Первичные морфологические элементы

• Пятно — изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышаю-
щееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоро-
вых её участков.

— Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы, сопровождаются рас-
ширением кровеносных сосудов последней. Эти пятна исчезают при надав-
ливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

* Розеола — пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледно-розо-
вого, красного или пурпурного цвета. Множественные розеолы размером
до 1—2 мм в диаметре описывают как мелкоточечную сыпь.
* Макула — пятно диаметром от 6 до 20 мм. Многочисленные пятна величи-
ной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более
10 мм — крупнопятнистую сыпь.

* Эритема — обширный участок однородного покраснения кожи более 20
мм в диаметре с чётко очерченными границами.

— Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят:
* невусы (naevus, «родимое пятно») — пигментированные образования на
коже, состоящие из невусных клеток, содержащих меланин;
* сосудистые пятна, обусловленные расширением или пролиферацией кро-
веносных сосудов кожи;

* пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным со-
держанием меланина в коже;

* геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлияния),
пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5
мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы размером более 5
мм).

• Папула — небольшое (2—10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над
уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью,
обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы. Папула
со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в пустулу,
оставляющую после себя рубчик.

• Бугорок — ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверх-
ностью кожи и достигающий в диаметре 5—10 мм. Он появляется в резуль-
тате образования в дерме воспалительной гранулёмы. Бугорок плотнее па-
пулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик.

• Узелок — ограниченное плотное, овальной или округлой формы образова-
ние диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях
кожи или подкожной клетчатке.

• Узел — плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в её
толще образование размером 10 мм и более. Возникает при образовании
клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы.
В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные багро-
во-красные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называ-
ют узловатой эритемой.

• Волдырь — чётко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся
над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером 3-4 мм и более
(уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении
поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным
расширением капилляров и, как правило, вызывают сильный зуд.

• Пузырёк — поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, на-
полненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером
1—5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырёк может
подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрываться,
обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет

временную гиперпигментацию/депигментацию или исчезает бесследно.
При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок.

• Пузырь — элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его
в размере (3—15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и
под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содер-
жимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую
пигментацию.

• Гнойничок — островоспалительное округлое образование размером от 1—2
до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области во-
лосяных фолликулов. В этих случаях элемент носит название фолликуляр-
ного гнойничка.

Вторичные морфологические элементы

• Чешуйка — скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. В
зависимости от размера чешуек различают листовидное (размер чешуек бо-
лее 5 мм), пластинчатое (1—5 мм) и отрубевидное шелушение (менее 1 мм).
Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый.

• Корка — морфологический элемент, образующийся в результате высыха-
ния экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей.
Корки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными
(жёлтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссуда-
тивно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

• Эрозия — поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

• Ссадина — линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

• Лихенификация — выраженное уплотнение кожи, сопровождающееся уси-
лением её рисунка и нарушением пигментации.

• Язва — глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов.
Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстрой-
ствах лимфо- и кровообращения, травмах, ранениях, ожогах, трофических
нарушениях. Крупные язвенные дефекты наблюдают при инфекциях, рас-
паде опухоли и нарушениях трофики.

• Рубец — разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте на-
рушения целостности кожного покрова. Свежие рубцы имеют краснова-
тый цвет, со временем бледнеют. Локализация и форма рубца позволяют
судить о характере перенесённого повреждения или оперативного вмеша-
тельства и возможных его осложнениях. Своеобразные рубцовые измене-
ния кожи в виде близко лежащих параллельных продольно идущих белых
полос называют стриями. Обычно они вызваны перерастяжением кожи и
надрывом в ней соединительнотканных волокон.

Осмотр придатков кожи

При исследовании волос обращают внимание на равномерность их роста,
определяют соответствие степени развития волосяного покрова на теле и его
распределения возрасту и полу ребёнка. Оценивают внешний вид волос (они
должны быть блестящими, с ровными концами) и состояние кожи волосис-
той части головы. К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах) При осмотре ногтей обращают внимание на их форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегают
к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным,
болезненным.

Осмотр слизистых покровов

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя и осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра конъюнктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

 

 

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы губ (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык.

 

 

 

 

В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном полодении языка, легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот, и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста приходится фиксировать. Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность. Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменений прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка, выраженность его сосочков (достаточная, гипертровия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок.

О гипертрофии небных миндалин I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева; II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния; III степени – когда соприкасаются друг с другом. Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра предверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затруднение носового дыхания, особенно при отсутствии выделений, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позвди хоан и недоступных обычному осмотру.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз с особой осторож-
ностью в участках её повреждения. При пальпации кожи оценивают влаж-
ность, температуру, эластичность.

• Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела,
в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей.

• Температуру тела можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыль-
ной поверхностью к коже спины больного. Измеряют температуру тела
обычно в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных боль-
ных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, темпе-
ратуру тела можно измерять в прямой кишке, полости рта, паховой склад-
ке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5—1 °С ниже, чем в
полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 °С. Темпе-
ратура кожи отражает температуру внутренней среды организма. При сим-
метричной пальпации можно определить локальное изменение температу-
ры, чаще связанное с местным воспалением.

• Эластичность определяют поверхностным собиранием кожи в складку боль-
шим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкож-
ным жировым слоем — на передней поверхности грудной клетки над рёб-
рами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считают
нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправ-
ляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых поло-
сок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на
её месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

• Тургор кожи определяется на внутренней поверхности плеча или бедра – это дает характеристику сопротивления кожи руке исследователя.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ