Фармакологічна підтримка серцево-легенево-церебпральної  реанімації

1. Адреналін – полегшує кровообіг по коронарних та мозкових судинах під час непрямого масажу серця, сприяє переходу дрібнохвильової фібриляції шлуночків у великохвильову, яку легше долати кардіоверсією. Дозування: 1 мг кожні 3-5 хв.

2. Атропін – рекомендується при брадиаритмії/асистолії. Краще вводити одноразово в дозі 3 мг. [Колишні клінічні протоколи вимагали вводити атропін по 1 мг кожні 3 хв до загальної дози 0,4 мг/кг маси тіла].

3. Кордарон – препарат вибору при ШТ/ФШ, які рефрактерні до 3 ^х початкових розрядів дефібрилятора. 300 мг кордарону розводять у 20 мл 5% р-ну глюкози і вводять болюсом, відтак налагоджують інфузію кордарону – 1 мг/хв упровдовж 6 год, а в подальшому – 0,5 мг/хв. Допустиме на цьому фоні додаткове уведення 150 мг кордарону. Якщо ШТ/ФШ повторюється, то продовжується інфузія 900 мг кордарону аж до максимальної дози 2000 мг.

4. Лідокаїн і/або новокаїнамід є альтернативою до кордарону при недостатності ефекту або непереносимості останнього [не допустимо лідокаїн і кордарон уводити разом!]. Лідокаїн уводять 80 мг в/в струменево, а відтак інфузійно із швидкістю 2 мг/хв. Загальна доза не більше 3 мг/кг упродовж 1 години. Новокаїнамід вводиться лише інфузійно (не болюсно) – 30 мг/хв до загальної дози 17 мг/кг маси тіла хворого. Бретилію тозилат таким хворим не рекомендується.

5. Магнію сульфат (8 ммоль – 4 мл 50% розчину) рекомендується при рефрактерній фібриляції шлуночків, при поліморфній веретеноподібній шлуночковій тахікардії, передозуванні тіазидними та петлевими діуретиками.

6. Еуфілін – 2,4% 250-500 мг (5 мг/кг) може бути уведений в/в при асистолії і брадиаритмії.

 

Третя фаза серцево-легеневої та церебральної реанімації (лікування хворих в післяреанімаційному періоді) проводиться у хворих з відновленою гемодинамі­кою, у спеціалізованих відділенях інтенсивної терапії.

 

   Перший етап – оцінка стану хворого (ефективності проведення реанімаційних заходів). Проводять моніторизацію роботи серця та дихання, вимірюють артеріальний та центральний венозний тиск, оцінюють стан центральної нервової системи, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження дають змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та скласти план його подальшої терапії.

Другий етап – відновлення свідомості. Зусилля реаніматорів повинні бути направлені на захист головного мозку від гіпоксії та попередження незворотніх змін в ЦНС. З цією метою проводять:

а)загальні заходи по нормалізації та підтримці функціонування основних систем організму (дихальної, видільної, серцево-судинної тощо);

б)специфічні заходи церебральної реанімації:

ПРАВИЛО 4 “Г”:

1) відновлення перфузії мозку шляхом проведення гемодилюції (розведення крові кристалоїдними розчинами до показника гематокриту 0,3-0,35; використовуються перфторан, рефортан-плюс, реосорбілакт, реополіглюкін;

2) досягнення помірної гіпертензії – підвищення артеріального тиску до 20-30% від норми, чи підтримання CAT на рівні 100-110 мм рт. ст. (з цією метою при потребі застосовують симпатоміметичну (дофамін) підтримку);

3) покращення реологічних властивостей крові шляхом гепаринізації – гепарин по 1000 Од/год або клексан 0,1 мг/кг маси тіла, підшкірно в ділянку пупка;

4) з метою захисту мозку від гіпоксії застосовують краніо-церебральну гіпотермію (штучне зниження температури головного мозку до 30-28 °С). з цією ж метою використовують також барбітурати (тіопентал натрію - 1% розчину по 3-5 мг/кг), атарактики (діазепам по 0,2 мг/кг), нейролептики (дроперідол - 2,5% розчину по 2-3 мл кожних 4 години); антигіпоксанти (оксибутират натрію по 20-40 мг/кг кожних 4 год, цитохром С по 0,5 мг/кг довенно); оксигенований перфторан по 3-5 мл/кг маси тіла довенно. Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рівень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіперосмолярного пошкодження клітин мозку!).

Раніше рекомендувалось правило 5 “Г”, в якому п’ятою рекомендацією була гіпервентиляці; тепер ця рекомендація вилучена, оскільки гіпервентиляція зменшує переднавантаження, а відтак і серцевий викид (крім того, організм легше справляється з респіраторним алкалозом).

Для попередження набряку мозку застосовують маннітол (по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон (8 мг всередину через 4 години).

За необхідності можуть бути використані також антагоністи кальцію: верапаміл (ізоптін) по 2 мл 0,25% розчину тричі в добу, сульфат магнію (по 5-10 мл 25% розчину через 4 год внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу); селективні антагоністи кальцію (циннаризин, стугерон, німотоп-с) – для регуляції мозкового кровообігу.

Гіпербаричну оксигенацію проводять, починаючи з 5-10 доби післяреанімаційного періоду, по 1 сеансу через день, до 10 сеансів на лікування.

Відновна терапія передбачає застосування ноотропілу (пірацетаму, люцетаму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапевтичних дозах.

Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемо- або плазмосорбцїя) використовують лише у випадках вираженого ендотоксикозу.

Третій етап – корекція розладів гомеостазу. Проводять лікування з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Коригують порушення кислотно-основного стану та водно-солевого балансу, налагоджують парентеральне та ентеральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, проводять інтенсивну терапію ускладнень (респіраторного дистрес-синдрому, синдрому шокової нирки), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симптоматичне та фізіотерапевтичне лікування. Все це супроводжується загальним доглядом за хворими з попередженням пролежнів.

Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням свідомості та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначається поняттям соціальна смерть.

Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність свідомості, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка, прогресивне пониження температури тіла, відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемегриду, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіологічного розчину), відсутність артеріо-венозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

Серцево-легенево-церебральна  реанімації не показана і її можна не розпочинати в наступних випадках:

- смерть була пов'язана з важким, необоротним перебігом захворю­вання (останні стадії злоякісних новоутворень, порушення мозкового кровообігу, важкі септичні стани, системні захворювання, несумісні з життям травми, ін.);

- якщо з моменту зупинки серця пройшло більше 5-7 хв. і наявні ознаки біологічної смерті.

Висновки.

1. Найбільш надійними при фібриляції шлуночків/шлуночковій тахікардії є кордарон. У випадках гемодинамічно значимих брадиаритмій та асистолії підтвердив свою ефективність атропін.

2. Кальцію хлорид – при СЛЦР застосовувати не рекомендується у зв’язку з небезпекою контрактури кардіоміоцитів та зупинки серця в час систоли. Допустиме його застосування при передозуванні антагоністів кальцію та хронічній нирковій недостатності з гіперкаліємією. У таких випадках його вводять в дозі 500-1000 мг внутрішньовенно струменеві, у вигляді 5-10% розчину.

 3. Бікарбонат натрію – доведена недоцільність раннього (з перших хвилин реанімації) та безконтрольного (немає можливості визначити стан кислотно-лужної рівноваги) його застосування.

 

Такми чином, заходи по СЛРЦ дають можливість зберегти життя значної частини хворих, що служить прикладом милосердя і розуміння безцінності кожного людського життя (Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В., 2006).

VIII. ВИКОНАННЯ 3-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ - РЕЄСТРАЦІЯ ЕКГ ТА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ.