Фрагмент карты сестринской истории

 

Наличие страхового

полиса №________

Кем выдан_____________

_______________________

 

1. Ф.И.О. ____________________________________________________

2. Год рождения.________________ полных лет_____ пол: __________

3. Дата поступления

4. Дата выписки: ______________________________________________

5. Место жительства___________________________________________

6. Место учебы (д. сад)_________________________________________

7. Место работы родителей______________________________________

8. Образование родителей __________________

9. Адрес, телефон родственников, соседей, знакомых: (с кем связываться в случае необходимости),

_____________________________________________________________

10. Информация, сообщаемая медсестрой пациенту (родителям):

о сотрудниках:_________________________________________________

о правах ребенка:______________________________________________

о режиме работы отделения:_____________________________________

11. Информация о прививках:

12. Осмотр и санитарная обработка пациента при поступлении:

на педикулез (выявлен, не выявлен) ______________________________

средства дезинфекции

кем проведен(а)______________________________________________

особые отметки.______________________________________________

13. Врачебный диагноз: ________________________________________

14. Отношение пациента к своему состоянию госпитализации, ожидания в связи с госпитализацией ______________________________________

I. Субъективное обследование (сбор данных)

15. Жалобы при поступлении____________________________________

• со слов ребенка родителей)_______________________________

 

_______________________________________________________________

 

 

• активное выявленные_____________________________________

16. Анамнез заболевания:

• С какого времени считает себя больным.______________________________

• С чем связывает свое заболевание ___________________________________

____________________________________________________________________

• Как началось заболевание_____________________________________________

____________________________________________________________________

• Как изменялись симптомы (нарастали: уменьшались)_____________________

___________________________________________________________________

• Последнее ухудшение______________________________________________

____________________________________________________________________

• Какое лечение проводилось, его эффективность.________________________

 

 

____________________________________________________________________

• Какие исследования проводились, их результаты_________________________

 

____________________________________________________________________• Обращался ли за помощью (где лечился и с каким результатом) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Анамнез жизни (из беседы с ребенком и истории развития ребенка):

• как рос и развивался: ________________________________________

• перенесенные заболевания__________________________________________

__________________________________________________________________

• вредные привычки________________________________________________

__________________________________________________________________

• условия жизни____________________________________________________

__________________________________________________________________

• условия учебы____________________________________________________

_________________________________________________________________

• наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний)

__________________________________________________________________

 

18. Аллергоанамнез (аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и т. д.): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________ 19. У девочек-подростков — гинекологический анамнез:

• менструации (с какого возраста) __ длительность:________________________

• половая жизнь (с какого возраста)______________________________________

• беременность_________ роды:_________ аборты______________

20. Эпидемиологический анамнез:

• контакты с инфекционными больными_____________________

• поездки, посещение родственников, прибывших из-за границы, др. мест: _________________________________________________________________

21. Информация при поступлении получена (кем):

• Ф. И. О. м/с._____________________________________________________

• Дата, час________________________________________________________

• Подпись м/с______________________________________________________

II. Объективное исследование:

22. Физические данные:

• рост_______________________________________________________

• масса тела________________________________

• температура тела______________________________

Наблюдение:

• сознание________________________________

• положение в постели________________________________

• выражение лица_____________________________________

• состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет, дефекты. отеки):

________________________________________________________________

____________________________________________________________________• лимфоузлы________________________________________________________

• подкожно-жировая клетчатка_________________________________________

• костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечная сила): _________________________________________________

• объем движений (ограниченность функций):__________________________

Дыхание (изменение голоса, число дыхательных движений. характеристика дыхания, характеристика одышки, характеристика мокроты и др.): __________________________________________________________________

 

Пульс (количество ударов в 1 минуту, ритм, наполнение, напряжение):

На двух руках _______ левая: _____ правая: ___________________________

На двух ногах__________________________________________________

Органы пищеварения:________________________________________

Осмотр полости рта:__________________________________________

• состояние зубов:________________________________________________

• глотание_________________________________________________________

• характер рвотных масс______________________________________________

• характер стула

• живот (увеличен в объеме, болезненность, напряжен, пальпация печени и др.):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система:

• характер мочи (цвет, прозрачность и т.д.)_____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

• частота мочеиспускания, возможность самостоятельно

пользоваться туалетом: _________________________________________

• симптом Пастернацкого:____________________________________________

________________________________________________________________

Эндокринная система:

• видимое увеличение щитовидной железы:_____________________________

____________________________________________________________________

• пучеглазие (выраж.. не выраж.)

Нервная система:

• сон _____________________________________________________________

•тремор_____________________________________________________________

• нарушение походки________________________________________________

• парезы, параличи_________________________________________________

Личная гигиена (самоуход, с помощью кого):____________________________

___________________________________________________________________

Особенности питания:

• диета (№ стола)_____________________________________________________

• питье (ограниченное, обильное, без изменений)__________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

• любимые и нелюбимые блюда:________________________________________

• особенности приема пищи:__________________________________________

• возможность самостоятельного приема пищи:__________________________

23. Дополнительные примечания:_______________________________________

___________________________________________________________________

Выявленные нарушения удовлетворения жизненно важных потребностей

•дышать

• есть

• пить

• выделять

• спать, отдыхать

• быть чистым

• одеваться

• раздеваться

• поддерживать I тела

• быть здоровым

• избегать опасности

• двигаться

• общаться

• иметь жизненные ценности

• играть, учиться, работать

Объективное исследование проведено (кем):

Ф. И. О. м/с____________________________________________________

Дата, час _____________________________________________________

Подпись м/с___________________________________________________

Приложение № 1

к сестринской истории болезни №______

Сестринские проблемы (диагнозы)

(приоритетные подчеркнуть)

 

Дата,	Настоящие	Потенциальные

 

Карта сестринского ухода

Дата	Сестринские проблемы (диагнозы)	Планирование	конечная дата достижения цели	оценка эффективности ухода
Цепи	Сестринское вмешательство (действия медсестры	Реализация плана ухода
Кратко- срочные	долгосрочные

 

 

Приложение 2

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

 

1. От какой беременности и от каких родов родился ребенок?

2. В каком сроке беременности произошли роды?

3. Как протекала беременность (гестозы, острые инфекции, стрессовые состояния и т. д.)?

4. Как протекали роды (Самостоятельно? С акушерскими пособиями? Путем оперативного вмешательства и т. д.)?

5. Закричал ли ребенок сразу после рождения (если не сразу, то через сколько времени)?

6. Каковы были масса тела и рост ребенка при рождении?

7. Когда был приложен к груди (если не сразу, то по какой причине)?

8. Были ли отклонения в состоянии новорожденного во время пребывания в роддоме?

9. Сделана ли была БЦЖ в роддоме? На какие сутки?

10. На какие сутки отпала пуповина?

11. На какие сутки ребенок был выписан домой?

12. Были ли отклонения в состоянии здоровья в течение 1-го месяца жизни?

13. Чем и в каком режиме вскармливался ребенок?

14. Каким было физическое и психомоторное развитие на первом году жизни?

15. На каком вскармливании находился ребенок 1-й год жизни?

16. Перенес ли ребенок какие-нибудь заболевания и

патологические состояния в течение 1-го года жизни?

 

Приложение 3 Группы риска детей периода новорожденности

Группа риска периода новорожденности	Наиболее значимые факторы риска, обусловливающие развитие заболеваний или отклонений в состоянии здоровья новорожденных
1 группа риска — новорожденные с риском развития патологии ЦНС	Возраст матери (старше 30 лет). Вредные привычки матери (курение, алкоголь). Экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет).Патологии беременности и родов (угрожающий аборт, иммунологический конфликт, многоводие, переношенность. дородовое излитие вод, оперативные роды. родовая травма, тяжелые токсикозы II половины беременности).Токсоплазмоз.
II группа риска — новорожденные с риском внутриутробного инфицирования	Хроническая Экстрагенитальная патология матери (бронхит, пиелонефрит, гастрит, колит и др.). Хроническая генитальная патология. Патология родов (длительный безводный период). Перенесенная краснуха, контакт с больными краснухой, токсоплазмоз, цитомегалия. ОРВИ и бактериальные заболевания, перенесенные матерью в конце беременности и в родах.
III группа риска — новорожденные с риском развития трофических нарушений (большая масса тела, гипотрофия, незрелость) и эндокринопатий	Экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы, ожирение, сахарный диабет).Патология беременности (тяжелые токсикозы II половины беременности).Вредные привычки матери (курение свыше 1 сигареты в день), нарушение режима питания во время беременности.
IV группа риска — новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем (пороки развития ЦНС, бронхолегочной. Мочеполовой и др.). синдром врожденной краснухи (глаукома, катаракта, ВПС), наследственно-обусловленные заболевания (фенилкетонурия, муковисцедоз, болезнь Дауна)	Патология беременности (токсикоз I половины беременности).Сахарный диабет у беременных, Применение лекарственных средств в период беременности (антибиотики, сульфаниламиды. гормоны и др.).Возраст матери старше 30 лет и отца старше 40 лет. Вредные привычки родителей (алкоголь). Перенесенная краснуха или контакт с больными краснухой в I триместре беременности. ОРВИ, перенесенные в I триместре беременности
V группа риска — новорожденные группы социального риска	Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия семьи, неполные и многодетные семьи, семьи с плохим психологическим климатом, семьи с вредными привычками родителей (алкоголь и пр.) и др.

Группы здоровья детей

I. Дети без отклонений в здоровье, не болевшие за время наблюдения; с незначительными отклонениями в здоровье, не требующими коррекции.

II. Дети склонные к повышенной заболеваемости (более 4 раз в год); имеющие функциональные отклонения, обусловленные определенной степенью морфологической незрелости органов и систем.

III. Дети, страдающие хроническими заболеваниями или дефектами развития, но находящиеся в состоянии полной компенсации.

IV. Дети, страдающие хроническими заболеваниями или дефектами развития в стадии субкомпенсации.

V. Дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Приложение 5