Лабораторные и инструментальные исследования

При заболеваниях мышечной системы исследуют биохимические показа-
тели крови [активность креатинфосфокиназы, мышечной фракции лактат-
дегидрогеназы (ЛДГ), трансаминаз, концентрацию аминокислот и креатина
в крови и моче, содержание миоглобина в крови и моче], определяют аутоан-титела. Для уточнения диагноза проводят генетические и морфологические
исследования биоптата мышц.

Среди инструментальных методов для выяснения причины снижения мы-
шечной силы в клинической практике наиболее часто применяют электро-
миографию (ЭМГ) — метод регистрации биоэлектрической активности мышц,
позволяющий, например, дифференцировать первичную паталогию мышц от
их поражений при заболеваниях нервной системы. Мышечную возбудимость
оценивают с помощью хронаксиметрии, мышечную работоспособность —
эргографом и эргометром.

 

 

Глава Y

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

 

Методика обследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные исследования.

5.1. Расспрос

Сбор анамнеза включает выявление жалоб больного, времени их возникновения и связи с какими-либо внешними факторами. Наиболее часто при патологии органов дыхания больной ребёнок (или его родители) жалуются на следующие явления.

• Затруднение носового дыхания; у грудных детей в этом случае возникают трудности при кормлении.

• Выделения из носа (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, сукровичные, кровянистые).

• Кашель (сухой или влажный). При опросе необходимо выяснить время возникновения или усиления кашля и наличие его связи с какими-либо провоцирующими факторами. Кашель может сопровождаться рвотой.

—Сухой кашель может быть «лающим» или приступообразным.

—Влажный кашель бывает продуктивным (с отделением мокроты) и непродуктивным (следует учитывать, что дети часто заглатывают мокроту). При отхождении мокроты обращают внимание на её характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная) и количество.

• Боли в грудной клетке (отмечают, связана ли боль с дыханием).

При расспросе выясняют, какими заболеваниями органов дыхания ребёнок болел ранее, был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, отдельно задают вопрос о контакте с больными туберкулёзом. Важен также аллергологический и семейный анамнез обследуемого ребёнка.

Общий осмотр

Обследование начинают с общего осмотра, оценки состояния сознания и двигательной активности ребёнка. Далее обращают внимание на положение больного, цвет его кожных покровов и слизистых оболочек (например, отмечают бледность или цианоз).

• При осмотре лица ребёнка обращают внимание на сохранность носового дыхания, прикус, наличие или отсутствие пастозности, выделений из носа или рта. Обязателен тщательный осмотр полости носа. Если вход в нос заложен выделениями или корками, необходимо удалить их ватным тампоном. Осмотр полости носа следует проводить осторожно, так как у детей легко возникают носовые кровотечения вследствие нежности и обильного кровоснабжения слизистой оболочки.

• Особенности голоса, крика и плача ребёнка помогают судить о состоянии верхних дыхательных путей. Обычно сразу после рождения здоровый ребёнок делает первый глубокий вдох, расправляющий лёгкие, и громко кричит. Громкий энергичный крик у грудных и более старших детей позволяет
исключить поражения плевры, плевропневмонию и перитонит, так как эти заболевания сопровождаются болями при глубоком вдохе.

Осмотр зева

Зев осматривают в конце обследования, так как вызываемые при этом беспокойство и крик ребёнка могут помешать обследованию. При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зева, миндалин и задней стенки глотки.

• У детей первого года жизни миндалины обычно не выходят за передние дужки.

• У детей дошкольного возраста нередко наблюдают гиперплазию лимфоидной ткани, миндалины выходят за передние дужки. Они обычно бывают плотными и по цвету не отличаются от слизистой оболочки зева. Если при сборе анамнеза выявлены жалобы на кашель, во время осмотра зева можно вызвать кашель раздражением зева шпателем.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки обращают внимание на её форму и участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

• Оценивают синхронность движений обеих половин грудной клетки и лопаток (особенно их углов) при дыхании. При плевритах, ателектазах лёгкого и хронической пневмонии с односторонней локализацией патологического процесса можно заметить, что одна из половин грудной клетки (на
стороне поражения) при дыхании отстаёт.

• Необходимо также оценить ритм дыхания. У здорового доношенного новорождённого возможны неустойчивость ритма и короткие (1-2 апноэ в 1 мин.) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно вовремя сна.

• Обращают внимание на тип дыхания. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется грудной тип ды-
хания.

• ЧДД (табл. 5.1) удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребёнка. При обследовании новорождённых и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребёнка).Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания ком-пенсируется его высокой частотой.

• Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3—3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, у детей старше года—4 сердечных сокращения.

Таблица 5.1

Возрастные нормы частоты дыхательных движений

Возраст	ЧДД, в минуту
Новорождённый	40-60
1 год	30-35
5—6 лет	20-25
10 лет	18-20
Взрослый	16-18

Пальпация

 

Для пальпации грудной клетки обе ладони симметрично прикладывают к исследуемым участкам. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют её резистентность. Чем меньше возраст ребёнок, тем более податлива грудная клетка. При повышенном сопротивлении грудной клетки говорят о ригидности. Голосовое дрожание — резонансная вибрация грудной стенки пациента при произнесении им звуков (предпочтительно низкочастотных), ощущаемая рукой при пальпации. Для оценки голосового дрожания ладони также располагают симметрично. Затем ребёнку предлагают произнести слова, вызывающие максимальную вибрацию голосовых связок и резонирующих структур(например, «тридцать три», «сорок четыре» и т.д.). У детей раннего возраста голосовое дрожание можно исследовать во время крика или плача, но в этом возрасте данный метод мало информативен.

Перкуссия

Перкуссия относится к наиболее информативным методам, используемым в диагностике заболеваний органов грудной клетки.

При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении перкуторный звук на симмет-
ричных участках будет неодинаковым, что может дать повод к ошибочной оценке полученных данных. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает
руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь дол-
жен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку.

В зависимости от возраста, целей и обстоятельств могут быть использованы все методы, виды и способы перкуссии - непосредственная и опосредованная, топографическая и сравнительная.

• Непосредственная перкуссия — перкуссия с выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним или указательным) непосредственно по поверхности тела пациента. Непосредственную перкуссию чаще применяют при обследовании детей раннего возраста.

 

 

рис 5.1

 

 

среднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине (рис5.1).

Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или свою левую руку (рис5.2).

 

рис 5.2

Границы лёгких. Определение высоты стояния верхушек лёгких начинают спереди, и определяется у детей с 6-7 летнего

 

возраста. Палец-плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2—4 см выше середины (рис 5.3).

 

 

рис 5.3

 

 

Сзади перкуссию верхушек выполняют от spina scapulae по направлению к остистому отростку C_VII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка C_VII. Верхнюю границу лёгких у детей дошкольного возраста не удаётся определить, так как верхушки лёгких находятся за
ключицами. Нижние границы лёгких представлены в таблице 5.2. Для их определения используется топографическая перкуссия

 

 

рис 5.4

 

Таблица 5.2. Перкуторные границы нижних краёв лёгких

Перкуторные границы нижних краёв лёгких
Линия тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	Образует выемку, соответствующую границам сердца, отходит от груди на высоте VI ребра и круто спуска- ется книзу
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII-IX ребро	VII-IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка ТXI

Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам. Перкутировать надо на строго симметричных участках и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Так как при слабой перкуссии могут быть не обнаружены более глубоко расположенные поражения легкого и, наоборот, при сильной – поверхностные изменения.

Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева. Палец плессиметр располагают в межреберье. Исключение составляет исследование межлопаточной области (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику) (рис 5.4), надключичной (палец-плессиметр ставится параллельно ключице), и подключичной (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня III ребра, то есть по первому и второму межреберью. Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук.

Подвижность нижнего края лёгких. Определяется у детей с 6-7 летнего возраста. Сначала перкуторно находят нижнюю границу лёгкого по средней или задней подмышечной линии. Затем, попросив ребёнка глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяют стояние ниж-
него края лёгкого (отметку проводят по стороне пальца, обращённой к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу лёгких в состоянии выдоха, для чего просят пациента выдохнуть и задержать
дыхание. В норме подвижность легочного края составляет – до 2 см.

Аускультация

При выслушивании легких орпределяются дыхательные шумы (основные и дополнительные), обусловленные колебательными движениями альвеолярных стенок, голосовых складок и воздухоносных путей в связи с прохождением по ним воздуха.

Аускультация проводится по тем же линиям, что и сравнительная перкуссия.

 

Рис. 5.5

 

При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—7лет—пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания – вдоха и выдоха).

Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания, перечислены ниже.

• Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиваниюд ыхательных шумов гортани.

• Узкий просвет бронхов.

• Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки,увеличивающие её вибрацию.

• Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.

После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного.

Возникновение в дыхательных путях побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов или самой паренхимы легких. Кроме того, в происхождении хрипов играет роль набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, вызывающие сужение просвета бронхов. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Бронхофония — проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию обя-
зательно исследуют над симметричными участками лёгких.