Об’єм екстренної медичної допомоги:. 2. 1. Кордарон (450 мг) внутрішньовенно краплинно + всередину по 200 мг 4 рази на день до

2.1. Кордарон (450 мг) внутрішньовенно краплинно + всередину по 200 мг 4 рази на день до добової дози 1300 мг.

При відновленні синусового ритму – знижувати дозу за схемою: 200 мг х 3 рази в добу (600 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 2 рази в добу (400 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 1 раз в добу (200 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 3 рази в тиждень тривало (2-3 і більше місяців).

2.2. Якщо ритм не відновлюється, то слід призначити хворому варфарин починаючи з 2,5 або 3 мг (1 таблетки) під контролем міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС). Дозу варфарину збільшувати до досягнення значення МНС 2,5-3, після чого вдатися до спроби відновити синусовий ритм хінідином (200 мг всередину кожні 4 години) до добової дози 1200-1400 мг (не більше 1800-2000мг).

2.3. Альтернативою до хінідину є електрична кардіоверсія силою 100-200-300 Дж.

2.4. Підвищити ефективність зазначеного вище лікування можна, якщо попередньо вводити калій-магнієву суміш.

Ситуаційна задача 2. 26.

Хворий Б., 57 років, звернувся до лікаря станції швидкої медичної допомоги з приводу сильного пекучого болю в грудях, який не вщухає упродовж 3 ^х годин. Біль вдалось подолати внутрішньовенним уведенням 4 мл 1% розчину морфіну, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. На момент поступлення у лікарню минуло 4 години.

Об'єктивно. Загальний стан важкий. Шкіра холодна, суха. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу. Пульс – 126 уд/хв. АТ – 98/59 мм.рт.ст. Турбує задишка, серцебиття, кашель. В легенях ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах легень. Живіт м'який, неболючий, печінка – біля краю ребрової дуги.

ЕКГ: ритм не синусовий, з частотою скорочень шлуночків 200 уд/хв., комплекси QRS широкі – 0,14 с, cегмент ST у V₃-V₆ над ізолінією на 4-5 мм. Аналіз крові на серцевий тропонін І – 2,3 нг/мл.

ЕхоКС: акінезія в базальних та середніх передньо-септальних та верхівково-септальному сегментах ЛШ (1,2, 7,8 та 13 сегменти).

Діагноз: ІХС: STEMI – гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, з локалізацією у базальних та середніх переднє-септальних сегментах лівого шлуночка. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Гостра серцева недостатність з набряком легень - Т.Killip ІІБ, Forrester-III.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і після подолання нападу шлуночкової тахікардії госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Прекардіальний удар з притиском, якщо є умови візуалізації ритму серця.

2.2.Електрична дефібриляція. У разі трьох (200, 300, 360 Дж) неефективних дефібриляцій, налагодити дихання “рот-до-рота”, зовнішній масаж серця (2:30). За неефективності – інтубація трахеї з подальшою штучною вентиляцією легень з допомогою дихального мішка АРД-1200, продовжувати ефективні компресії грудної клітки (прогинання на 3-4 см).

2.3.Адреналін по 1мг кожні 3-5 хв.

2.4.Внутрішньовенно струменево увести 450 мг кордарону.

2.5.Чергування кожних трьох дефібриляцій з внутріш­ньо­венним введенням кордарону болюсно або на фоні інфузії кордарону (2000 мг/добу).

2.6.Застосування кордарону повторювати почергово з серіями з тьох дефібриляцій до відновлення нормального ритму серця або появи ознак біологічної смерті.

2.7.Після стабілізації ритму серця – лікування за стандартом допомоги при STEMI (тромболітична та антитромботична терапія, нітрати, метопролол-сукцинат, аторвастатин, фозиноприл).

 

Ситуаційна задача 2. 2 7.

Хворий Д., 70 років, подає скарги на сильний біль за грудниною, що триває без перерви біля 5 годин і не вщухає після прийому одна за одною 9 таблеток нітрогліцерину. Лікар, прибувши з ЕКГ-апаратом в оселю хворого, знайшов його дуже блідим і транспортом спеціалізованої кардіологічної бригади швидкої медичної допомоги госпіталізував його у спеціалізовану кардіологічну лікарню. Шкіра хворого холодна і волога. В легенях вологі хрипи на всьому протязі легень. Пульс ниткоподібний, періодично не визначається. На ЕКГ – у відведеннях II, III, aVF, V₇-V₉ зубець Q глибиною 5 мм, шириною 0,05 с., сегмент ST у цих відведеннях над ізолінією на 7 мм., у відведеннях І, aVL, V3-V6 сегмент ST під ізолінією на 6-7 мм. Через декілька хвилин комплекси QRS зникли зовсім, ЕКГ реєструє ізолінію.

 

Діагноз: ІХС: STEMI - гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, із локалізацією в базальних та середніх заднє- септальних сегментах лівого шлуночка (09.04.08). Гостра серцева недостатність – кардіогенний шок IV ступеня, Killip - IV, Forrester -  IV. Асистолія.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу – подолати біль і транспонувати машиною швидкої допомоги у відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного стаціонару.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Внутрішньовенно струменево увести 3 мг атропіну; кожні 3-5 хв уводити по 1 мг адреналіну.

2.2.Налагодити тимчасову трансвенозну електрокардіостимуляцію з встановленням електроду в правому шлуночку.

2.3.У разі припинення дихання – вдатися до інтубації трахеї з подальшою штучною вентиляцією легенів за допомогою мішка АМБУ на тлі тимчасової електрокардіостимуляції.

2.4.За наявної асистолії - еуфілін в дозі 5мг/кг вводити внутрішньовенно в підключичну вену.

2.5.Після стабілізації гемодинаміки приступити до лікування за стандартом медичної допомоги при STEMI (тромболітична та антитромботична терапія, нітрати, метопрололу-сукцинат, інгібітор АПФ фозиноприл, симвастатин).

Ситуаційна задача 2. 28.

Хворий Г., 73 років, звернувся за допомогою до лікаря амбулаторії – сімейної медицини у зв'язку з частими нападами втрати свідомості та судом, які тривають до 1-3 хвилин і супроводжуються мимовільним сечопуском. Рік тому назад переніс інфаркт міокарда з локалізацією по нижній стінці лівого шлуночка. Провісників втрати свідомості хворий не відмічає.

В момент звернення раптово став блідим, а шкіра-холодною і вологою.

Об'єктивно: хворий середнього росту, біомас-індекс 29,9. ЕКГ: інтервали P-P складають – 0,6 с., а R-R – 2,0 с, комплекси QRS деформовані.

 

Діагноз: Повна дистальна АВ-блокада, синдром Морганьї-Едемса-Стокса.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у кардіологічний відділ ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Серцево-легенева реанімація – етапи АВС: штучне дихання типу “рот-в-рот”, зовнішній масаж серця, із співвідношенням 2:30.

2.2.Адреналіну гідрохлорид внутрішньовенно кожні 5 хвилин по 0,5-1 мл 0,1% розчину в 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2.3.Атропіну сульфат 3 мг внутрішньовенно струменеві, одноразово.

2.4.Госпіталізація у спеціалізоване кардіологічне відділення, моні торування ЕКГ, АТ, SaO₂.

2.5. Тимчасова трансвенозна ендокардіальна електрокардіостимуляція(за наявності обладнання для електрокардіостимуляції). 

2.6.Після стабілізації гемодинаміки за утримання повної AV-блокади перевід хворого в Центр для імплантації штучного водія ритму (DDDR).

 

Ситуаційна задача 2.29.

Хвора Д., 57 років, викликала лікаря амбулаторії сімейної медицини у зв'язку із вираженою задишкою, підвищенням температури тіла до 39,3⁰С, ознобом, кашлем з виділенням іржавого харкотиння, колючим болем у правій половині грудної клітки. Причиною хвороби вважає застуду. Лікар госпіталізував хвору у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Об'єктивно. Загальний стан хворої важкий, дихання поверхневе, ЧД – 34 за 1 хвилину. На губах герпетичний висип. Над обома легенями перкуторно у верхніх відділах ясний легеневий звук, від кутів лопаток і донизу – тупий перкуторний звук. Аускультативно в ділянках перкуторної тупості прослуховується бронхіальне дихання, над зоною тупого звука - крепітація. Межі серця поширені у всі сторони. Тони серця: ослаблені, аритмічні – множинні екстрасистоли, ЧСС – 125 уд/хв., систолічний шум над ділянкою абсолютної серцевої тупості. АТ – 93/56 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка збільшена, нижній край її виступає з-під ребрової дуги на 4 см по l.medioclavicularis dextra. Пальпується також щільна, болюча селезінка. Аналіз крові: Ер.2,8*10¹²/л; Hb- 83 г/л, середній діаметр еритроцитів (МDС)- 6,3 мкм, середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (МСН) – 22 пг, середній об'єм еритроцитів(MCV) – 75 фл; КП - 0,82; ретикулоцитів – 3,2%; лейкоцитів – 20х10⁹/л, в т.ч. паличкоядерних нейтрофілів – 18%; ШОЕ – 52 мм/год. ОФВ₁ –45 %_, SaO₂ – 85%, ПОШвид – 50%.

Діагноз: Негоспітальна пневмонія з локалізацією у нижніх долях обох легень з тяжким перебігом, IV категорія. Легенева недостатність ІІІ ступеня Септичний (токсико-інфекційний) шок, II фаза. Гепато-лієнальний синдром. Вторинна гіпохромна мікроцитарна гіперрегенераторна середньоважка анемія.   

 

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Цефтриаксон по 1 г кожні 8 год в/венно краплинно або амоксицилін клавуланова кислота (аугментин) по 2,4 г в/венно краплинно кожні 12 годин в поєднанні з еритроміцином або сучасним макролідом (азитроміцин, кларитроміцин, спіроміцин, рокситроміцин). [ Азитроміцин (сумамед) призначають по 500 мг 2 рази на добу всередину у першу добу і по 250 мг 1 раз на добу з 2 по 5 добу. Спіраміцин(роваміцин) призначають всередину по 3 млн ОД 3 рази на добу упродовж 10 днів. Рокситроміцин (рулід) рекомендують по 300 мг 2 рази на добу упродовж 7-10 днів. Кларитроміцин (клацид) призначають по 500 мг на добу в/венно упродовж 10 днів]. Альтернативні засоби: левофлоксацин по 4 г в/венно 2 рази на добу або гатифлоксацин - по 400 мг на добу в/венно в поєднанні з цефтриаксоном.

Якщо збудником захворювання виявиться P. Aeruginosa, то такому хворому призначається ципрофлоксацин в поєднанні з цефтазидимом або амікацином, або меронемом.

Середня тривалість антибіотикотерапії від 7-10 днів.

2.2.Преднізолон – 3 мг/кг/добу, внутрішньовенно струменево;

2.3.Ацетилсаліцилова кислота (ацелізин) – 1 г х 2 рази на добу внутрішньом’язево;

2.4.Дофамін 2-4 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно(до стабілізації гемодинаміки й тиску крові);

2.5.Оксигенований перфторан (2 мл/кг маси тіла) внутрішньовеено краплинно;

2.6.Пентоксифілін – 2 мл 5% розчину у 100 мл 0,9% натрію хлориду внутрішньовенно краплинно;

2.7. Глюкозо-інсулін-калієва суміш (Sol.Glucosae 5% - 200,0 мл + Insulini 6 ОД + Sol.Panangini – 20,0) внутрішньовенно краплинно.

2.8. Лазолван – внутрішньом'язево по 2 мл 0,75% розчину кожні 6 годин.

Ситуаційна задача 2.30.

Хворий В., 23 років, виписаний з терапевтичного відділу центральної районної лікарні з діагнозом: “Ревматична хвороба серця, активна фаза, активність ІІ ст., ендоміокардит. Мітральна вада серця з перевагою стенозу мітрального клапана лівого ІІ стадії. СН І стадія, ІІ ФК”. За призначенням лікаря медична сестра увела хворому внутрішньом’язево 2,4 млн. ОД препарату Ретарпен. Раптом хворому стало погано: відчув стисний біль грудниною, з’явились важка задишка, свербіж шкіри, серцебиття.

Об’єктивно. Шкіра обличчя бліда, волога, холодна, на чолі краплі поту; АТ – 72/43 мм.рт.ст.; пульс – ниткоподібний, підрахунку не піддається.

 

Діагноз: Медикаментозний анафілактичний шок (на введення ретарпену), важка форма, гемодинамічний варіант, гострий злоякісний перебіг.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.