Расширенное копрологическое исследование

 

I. Макроскопическое исследование отражает количество, консистенцию, форму, окраску, запах кала, наличие непереваренных остатков пищи (жиры, волокна), патологических продуктов (слизь, гной, кровь), посторонних тел (желчные камни, копролиты), паразитарные элементы.

II. Микроскопическое исследование, которое позволяет охарактеризовать процессы, которым подверглись пищевые продукты при прохождении через пищеварительный тракт: а) определение остатков пищевых продуктов (мышечные волокна, жиры, крахмал, клетчатка); б) элементы кишечного происхождения (слизь, эпительные клетки, эритроциты, лейкоциты).

 

 

Основные копрологические синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Синдромы	Цвет	Запах	Реакция	Микроскопия
Гастрический	Темно-коричневый	Гнилостн-ый	Щелочная	Повышенное количество неизмененных мышечных олокон, соединительной ткани, клетчатки, мыл
Недостаточность поджелудочной железы	Серовато-желтый	Зловон-ный	Щелочная	Значительное повышение мышечных волокон, нейтрального жира, избыток крахмала, клетчатки
Недостаточность желчеотделения	Серовато-белый	Зловон-ный	Кислая	Увеличение нейтрального жира, значительное повышение количества жирных кислот, внутриклеточного крахмала, клетчатки
Недостаточность переваривания и всасывания в тонком киш-ечнике; клео-цильная	Желтый	Слабый	Слабощело-чная	Умеренное повышение количества мышечных волокон, значительное повышение жирных кислот, мыл. Крахмла, клетчатки
Бродильная дисперсия	Золотисто-желтый	Кислый	Резко кислая	Избыток крахмала, переваримой и непереваримой клетчатки, кодофильные бактерии
Гнилостная дисперсия	Грязный темно-коричнывый	Гнилост-ный	Щелочная	Повышенное количество мышечных волокон, мыл, клетчатки
	Зеленовато-коричневый
Дистально-колитический	Темно-коричневый	Нерезкий	Щелочная	Много слизи, лейкициты, эртроциты

 

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы исследования включают рентгенологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: ФЭГДС, лапароскопия, ректоромано- и колоноскопия.

Диагностика Helicobacter pylori

Желудок человека не является стерильным, даже если его слизистая оболочка имеет нормальную гистологическую структуру. Есть бактерии, проходящие желудок транзитом и которые, очевидно, в обычных условиях не влияют на его функции, и бактерии, способные к адгезии, как непатогенные, так и патогенные.

Особое внимание в последнее десятилетие уделяется Helicobacter pylori (HP). HP чаще выявляются при поверхностном антральном гастрите (до 70—80%), чем при атрофическом. При язвенной болезни, с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне, HP практически обнаруживается в 85—100% случаев, что заставляет думать об их роли в патогенезе язвенной болезни. Помимо HP в желудке у людей были обнаружены GCLO-2 («желудочный кам-пилобактерподобный организм-2»), Gastrospirilium hominis. Однако удельный вес этих двух бактерий по сравнению с HP невелик и составляет около 1 %.

Таким образом бактерии, способные к адгезии, могут размножаться в слизисто-бикарбонатном слое слизистой оболочки желудка и изменять его функционирование. Существование такой экосистемы на слизистой оболочке желудка требует ее изучения и проведения необходимых лечебных мероприятий.

Существуют различные методы диагностики НР-инфекции:

1. микробиологический — предметом исследования является биоптат из слизистой оболочки желудка;

2. морфологические методы обнаружения HP в биоптатах слизистой оболочки желудка считаются достаточно надежными. Однако наиболее чувствительным методом определения HP является иммуноцитохимический метод с моно-клональными антителами;

3. биохимический метод основан на обнаружении активности уреазы в слизистой оболочке желудка, продукция которой связана с жизнедеятельностью HP. Преимуществами уреазных тестов являются: получение результатов быстрее, чем микробиологическим или морфологическим методами.; простота проведения исследования; они дешевле гистологических и микробиологических исследований;

4. радионуклидные методы диагностики HP, независимо от используемого изотопа, основаны на прямом или косвенном определении уреазной активности HP;

5. из методов иммунологической диагностики HP предпочтение отдается методу иммуноферментного анализа.

Глава YIII

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Расспрос

При расспросе ребёнка и его родителей можно выявить следующие жалобы: изменение внешнего вида мочи, задержка мочи, боль в животе, поясничной области, внизу живота (дети раннего возраста плохо локализуют боли, кроме того на здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер);нарушение мочеиспускания (недержание или неудержание мочи, частое или редкое мочеиспускание и др.), болезненное мочеиспускание, отёки, повышение АД, выделение большого количества мочи и жажда.

Следует уточнить семейный анамнез (наследственность, профессиональные вредности родителей), анамнез жизни и заболевания ребёнка, чему предшествовало появление данных жалоб (переохлаждение, прием лекарственных препаратов, прививки).

Осмотр

При общем осмотре можно отметить:

• бледность, сухость и землистый оттенок цвета кожи (наблюдают при хроническом нарушении функции почек);

• отёки (почечные отёки в первую очередь появляются на лице, в периорбитальной области, чаще утром, могут иметь распространённый характер и локализоваться на лице, нижних конечностях, туловище; для нефротического синдрома характерны генерализованные отёки, скопление жидкости в полостях тела, вплоть до развития анасарки);

• выраженное отставание в физическом развитии может свидетельствовать о развитии ХПН;

• стигмы дизэмбриогенеза характерны для наследственных нефропатий;

• деформации скелета возможны при тяжёлых формах почечного рахита.

При осмотре живота можно обнаружить увеличение левой или правой его половины (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки) или выбухание в ниж-ней половине живота (увеличенный мочевой пузырь). При осмотре поясничной области можно выявить покраснение кожи, припухлость, а при пальпации — болезненность и флюктуацию, что характерно для паранефрита.

Пальпация

Пальпация помогает определить наличие отёков или пастозности.

Пальпацию почек проводят с обеих сторон кнаружи от латерального края прямых мышц живота. У детей грудного возраста из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров пропальпировать верхний полюс почки (обычно правой) удаётся чаще, чем у детей старшего возраста, у которых в норме почки не пальпируются У детей старшего возраста пальпация почки возможна в следующих ситуациях.

• Увеличение почек характерно для гидронефроза, опухоли, подковообразной почки, викарной гипертрофии единственной почки и др.

• Дистопия или патологическая смещаемость (нефроптоз, «блуждающая почка»).

• Аплазия или гипоплазия мышц передней брюшной стенки.

 

 

Рис. 8.1.

 

 

Проникающую пальпацию применяют для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников, что обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Рис.8.1. Верхние, средние и нижние «мочеточниковые точки» расположены в местах пересечения наружных краёв прямых мышц живота с пупочной и гребешковыми линиями. Рис. 8.2. и 8.3.

 

 

Рис. 8.2.

 

Рис. 8.3.

 

 

Наполненный мочевой пузырь легко прощупывается у детей грудного возраста. В более старшем возрасте наполненный мочевой пузырь в виде округлого образования тугоэластической консистенции определяется при острой или хронической задержке мочи. При пальпации опорожненного мочевого пу-
зыря можно обнаружить в нём опухоль, конкремент, дивертикул.

Перкуссия

Перкуссия живота позволяет выявить асцит Положительный симптом поколачивания (возникновение болевых ощущений в пояснице при умеренном поколачивании по ней рукой через приложенную к телу ладонь другой руки) может быть обусловлен сотрясением растянутой и напряжённой капсулы и лоханки почек, сотрясением камней, раздражающих слизистую оболочку лоханки, нагноением околопо-
чечной клетчатки. Перкуссию мочевого пузыря проводят после его опорожнения. При увеличении размеров мочевого пузыря в над лобковой области появляется тупой звук.

Аускультация

Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с об-
разованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).

Лабораторные исследования

Первостепенное значение при выявлении заболеваний мочевой системы придают изменениям в анализах мочи. Общий анализ мочи включает определение физических свойств, белка, сахара и микроскопию осадка.

Особенности мочи у детей

Ø Цвет мочи зависит от содержания в ней главным образом урохромов, уробилина, уроэритрина, уророзеина. Сразу после рождения моча ребёнка бесцветна. На 2—3-й день жизни (иногда до2нед) моча может приобрести янтарно-коричневый цвет из-за выделения большого количества мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пелёнках пятна кир-пичного цвета (мочекислый инфаркт почек новорождённых), а затем она вновь становится светло-жёлтой по мере увеличения диуреза. Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма пуриновых и пиримидиновых оснований, образующихся из нуклеиновых кислот ядер распадающихся в большом количестве клеток. У детей грудного возраста цвет мочи более светлый, чем у детей старшего возраста и взрослых, у которых он варьирует от соломенно-жёлтого до янтарно-жёлтого.

Ø Прозрачность мочи у здорового ребёнка обычно полная.

Ø Реакция мочи у новорождённых кислая (рН 5,4—5,9), причём у недоношен-
ных в большей степени, чем у доношенных. На 2-4-й день жизни величина рН возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания:при грудном рН составляет 6,9—7,8, а при искусственном — 5,4—6,9 (т.е. для детей характерен физиологический ацидоз). У детей старшего возраста реакция мочи обычно слабокислая, реже нейтральная.

Ø Удельный вес мочи у детей в норме в течение суток изменяется впределах1,002—1,030 в зависимости от водной нагрузки. Наиболее низкий удельный вес имеет моча детей в течение первых недель жизни, обычно он не превышает 1,016—1,018.

Ø Моча здоровых детей содержит минимальное количество белка (до 0,033г/л).
За сутки с мочой в норме выделяется до 30—50 мг белка; эти цифры увеличиваются при лихорадке, стрессе, физических нагрузках, введении норадреналина. У новорождённых может развиться физиологическая протеинурия до 0,05%, обусловленная несостоятельностью почечного фильтра, особенностями гемодинамики в этот период и потерей жидкости в первые дни жизни. У доношенных детей она исчезает на 4—10-й день жизни (у недоношенных позже)

Ø.Органические элементы осадкамочи содержат эритроциты, лейкоциты, цлиндры, эпителиальные клетки (табл. 8.1.). Их количество в моче детей такое же, как у взрослых. Для уточнения источника гематуриии лейкоцитурии проводят двух стаканную пробу. органический мочевой осадок представлен солями. Характер осевших солей зависит в первую очередь от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей. Для новорождённых характерен осадок из мочевой кислоты. В более старшем возрасте такой осадок образуется при избыточном употреблении мясной пищи, физических нагрузках, лихорадке, голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, вызывающих повышенный катаболизм. Оксалаты присутствуют в моче у лиц, употреблявших продукты, богатые щавелевой кислотой, но кристаллы обнаруживают только при длительном стоянии мочи.

Таблица 8.1. Содержание элементов органического осадка в моче здоровых детей

 

Элементы осадка	Количество элементов
В разовой порции (в поле зрения)	В суточной моче (метод Аддиса- Каковского)	В 1 мл мочи (метод Нечипоренко)
Лейкоциты	У мальчиков 3—4 У девочек 5—6	До 2 000 000	До 2000 До 4000
Эритроциты	0-1	До 1 000 000	До 1000
Цилиндры	Единичные	До 20 000	До 250
Эпителиальные клетки	Единичные клетки плоского эпителия	—

 

• Моча здорового ребёнка бактерий не содержит. Бактерии в моче обнаруживают главным образом при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, наружных половых органов. Бактериурию считают диагностической, если в 1 мл мочи выявляют 0,5—1,0х10⁵ и более микробных тел (у детей до 3-4 лет— 1,0х10⁴). В оценке бактериурии имеет значение и характер микрофлоры. С целью идентификации микроорганизма, определения его чувствительности антибактериальным препаратам и подсчёта количества микробных тел в единице объёма производят посев мочи. Сахар, кетоновые тела (ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты), били-
рубин, уробилиноген и уробилин (продукты обмена билирубина в моче у детей в норме не выявляют.

Исследование функции почек. Для исследования функции почек определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга): в первые сутки жизни этот показатель очень низок и составляет 10 мл/мин, в 6 мес — 55 мл/мин, старше 1 года — 100±20мл/мин, что соответствует показателю у взрослых. Величина клубочковой фильтрации возрастает при инфузионной терапии или приёме больших объёмов жидкости внутрь, большом количестве белка в пище; снижается под влиянием тяжёлой физической нагрузки, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, под влиянием стресса. Также определяют величину канальцевой реабсорбции (в норме 97—99%).

Концентрационную функцию почек оценивают с помощью пробы Зимницкого (у детей раннего возраста порции мочи получают при естественных мочеиспусканиях в течение одних суток) Наличие порции с относительной плотностью 1,018 и более свидетельствует о сохранной концентрационной способности; разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в 0,012—0,015 единиц свидетельствует о сохранной способности почки к концентрации и разведению. Дневной диурез у здорового ребёнка составляет 2/3—3/4 суточного.

Для оценки функции проксимальных канальцев исследуют клиренс свободных аминокислот и фосфатов, а для оценки функции дистальных канальцев исследуют способность почек экскретировать ионы Н⁺ и электролиты(ионы натрия, калия, хлориды, фосфора, кальция и др.).

Для оценки функции почек также определяют содержание в крови азотосодержащих веществ (мочевины, креатинина, мочевой кислоты), общего белка и его фракций, электролитов.