Фракционное дуоденальное зондирование

Этот метод исследования позволяет оценить моториую функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и биохимический состав желчи. При использовании метода применяют два раздражителя – 33% раствор магния сульфата, обладающим нейромускуляторным действием, затем оливковое масло. Вместо магния сульфата можно использовать ксилит или сорбит (10% раствор), вместо оливкового масла – яичный желток (разводится водой в пропорции 1:1).

Исследование проводится утром натощак. Зондом измеряют расстояние от переднего края зубов до угла нижней челюсти, а затем вниз до пупка и вверх до реберной дуги по среднеключичной линии и отмечают расстояние подвижной меткой. На высоте глубокого вдоха исследуемому вводится за корень языка олива зонда, которая продвигается во время глотательных движений ребенка в пищевод. На расстоянии 12-15 см от метки отсасывают содержимое желудка, затем исследуемого укладывают на правый бок на валик с расположенной на нем грелкой. В таком положении зонд заглатывается до метки. Контроль местонахождения оливы зонды проводят универсальной индикаторной бумагой (рН 6,5-7,0 свидетельствует о нахождении оливы в ДПК); в ряде случаев требуется рентгенологический контроль. Время от момента попадания оливы зонда в ДПК до появлении желчи позволяет характеризовать состояние тонуса сфинктера Одди. Это время увеличивается при гипертонусе сфинктера Одди и сокращается при гипотонусе. Желчь из общего желчного протока собирают в течение 10-15-20 минут для определения скорости выделения холедоховой желчи; выделение желчи может быть прервано произвольно. Так как о состоянии тонуса сфинктера Одди свидетельствует время от попадания оливы зонда в ДПК до появления первой желчи, целесообразно именно этот период характеризовать как первую фазу, хотя некоторые авторы первой фазой считают холедоховую (от момента выделения первой порции желчи до введения первого раздражителя). Для прерывания истечения холедоховой желчи в просвет зонда вводится подогреты до 37-38 градусов 33% раствор магния сульфата из расчета 2мл/на год жизни без применения поршня, предварительно удалив ритмичным прижиманием зонда из него воздушные пробки. В норме уровень жидкости в шприце начинает опускаться не позже 5 мин. При повышении давления в ДПК и появления дуоденостаза уровень жидкости снижается более 5 минут и даже фонтанчиками повышается. Отметив время окончания ведения раздражителя, зонд задерживают в приподнятом положении в течение 1 минуты, затем опускают следя за цветом истекающего содержимого. Продолжительность периода от момента окончания введения раздражителя до появления светло-желтой желчи расценивается как 2 фаза (фаза «закрытого сфинктера Одди») и в норме составляет 4-5 мин. В течение этого времени в результате контакта раздражителя со слизистой оболочкой ДПК в ней образуется холецистокинин, который вызывает открытие сфинктера Одди и сокращает желчный пузырь. Иногда возникают болевые ощущения в правом подреберье в эпигастрии, что свидетельствует о повышенном давлении в желчных путях.

III фаза (фаза порции «А») охватывает промежуток времени от момента открытия сфиектера Одди до появления пузырной желчи, т.е. до открытия сфинктера Люткенса. Она длится 3-5 мин., в течение которых выделяется около 3-5 мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протока. IV фаза – пузырная – (фаза порции»В») соответствует времени выделения пузырной желчи (начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и появления темно-оливковой порции «В» и заканчивается с появлением янтарно-желтой порции «С»). Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество желчи – от его тонуса. У здоровых детей желчный пузырь опорожняется через 20-25 мин. И содержит от 20 до 50 мл густой, темно-оливкового цвета желчи.

V фаза соответствует выделению порции «С» (при отсутствии рефлекса со стороны желчного пузыря – сразу же после введения раздражителя). Выделяется желчь золотисто-желтого цвета из внутрипеченочных ходов; выделение ее ограничивают 10-15 минутами. За это время выделяется 10-20 мл желчи. Затем вводится второй раздражитель – яичный желток либо оливковое масло. В норме снова начинает выделяться желчь порции «С».

Результаты зондирования оформляются в виде протокола, где регистрируются раздельно продолжительность всех фаз, объем желчи в каждой фазе, скорость выделения желчи. Целесообразно отражать также появление боли, тошноты на различных этапах зондирования, рвоты после введения раздражителя, характер истечения желчи (прерывистое, непрерывное), забросом желчи «В» в желчь «С», появление желчи «В» после ведения второго раздражителя.

Ø Длительность первой фазы/от момента введения оливы зонда в ДПК до появления желчи порции «А» холедоховой/ составляет в пределах 10-30 мин.

Ø Длительность II фазы от момента введения первого раздражителя до открытия сфинктера Одди составляет 4-6 мин

Ø Длительность III фазы /от момента открытия сфинктера Одди до появления порции «В», которая свидетельствует об открытии сфинктера Люткенса/ составляет 3-5 мин

Ø Длительность IV фазы /время выделения желчи порции «В»/ 20-25 мин

Ø Длительность V фазы произвольна, зависит от скорости истечения порции «С».

Объем пузырной желчи зависит от возраста ребенка – в 7-10 лет он составляет – до 30 мл, у детей старшего возраста достигает – 40-50 мл.

Скорость выделения желчи порции «А», «С» - 1 мл/мин, «В» - 1-1,5 мл/мин.

Различают следующие варианты нарушения желчеотделения: гиперкинетический, гипокинетический /относительно желчного пузыря и желчных ходов/, гипертонический и гипотонический /относительно сфинктерного аппарата/.

Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу сопровождается удлинением времени" выделения порции В — более 60 мин; снижением объемной скорости желчеотделения и увеличением объема порции В — более 100 мл.

Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря характеризуется уменьшением времени выделения порции В — менее 20 мин, увеличением объемной скорости желчеотделения — более 5 мл/мин; объем порции В существенно не изменен.

 

П Р О Т О К О Л

Фракционного многомоментного дуоденального зондирования

Ф.И.О. больного Возраст 12 лет Дата

 

Время введения зонда	8ч. 30 мин	длительность I фа фазы 40 мин
Время появления порции А	9ч. 30 мин	длительность II фазы 10 мин.
Время окончания порции А	9ч. 45 мин	Длительность III фазы 7 мин.
Объем порции А	13 мл	Длительность IV фазы 18 мин
Раздражитель – сорбит Длительность V фазы 15 мин
Время введения раздражителя	9ч. 46 мин
Скорость выделения порции А 0,9 мл/мин
Время открытия сф. Одди	9ч. 56 мин	Скорость выделения порции В 1,9 мл/мин
Объем порции А1	6 мл
Время появления порции В	10ч. 3 м	Время окончания порции В 10 ч. 21 мин.
Скорость выделения порции В 1,0 мл/мин	Объем порции В 35 мл	Время окончания порции С 10 ч. 36 мин.
Объем порции С 15 мл

Второй раздражитель – желток

После введения второго раздражителя

Появилась порция С 13 мл

Заключение: Гипертонический тип дискенезии сфинктера Одди и Люткенса, гиперкинетический тип дискенезии желчного пузыря.

Желчь — секрет печеночных клеток, представляет собой жидкость с относительной плотностью 1,007—1,015, щелочной реакцией (рН 7,3—8,0). Цвет ее имеет золотисто'желтую окраску в порциях А и С, в порции В — темно-оливковый или коричневый. Желчь изоосмотична плазме крови, что обусловлено при высокой концентрации в ней желчных солей и электролитов образованием осмотически неактивных комплексов (мицелл). При прохождении по желчевыводящим путям и во время нахождения в желчном пузыре желчь претерпевает определенные изменения. К печеночной желчи примешивается богатый муцином секрет эпителия желчных путей и пузыря, что придает ей тягучую вязкую консистенцию. Относительная плотность пузырной желчи 1,026—1,048, рН 6,8.

У здорового человека в сутки выделяется 500—1200 мл желчи. В состав желчи входит 97,5% воды, на сухой остаток приходится 2,5% (минеральные вещества, желчные кислоты, пигменты, холестерин, муцин, лецитин, жирные кислоты и др.).

Изменение прозрачности отдельных фракций желчи свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях и имеет значение для его диагностики в сочетании с микроскопией и другими методами исследования желчи: снижение прозрачности в порции А с появлением мути, хлопьев и слизи свидетельствует о дуодените; в порции В — о воспалении желчного пузыря; в порции С — о холангите.

Микроскопическое исследование. В разных порциях желчи возможно выявление слизи, лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубина, билирубината кальция, эпителиальных клеток. Их обнаружение трактуется по-разному, что снижает диагностическую ценность исследования.

В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.

Лейкоциты. Большое количество лейкоцитов в порциях В.и С может указывать на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях (холецистит, холецистохолангит), также возможно их внежелчное происхождение (примесь желудочного и панкреатического соков, миграция из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — пищевой лейкопедез).

Эпителиальные клетки. Наличие большого количества круглых эпителиальных клеток в порциях В и С может быть обусловлено патологическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, влиянием вводимых желчегонных средств (сернокислой магнезии). Обнаружение цилиндрических эпителиальных клеток является более диагностически значимым для верификации воспаления желчных путей.

Билирубинат кальция и кристаллы холестерина. Выявление их более характерно для застоя желчи, что чаще всего свойственно желчнокаменной болезни. В то же время перенасыщение желчи холестерином может встречаться у практически здоровых лиц и больных с ожирением без последующего формирования камней и может не выявляться у значительной части пациентов с холестериновыми камнями в желчном пузыре.

Простейшие и гельминты. Исследование дуоденального содержимого рекомендуется проводить при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, клонорхоз, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз, трихостронгилоидоз). Из простейших в дуоденальном содержимом чаще всего определяются лямблии. Диагностическое значение подвижных и потерявших движение лямблий одинаково. Вопрос о патогенности лямблий остается спорным до настоящего времени.

Бактериологическое исследование желчи проводится для определения состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

Биохимическое исследование желчи дает представление о концентрационной функции желчного пузыря и коллоидальной устойчивости желчи, а также о наличии воспалительного процесса [4]. В связи с этим производят определение билирубина, холестерина, желчных кислот, липидных комплексов, белка, СРВ и продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, гидроперекисей и др.). Чаще всего эти исследования проводятся в научных целях. Однако высокая распространенность желчнокаменной болезни в мире (от 12% до 39,5%) требует решения проблемы диагностики этого заболевания на.ранней физико-химической стадии его развития.

М И К Р О С К О П И Я Ж Е Л Ч И

Порции	А	В	С
Цвет	светло-желтый	желтый	золотисто-желтый
Слизь	немного	немного	немного
Лейкоциты	0-1	0-1	0-1
Эпителий	изредка	изредка	изредка
Осадочные элементы	-	-	-
Простейшие, гельминты	-	-	-