работой стационара, количеством и качеством оказываемых услуг.

В нашей стране наиболее распространенным в настоящее время является метод оплаты законченных случаев госпитализации. Активно применяется и метод оплаты по количеству койкодней (см. табл. 2.3). Метод оплаты согласованных объемов медицинской помощи пока применяется в единичных случаях в экспериментальном порядке. Управленцам представляется менее сложным и более надежным контролировать объемы и качество оказанной медицинской помощи при оплате фактических показателей работы ЛПУ (по числу пролеченных больных, законченных случаев госпитализации и т.п.), чем при использовании метода глобального бюджета.

Таблица 2.3

Распределение больничных учреждений, включенных в систему ОМС России, по методам оплаты стационарной медицинской помощи

 

Год	Распределение по методам оплаты, %
по смете расходов	по средней стоимости пролеченного больного	законченных случаев госпитализации	по количеству койкодней	сочетание разных методов
	14,2 10,8	9,2 5,0	47,6 56,7	23,9 27,4	5,0 –

Источник: данные Федерального фонда ОМС.

 

Предпочтительность выбора того или иного метода оплаты определяется степенью его соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и сравнительной величиной издержек его применения. Обычно они связываются с затратами на разработку соответствующих показателей, форм отчетности и с ежегодными затратами на выполнение соответствующих расчетов, заполнение форм, подготовку отчетов и т.д. Однако издержки внедрения нового метода (институциональные издержки) включают также издержки контроля за соблюдением установленных правил. В российских условиях наиболее существенными ограничениями для организационно-экономических нововведений являются возможности государственных учреждений обеспечить полноценное внедрение нововведений и контролировать соблюдение фондами ОМС, страховыми организациями, ЛПУ установленных государством требований к объемам и качеству медицинской помощи, оказываемой гражданам. В наших условиях жизнеспособными являются те институциональные нововведения, издержки по контролю за соблюдением которых невысоки, а издержки уклонения, наоборот, значительны. При учете вышеуказанных соображений наиболее предпочтительной представляется следующая схема оплаты стационарной помощи: совместное планирование медицинской организацией и страховщиком согласованных объемов медицинской помощи и размеров их оплаты; произведение оплаты законченных случаев госпитализации по факту, но в пределах запланированных объемов.