Методика реєстрації електрокардіограми

Електрокардіографічне (ЕКГ)–дослідження проводять натщесерце або не раніше, ніж через 2 год. після прийому їжі і 10-15 хвилинного відпочинку. В час дослідження той, у кого реєструють ЕКГ лежить на дерев’яному ліжку, покритому продезинфікрваним простирадлом (тканинним, поліетиленовим). Руки мають бути витягнуті вздовж тулуба, ноги – лежати рівно або припідняті під кутом 45⁰ до тулуба. Ліжко має бути розташоване так, щоб голова була скерована на північ, а ноги – на південь. Якщо ліжко, на якому лежить обстежуваний металічне, то його слід заземлити. Запис електрокардіограми починають з реєстрації калібровочного сигнала (10мм = 1мв). Для цього перемикач відведень встановлюють в нульове положення і, включивши стрічкопротяжний механізм, декілька разів натискують на кнопку «Мілівольт» і зупиняють цей механізм.

Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартні (двополюсні), три підсилені (однополюсні) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (мал. 20).

 

 

Мал. 20. Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF) відведення від кінцівок.

 

Кут «α» - відхилення вектора  серця «pq» або електричної осі в нормі складає від +30⁰ до +60⁰. При куті «α» від «0» до -90⁰ електрична вісь серця відхиена вліво, при значенні від «0» до +20⁰ – горизонтальне положення, від +70⁰ до +90⁰ – це  вертикальне положення, а від +90⁰ до +180⁰ – це відхилення електричної осі серця вправо.

Щоб отримати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки ставлять електрод з чорним маркуванням - це електрод заземлення. Перед реєстрацією ЕКГ шкіру очищують сумішшю спирту і ефіру (1:1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіпермії. Можна також користуватись контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-шпреє. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2-3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. У деяких сучасних приладах електрокардіофах інструкція цього не вимагає. Відтак ставлять ручку перемикача електрокардіографа у положення І і записують декілька (3-4) комплексів PQRST.

Щоб отримати ІІ стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із внутрішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення ІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

 

Для отримання ІІІ стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на внутрішню поверхню гомілки лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення ІІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки–перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

Якщо у І стандартному відведенні реєструються комплекси R_s, а у ІІІ – rS, то в таких випадках кажуть,що електрична вісь серця відхилена вліво – лівограма. Якщо у І – стандартному відведені реєструється комплекс rS, а у ІІІ- R_s, то це означає, що електрична вісь серця відхилена вправо. Однак оцінювати положення електричної осі серця краще за величиною кута α- між умовною вертикальною і горизонтальною (R-L) лініями трикутника Ейтховен (мал. 21).

 

 

Мал. 21. Геометрична система відведнь – “схема рівностороннього трикутника” за В.Ейнтховеним.

 

Для визначення величини відхилення електричної осі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведенняхпроводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q= - 2мм,

R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS₁ = +9мм. При цьому QRS_ІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66^о. Вектор QRS ± в межах від 20^о до 70^о вказує на нормальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (+) 20^о – на горизонтальне положення електричної осі серця; в межах 0 – (-) 90^о – відхилення електричної осі серця вліво; в межах (+) 70^о – (+) 90^о – на вертикальне положення електричної осі серця; в межах ≥ +90^о – відхилення електричної осі вправо. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). В сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), в разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Однополюсні грудні відведення за Вільсоном (мал. 22). Вони дають змогу вивчити електричне поле серця в проекції на горизонтальну площину (стандартні відведення реєструють частину електричного поля серця в проекції на фронтальну площину). Їх ще називають прекардіальними відведеннями. У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від трьох кінцівок об’єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку з внутрішньої сторони. Перемикач електрокардіографа встановлюють в положення V. Диферентний активний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.

Грудні відведення позначають буквою V (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V_1-6), в яких розташовують грудний електрод білого маркування.

Перша позиція (V₁) міститься у ІV міжребер’ї праворуч від краю груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Друга позиція (V₂) – у ІV міжребер’ї ліворуч груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка і частково міжшлуночкової перетинки.

Третя позиція (V₃) – у ІV міжребер’ї по linea parasternalis sinistra, відповідає проекції перетинкової ділянки серця (R= S).

Четверта позиція (V₄) – у V міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, відповідає проекції верхівки серця.

П’ята позиція (V₅) – по передній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Дві остані позиції відповідають проекції передньо-бокової стінки лівого шлуночка.

 

Мал. 22. Грудні однополюсні відведення за Вільсоном.

 

Для уточнення характеристики правого шлуночка застусовують додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R, які є симетричними до V₂ і V₃, але розташовані справа від груднини (V_2R – у V міжребер’ї по правій середньо-ключичній лінії V_3R – у цьому ж міжребер’ї по передній пахвинній лінії). Рідше записують ЕКГ відведення V_7-9 (по лівих задньопахвиній, лопатковій та біляхребцевій лініях), вони характеризують задню поверхню серця (див. мал.).

При реєстрації грудних відведень треба точно встановлювати грудний електрод, бо навіть незначне зміщення позиції призводять до значної зміни потенціалу дії.

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁, він поступово збільшується (у V₃ зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.

Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V_4-6) – R_S (переважають потенціали лівого шлуночка).

При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V₄ (Rv_5-6>Rv₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V_2-1).

При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплекса QRS до останьої зазубрини на нисхідному коліні цього комплекса. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого
(V_4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V_1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплекса QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієїж ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплекса QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек,а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній гемі блок (Вільсона). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній гемі блок (Бейлі). При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення яного запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V₁ він коливається від –4 до +4мм., у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його на 0,5-0,9 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях,поєднуючись з високим зубцем Т.

 

 

 

 

Мал. 23. ЕКГ- ознаки Q-QS- інфаркта міокарда.

 

 

Мал. 24. Діагностика і лікування гострих коронарних синдромів.

Підйом сегмента SТ у двох і більше сусідніх грудних відведеннях вказує на початок гострого інфаркта міокарда і є, за наявності “терапевтичного вікна” (тривалості болевого синдрому) не більше 12год. і підвищення рівня серцевих тропонінів І або Т понад 1нг/мл, показанням до тромболітичної терапії. Зміщення сегмента SТ під ізолінію характерне для субендокардіального ішемічного пошкодження тощо.

*Додаткові відведення ЕКГ.

Електрокардіограму за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так (мал. 25). З допомогою двополюсних відведень утворюють на грудній клітці “маленькі серцеві трикутники”. Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію на рівні верхівки лопатки, а електрод з лівої ноги – в ділянку верхівкового поштовху.

При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при включенні іншої системи переключення) у перше стандартне положення (І). Це відведення (D – “спинне”) найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки.

При встановлені перемикача у ІІ стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.

Встановивши перемикач електрокардіографа у ІІІ стандартне положення реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньо-діафрагмальної поверхні серця.

У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у 2/3 випадків і qR – 1/3. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 сек.), глибина його коливається від 0,5 до 7 мм. Сегмент ST ізоелектричний, рідше припіднятий на 0,5-1,5 мм.

У відведенні A комплекс QRS частіше типу qRS, рідше Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02-0,03 сек), амплітуда його в межах 25% по відношенню до зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його від 1 до 22 мм. Сегемент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1-23 мм.

У відведенні I форма комплекса QRS частіше типу RS або qRS, рідше Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або є у межах не більше 8% амплітуди зубця R, ширина -0,01-0,02 сек. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично, або косо догори. Зубець Т завжди позитивний (1-1,5 мм.).

Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне ІІІ і посилене aVF – відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення І краще, ніж V_1-6 і А відтворює “події” при їх передньо-верхній локалізації.

Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба (мал.25.), згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках– до передньопахвової лінії (S₁-S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовха на задню пахвову лінію (позиція V₇).

Мал. 25. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.

 

У здорових людей відведення S₁ і S₂ подібні до відведень за Небом. У відведенні S₃ і S₄ глибина зубця Q може досягати 30-40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02-0,03 сек., сегемент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від’ємним і нерівностороннім.

Автори методу стверджують що у відведеннях S₁-S₄ краще, ніж у стандартних відведеннях диференціюється патологічний зубець Q при ураженні задньо-верхніх (S₁-S₂) і задньо-бокових (S₃-S₄) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину пошкодження, але й його поширеність.

У 1960 році бельгійський лікар P.Cletain запропонував двополюсне відведення для діагностики змін задньої стінки лівого шлуночка (мал. 26).

Для реєстрації електрокардіограми за методом Клетена електрод з правої руки (червоний) розташовують на рукоятті груднини, а електрод від лівої руки (жовтий) на ліву ногу. Це відведення ідентичне aVF, однак амплітуда зубців в ньому збільшена в 1,5-2 рази. Зубець Q виражений чіткіше, ніж у відведенні aVF.

За методом Аріггі (цит. За В.Г.Селівоненко, 1954) електрод з правої руки розташовують на лівій половині підборіддя, з лівої руки – в між лопатковому просторі на рівні остистого паростка T_VII, а з  лівої ноги на 3-4 см лівіше середини лінії між пупком і гребенем лівої здухвинної кістки. ЕКГ записують у трьох стандартних відведеннях. Відведення Іs відповідає відведенням V₆-V₇, IIs повторює ІІ стандартне відведення, а IIIs – копіює ІІІ стандартне відведення.  

 

Мал. 26. Додаткові відведення за Аrrigi та P.Cletain.

 

Запропоновані також додаткові однополюсні відведення, в яких грудний електрод розташовується у відведеннях VЕ – справа (VЕ₁) та зліва (VЕ₂) від мечоподібного паростка та посередині (VЕ₃₎ між точками VЕ₂ та VЕ_4,  VЕ₀ – по середині лінії, що з’єднує мечоподібний паросток з пупком, і у відведенні V0 – над пупком (мал. 27). Це так звані черевні відведення: VЕ – епігастральна ділянка, V0 –– пупок (лат. omphalus), VЕ_о – епігастрій-пупок. В нормі шлуночковий комплекс у черевних відведеннях має форму RS при вертикальній позиції серця і rS – при горизонтальній позиції серця. Відведення VЕ реєструє епікардіальну поверхню правого шлуночка (rS або RS), а відведення V0 і VЕ_о – епікардіальну поверхню лівого шлуночка (qR).

Примітки: “Е” – epsiformis (мечоподібний паросток)

             “О” – omphalus

 

 

Мал. 27. Додаткові відведення за J. Lambert (1954), високі і низькі передні відведення та відведення від мечоподібного паростка.

 

Після запису електрокардіограми на стрічці зазначають прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки (50 або 25 мм/с).

Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни. Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5-2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал PQ вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS, він відображає тривалість проходження імпульса по передсердях (0,05-0,08 с) і тривалість атріовентрикулярної провідності. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12-0,18 с.

Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. В нормі зубець Т завжди позитивний, а зубці Q і S - негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці Т, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як QS, що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с.

Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності серцевого м'яза. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5-6 мм, у грудних — 15-17 мм. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с. В нормі характерне наступне співвідношення амплітуд зубця Т у V₁ і V₆: ТV₆ > ТV₁.  При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка це співвідношення є таким:               ТV₁ > ТV₆ (TV₂ > TV₅).  

Інтервал QT вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається вмежах 0,37-0,40 с. При тривалості інтервалу Q-T> 0,44 с верифікують синдром подовженого QT (небезпечний фатальною пірует-тахікардією).

Аналіз електрокардіографії доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстра­ції, відповідності амплітуді комплекса QRS і зубця Т контрольному мілівольту в 10 мм, оцінки швидкості запису (50 чи 25 мм/с)..

Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:

1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60: RR), оцінка функцій збудливості та провідності;

2) визначення положення електричної осі серця і біоелектричної активності міокарда;

3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервала ST, форму зубця Т;

4) електрокардіографічний висновок.

Отже, спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS є зубець Р, інтервал RR - одинаковий), чи неправильний. При брадикардії є менше як 60 скорочень за хвилину. При тахікардії - більше як 80 скорочень за хвилину. При миготливій аритмії замість зубця Р є хвиля f, інтервали RR різні. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого, зазвичай, є компенсаторна пауза. Потім визначають частоту серцевих скорочень. Для цього обчислюють тривалість серцевого циклу (інтервал R-R) у секундах (одна мала поділка дорівнює 0,02 с.). Відтак число 60 (с.) ділять на тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і отримують кількість серцевих скорочень за хвилину. Наприклад, інтервал R-R = 0,75 с., 60:0,75=80 скорочень за хвилину.

При миготливій аритмії підраховують кількість комплексів ORS упродовж 3 с. і, помноживши на 20, отримують середню частоту шлуночкових скорочень за хвилину. Кількість “скорочень” передсердь визначають за формулою 60: інтервал f-f. Наприклад, ЕКГ хворого Д. за 3 с. є 3 комплекси QRS, це означає, що шлуночки скорочуються з частотою 60 за хвилину, інтервал ff = 0,1 с., то 60:0,1 = 600 “скорочень” передсердь за хвилину (передсердя “скорочуються” у 10 разів частіше ніж шлуночки).

Якщо на ЕКГ реєструються хвилі F-F (зубці з крутим, нахиленим вліво підйомом і пологим спуском), то це, очевидно, є тріпотіння передсердь. Частоту його визначають за формулою 60:F-F. Наприклад, інтервал F-F дорівнює 0,2 с., тоді 60:0,2=200 скорочень передсердь за хвилину. При цьому частоту скорочень шлуночків визначають як – 60:R-R.

Джерело збудження. За наявності зубця Р, за яким через 0,12-0,18 с. йде комплекс QRS встановлюють, що ритм синусовий, тобто, що водієм ритму є синусово-передсердний вузол. Частота синусового ритму у здорових людей є у межах 60-80 скорочень за хвилину.

Якщо водієм ритму є передсердно-шлуночкове з’єднання, то зубець Р можу бути: а) від’ємним перед комплексом QRS; б) “на комплексі” QRS; в) від’ємним після комплексу QRS. У першому випадку водієм ритму є верхня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється на передсердя знизу догори, тому зубищ Р – від’ємний). У другому – водієм ритму є середня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється одночасно догори – на передсердя і вниз – на шлуночки, тому він ніби накладається на комплекс QRS, візуально його можна “не бачити”. У третьому випадку водієм є нижня частина передсердно-шлуночкового з’єднання, тому імпульс поширюється зверху вниз – на шлуночки і знизу догори – на передсердя (на ЕКГ зубець Р від’ємний після комплексу QRS). Вузловий ритм у два рази рідший, ніж синусовий – його частота коливається в межах 30-40 ударів за хвилину. Якщо водієм ритму є пучок Гіса, то на ЕКГ є лише широкі (≥0,1 с) шлуночкові комплекси QRS, до передсердь імпульс не в змозі “дістатися”, тому зубець Р – відсутній. Частота шлуночкового (інша назва – ідіовентрикулярного) ритму у два рази рідша, ніж вузлового і складає 15-20 скорочень за хвилину. Чим дистальніше є водій ритму – тим менша частота скорочень шлуночків. Окремо виділяються так званий прискорений шлуночків ритм, при якому частота скорочень шлуночків сягає до 60 за хвилину.

Зубець Р характеризує час, потрібний для повного охоплення збудженням обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р коливається від 0,5 до 2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р у І, ІІ, a VL, V_4-6 відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше є при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrocardiale.

Високий, гострий зубець Р у ІІІ, ІІ aVL, V_1-2 – відведеннях вказує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при частому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.

Широкий, двогорбий зубець Р може бути й при внутрішньосерцевій блокаді (пучка Бахмана, який “з’єднує” праве та ліве передсердя).

Відтак імпульс проходить через атріовентрикулярне з’єднання. Початок збудження шлуночків характеризується інтервалом Р-Q або Р-R (якщо відсутній зубець Q). Цей інтервал коливається у межах 0,12-0,18 с. Слід пам’ятати, що інтервал Р-Q, по суті, складається з тривалосьі зубця Р (власне збудження передсердя) та інтервалу між закінченням зубця Р і початком зубця Q електрокардіограми. Подовження інтервалу Р-Q частіше вказує на наявність порушення провідності через атріовентрикулярне з’єднання.

Патологічним зубець Q є тоді, коли він ширший 0,03 с., а глибокий більше 25% від зубця R. Такий зубець Q може бути ознакою гострого інфаркта міокарда (в такому разі він супроводжується підйомом сегмента ST, зубець T або зливається з інтервалом ST (гостра фаза інфаркта міокарда) або реєструється у вигляді від’ємного зубця T (підгостра фаза інфаркта міокарда). Отже, зубець Q є маркером або некрозу міокарда, або рубця після перенесеного інфаркта міокарда. У першому випадку крім патологічного зубця Q виділяється елевація сегмента ST, а у другому – нормальне положення сегмента ST.

Час від початку зубця Q до кінця зубця S характеризується швидкістю поширення збудження по провідній системі шлуночків і по скоротливому міокарді. Цей час зазвичай дорівнює 0,06-0,1 сек. Довша тривалість комплексу QRS є свідченням блокади однієї з ніжок пучка Гіса. Відтак настає інтервал S-T, він охоплює період від кінця деполяризації шлуночків (QRS) до кінця зубка Т (час ранньої швидкої і повільної та пізньої деполяризації шлуночків). Сегмент S-T збігається з нульовою лінією. Зміщення інтервалу ST догори від нульової лінії (елевація) вказує на субепікардіальне пошкодження, а донизу (під ізолінію) – на субендокардіальне пошкодження. Гострий, високий зубець Т є свідченням гіпоксії міокарда, а від’ємний (симетричний і рівносторонній) – на ішемію міокарда.

Електрокардіографічний висновок. Як зазначено вище, спочатку характеризують ритм серцевих скорочень: правильний (синусовий, вузловий, шлуночковий) чи неправильний (синусова аритмія, синусова тахікардія, синусова брадикардія, екстрасистолія, фібриляція / тріпотіння передсердь, із зазначенням часу її виникнення). Відтак характеризують тривалість електричної систоли (в нормі, подовжена, вкорочена), біоелектричну активність серця (для цього користуються формулою QT: RR x 100%, норма = 40-60%), положення електричної осі (найкраще це зробити з використанням таблиць Письменного). Далі характеризують функцію провідності по передсердях, передсердно-шлуночковому з’єднанню, ніжках пучка Гіса і скоротливому міокарді шлуночків. Відтак описують стан коронарного кровоплину.

Наприклад: Хворий С., 1941 року народження. Артеріальний тиск 150/100, подає скарги на біль за грудниною, який носить стискаючий характер, повторюється кожних 15-20 хвилин, локалізується у середній третині груднини. Електрокардіограма: ритм синусовий, правильний 86 ударів за хвилину; електрична вісь серця відхилена вліво. Блокада передсердно-шлуночкового з’єднання І ступеня. Субендокардіальне пошкодження переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Хронічна коронарна недостатність у басейні лівої коронарної артерії.