Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

· Амілаза або ліпаза крові – одноразово;

· Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;

· Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту – одноразово;

· Холесцинтіграфія з ⁹⁹Тс - одноразово

Лікування:

§ У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування – сфінктеротомії або сфінктеропластики.

Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування – 4 тижні.

Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування – зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

 

Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл №5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія „за вимогою” в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

Клінічна ситуація 1.

Хворий Д., 37 років. Скаржиться на гострий переймоподібний біль у животі, здуття його, затримку газів і стільця. Періоди болю черзгуються з епізодами спокою. З анамнезу відомо, що хворіє на хронічний гастродуоденіт та ентерит. Пульс 136/хв, слабого наповнення, АТ 106/64 мм рт.ст. В легенях- везикулярне дихання, тони серця ослаблені, екстрасистолічна аритмія. Язик сухий. Живіт: на передній черевній стінці синє-багряні плями, що зливаються поміж собою, проглядаються контури розтягнутих кишечних відрізків, перистальтика кишечника відсутня. При рентгендослідженні: позитивні симптоми Клойбера та Кейсі. Хворий оглянутий хірургом, буде переведений у хірургічне відділення.

 

 

Діагноз: Гостра паралітична кишкова непрохідність.

Виберіть найбільш необхідну в даний момент процедуру і проведіть її:

А. Промивання шлунка товстим зондом.

В. Назогастральне промивання шлунка теплою водою з допомогою тонкого зонда з постійною аспірацією вмісту шлунка і промиванням хлористоводневою кислотою.

С. Беззондове промивання шлунку.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: В – назогастральне промивання шлунка теплою водою з допомогою тонкого зонда з постійною аспірацією вмісту шлунка.

 

 

Клінічна ситуація 2.

У хворої Т. 30 років на другий день після вечірки із споживанням алкоголю різної концентрації (горілка, вино, пиво) з’явились нудота, біль у животі, багаторазове блювання, яке не приносить полегшення.

Об’єктивно. Свідомість сплутана, обличчя червоне, язик обкладений сірувато-жовтим налетом. Шкіра вкрита липким холодним потом, помірно жовта (типу flavin icterus). t⁰ тіла 35⁰С (вночі була гарячка). У нижніх відділах легень ослаблене везикулярне дихання, плевральна крепітація у нижніх відділах легень зліва. Тони серця ослаблені, невідповідна синусова тахікардія, ЧСС 120 уд/хв; АТ 106/50 мм рт.ст. Живіт здутий болючий у надчрев’ї, перистальтика не прослуховується.

У крові і сечі рівень діастази в динаміці: 1024 ОД → 32ОД → 4 ОД.

Пряма гіпербілірубінемія, креатинін 0,257ммоль/л. лейкоцитоз (35 х 10⁹/л).

Діагноз: Гострий деструктивний панкре­атит.

Виберіть найбільш необхідну в даний момент процедуру і проведіть її:

А. Беззондове промивання шлунка.

В.Назогастральне зондування (для декомпресії шлунка).

С.Промивання шлунка товстим зондом.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: В – встановити назогастральний зонд (з метою декомпресії шлунка).

Клінічна ситуація 3.

 

Хвора Ж., 32 років поступила в лікарню по скеруванню її «друзів», які й сповістили, що вона вживає опій (ін’єкційно та інгаляційно). Скаржиться на біль у животі, нудоту, блювання, задишку, серцебиття, біль за грудниною, відсутність сечовиділення упродовж 2-х діб.

Об’єктивно. Загальмована, неохоче вступає у контакт, постійно спить, різко знижений м’язовий тонус, пригнічені рефлекси, виражена сукровична гіпер­салівація, ЧСС 143 уд/хв, АТ 85/46 мм рт.ст. (зазвичай – 120/80 мм рт.ст.). В легенях: дихання ослаблене везикулярне, 36/хв, велика кількість вологих дрібно-міхурцевих хрипів, що займають більше 50% площі легень. Серце: тони аритмічні (екстрасистолія), на верхівці прото­діастолічний ритм галопу.Живіт м’який, болючий у правому підребер’ї, печінка на 6 см виступає з-під реберної дуги по l.medioclavicularis dextra.

Діагноз: Опійна наркоманія, отруєння опієм – кома ІІ-ІІІ; гострий токсичний гепатит, гострий екзогенний гастрит; гостра серцева недостатність – Killip III класу.

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунока теплою водою з додаванням яєчного білка або молока з використанням товстого зонда та шприца Жане.

В. Назогастральне зондування.

С. Беззондове промивання шлунка.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: А – промити шлунок теплою водою з додаванням яєчного білка або молока з використанням товстого зонда та шприца Жане.

 

Клінічна ситуація 4.

 

Хворий Б., 29 років через 2 години після прийому 450 мл алкоголю (40⁰ горілка) надщесерце упродовж 1 години (учора увечері спожив ≈ 500 мл алкоголю).

З’явилось блювання, біль в надчерев’ї, головний біль, запаморочення.

Об’єктивно: гіперемія обличчя і кон’юктиви, зіниці звужені, горизонтальний ністагм, анізокорія, очні яблука «плавають», рогівкові рефлекси відсутні.

Гіперсалівація. Шкіра холодна, липка, t⁰ тіла 35⁰ С. Дихання сповільнене, періодично аритмічне та шумне, АТ 80/40 мм рт.ст. (на початку огляду – 160/110 мм рт.ст.), ЧСС 120/хв, пульс 120/хв, слабого наповнення. М’язовий тонус і сухожилкові рефлекси відсутні, рухова реакція на больовий подразник збережена. Концентрація алкоголю в крові 2,5 г/л. Сеча чорно-бурого кольору, міоглобінурія, альбумінурія.

  Діагноз: Отруєння алкоголем (етиловим спиртом). Алкогольна кома ІІІ стадія.

 

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунка 1% розчином гідрокарбонату натрію в загальній кількості 6-8 л з допомогою товстого зонда та шприца Жане.

В. Беззондове промивання шлунку.

С. Назогастральне зондування шлунка.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

 

 

Еталон відповіді: А –  промити шлунок 1% розчином гідрокарбонату натрію в загальній кількості 6-8 л з допомогою товстого зонда та шприца Жане.

Клінічна ситуація 5.

 

Хвора Д., 32 роки, звернулась в сільську амбулаторію сімейної медицини із скаргами на блювання, біль у надчерев’ї, задишку. Годину тому назад мала контакт з хлорофосом. Хвора негайно госпіталізована в реанімаційне відділення.

Хвора збуджена, зіниці звужені, виражений гіпергідроз, гіперсалівація, бронхорея, періодичні тонічні судоми та дифузний ціаноз шкіри, червоно-фіолетове забарвлення кон’юктив очей.

В легенях – багато сухих та вологих різнокаліберних хрипів. Тони серця: ЧСС 58-60/хв, АТ 170/100 мм рт.ст. (звичайно АТ 120/80 мм рт.ст.). Сеча темного кольору.

 

Діагноз: Отруєння фосфоорганічною сполукою (хлорофосом) ІІ стадія.

Проведено лікування: підшкірно уведено 3 мл 0,1% розчину атропіну, внутрішньовенно краплинно упродовж 1 години уведено 15 мл 0,1% розчину атропіну, 1 мл 15% розчину дипіроксиму (з повторним уведенням ще 7 мл цього розчину протягом доби), 10 мл 25% розчину магнію сульфата, 4 мл лазикса.

 

Виберіть найбільш необхідну при первинному огляді хворої першочергову маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунка 5% розчином гідрокарбонату натрію з активованим вугіллям товстим зондом з використанням шприца Жане кожні 4-6 годин із уведенням у шлунок сольових послаблюючих засобів (магнію сульфата).

В. Назогастральне зондування.

С. Беззондове промивання шлунка.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних  шляхів.

Еталон відповіді: А – промивати шлунок 5% розчином гідрокарбонату натрію з активованим вугіллям товстим зондом з використанням шприца Жане кожні 4-6 годин із уведенням у шлунок сольових послаблюючих засобів (магнію сульфат).

 

Клінічна ситуація 6.

 

Хворий Д., 38 років. Через 6 год після споживання смажених грибів у нього явився біль у животі, багаторазові блювання та пронос (випорожнення з гнильним запахом, а відтак з кров’ю), головний біль, запаморочення, підвищення t⁰ тіла до 40⁰С, слинотечу, серцебиття.

Об-но: Після огляду лікаря хворий втратив свідомість. В легненях: ослаблене везикулярне дихання, велика кількість дрібноміхурцевих хрипів та крипітація. Серце: тони ритмічні, 120/хв, АТ 106/65 мм рт.ст.Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см, болюча. Кров: непряма гіпербілірубінемія, гіпер – АлАТ-емія, гіперкреатинінемія. Проведена ідентифікація грибів у залишках їжі вказує, що хворий споживав бліду поганку.

Діагноз: Отруєння грибами (блідою поганкою), гострий екзогенний гастрит, ентероколіт, токсичний гепатит; гостра печінково-клітинна недостатність, гепато-ренальний синдром.

 

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого першочергову маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунка товстим зондом з допомогою шприца Жане теплою водою з домішками яєчних білків і уведенням після промивання 40 г активованого вугілля та бензилпеніциліну в дозі 250 мг/кг/добу внутрішньовенно упродовж 2-х діб (з 3-го по 10-й день дози знижуються до загальнотерапевтичних).

В.Беззондове промивання шлунка.

С.Назогастральне зондування. 

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: А – Промити шлунок товстим зондом з допомогою шприца Жане теплою водою з домішками яєчних білків і уведенням після промивання 40 г активованого вугілля та бензилпеніциліну в дозі 250 мг/кг/добу внутрішньовенно упродовж 2-х діб (з 3-го по 10-й день дози знижуються до загальнотерапевтичних).

Клінічна ситуація 7.

 

Хворий Т., 37 років.Через 1 годину після помилково спожитих усередину 30 мл дихлоретана у нього з’явилась нудота, блювання, пронос, носова кровотеча.

З рота та випорожнень запах яду (дихлоретану). Відтак, дуже скоро появилась загальна кволість, запаморочення, поширення зіниць, періодичне психомоторне збудження. ЧСС 160 уд/хв, АТ 110/60 мм рт.ст.

Діагноз: Отруєння хлорорганіч­ною сполукою (дихлоретаном).

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду першочергову маніпуляцію і проведіть її:

А. Промивання шлунка теплою водою за допомогою шприца Жане та товстого зонда із уведенням у шлуночок ацитилцистеїну 5% розчину з розрахунку 300мг/кг/добу.

В.Беззондове промивання шлунка.

С.Назогастральне зондуваня.

Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

 

Еталон відповіді: А – промити шлунок теплою водою за допомогою шприца Жане та товстого зонда із уведенням у шлуночок ацитилцистеїну 5% розчину з розрахунку 300мг/кг/добу.

 

Клінічна ситуація 8.

 

Хворий В., 39 років випадково спожив ½ склянки технічної азотної кислоти. Одразу ж з’явились біль в роті, за ходом стравоходу і в шлунку, блювання, неможливість ковтання.

Частота дихання 37/хв, дифузний ціаноз шкірних покривів. На слизовій оболонці ротової порожнини, губах, у правому куті рота опіки, ерозії, виразки. ЧСС 147/хв, АТ 85/45 мм рт.ст. (спочатку АТ 170/105 мм.рт.ст.). В крові: непряма гіпербілірубінемія, гіперкаліємія.

 

Діагноз: Отруєння технічною азотною кислотою.

 

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

 А. Промивання шлунка холодною водою (до 15 л) з додаванням яєчного білка з допомогою шприца Жане та товстого зонда.

В.Назогастральне зондування.

С.Беззондове проми­вання шлунка.

 Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

 Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: А – промити шлунок холодною водою (до 15 л) з додаванням яєчного білка з допомогою шприца Жане та товстого зонда.

 

Клінічна ситуація 9.

Хворий С., 64 років упродовж останніх 12 років страждає від постійного, тиснучого болю у правому підреберї, який супроводжується нудотою, гірким присмаком в роті, здуттям живота, закрепами. У період загострення t тіла підвищується до 37,5 С. Об’єктивно: гіперстенічної статури, біомас-індекс 29. Влегенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, 60 /хв, акцент ІІ тону над аортою. Живіт здутий, мякий, при пальпації дуже болючий у правому підреберї. Позитивні симптоми Кера, Мюссі-Георгієвського, Мерфі, Ортнера. Печінка по краю реберної дуги. При ультразвуковому обстеженні- об’єм жовчного міхура 120 см3, товщина стінок 1,6-1,8 см. Після прийому пробного сніданку Бойдена (два яєчні жовтки) об’єм жовчного міхура через 30,60 і 90 хв-130,130,140 см3. У порції В-жовчі велика кількість круглих клітин, слизу,злущеного епітелію,лейкоцитів.

Діагноз: Хронічний бактеріальний холецистит у фазі загострення. Гіпотонічно- гіпокінетична дискінезія жовчного міхура. Гіпертензивна хвороба ІІстадія.

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

 А. Промивання шлунка товстим зондом з лійкою.

 В. Назогастральне зондування шлунка.

 С. Беззондове проми­вання шлунка.

 Д. Зондовий дренаж жовчних шляхів.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

 

Еталон відповіді: Д –  зондовий дренаж жовчних шляхів.

Клінічна ситуація 10.

Хвора Ф., 58 років тривалий час (біля 20 років) подає скарги на тупий, ниючий біль у правому підреберї, який щоранку супроводжується гірким присмаком в роті,виділенням сечі кольру світлого пива. Об’єктивно: гіперстенічної статури, біомас індекс 32. В легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, 68 /хв, АТ-170/100мм.рт.ст. На ЕКГ RV5>RV1. Живіт, мякий, при пальпації болючий у правому підреберї. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера. При ультразвуковому обстеженні- об’єм жовчного міхура 110 см3, товщина стінок 0,7- 0,9 см. Після прийому пробного сніданку Бойдена (два яєчні жовтки), об’єм жовчного міхура через 30,60 і 90 хв - не змінився.

 

 

У порції В-жовчі кількість круглих клітин в нормі, слизу, злущеного епітелію немає, лейкоцитів 2-3 в полі зору.

 

Діагноз: Гіпотонічно- гіпокінетична дискінезія жовчного міхура. Гіпертензивна хвороба ІІстадія.

Виберіть найбільш необхідну в момент Вашого огляду хворого маніпуляцію і проведіть її:

 А.Промивання шлунка товстим зондом із шприцом Жане.

 

 

В.Назогастральне промивання шлунка.

С. Беззондове проми­вання шлунка.

Д. Промивання шлунка тонким дуоденальним зондом з оливою і шприцом Жане.

Е. Беззондовий дренаж жовчних шляхів.

Еталон відповіді: Е – беззондовий дренаж жовчних шляхів.

X. ВИКОНАННЯ 5-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ – ПРОМИВАННЯ КИШЕЧНИКА.

 

Важливою процедурою при захворюваннях кишок (та й інших хвороб органів травлення) є промивання, тобто введення у нижній відтинок товстої кишки найрізноманітніших рідин (як з діагностичною, так і з лікувальною метою). Промивання кишечника ще називають клізмами, які бувають очисними, сифонними, поживними, медикаментозними, краплинними.

Очисні клізми використовується для вивільнення кишечника від калових мас та газів (мал. 34, 35.). Клізми призначає лікар.

Показання: 1) затримка стільця; 2) підготовка до операції, або ендоскопії товстого кишечника і рентгенологічного дослідження; 3) отруєння та інтоксикації; 4) перед лікувальною і крапельною клізмами.

Протипокази: 1) запальні явища в прямій товстій кишках; 2) кровоточивий геморой; 3) випадіння прямої кишки; 4) шлункові і кишкові кровотечі.

Для виконання очисної клізми хворого кладуть на твердому ліжку на лівий бік із зігнутими й підтягнутими до живота ногами. Якщо хворий перебуває на строгому ліжковому режимі, клізму виконують на спині, підклавши під сідницю судно та гумове (поліетиленове) простирадло, вільний кінець якого опускають у відро (на випадок якщо хворий не втримає воду). У кухоль Есмарха наливають 1-1,5 л води кімнатної температури, піднімають його догори, а наконечник опускають донизу (щоб випустити з трубки повітря). Заповнивши систему, закривають кран на гумовій трубці, вводять наконечник у пряму кишку на глибину 8-10 см. Спочатку вводять його догори і вперед, потім повертають дозаду. Вводити наконечник слід обережно, щоб не пошкодити гемороїдальних вузлів. Якщо наконечник немовби впирається у щось щільне (кал, стінку кишок), його слід витягнути на 1-2 см і відкрити кран. Кухоль Есмарха піднімають на висоту до 1 м, вода при цьому під тиском потрапляє у кишки. Іноді калові маси бувають настільки щільними, що їх можна видалити хіба що пальцем (попередньо надівши гумову рукавичку і змазавши палець вазеліном).

Якщо в кишках багато газів, то у хворого з"являється відчуття розпирання. Кухоль Есмарха в такому разі швидко опускають донизу, а після відходження газів – знову піднімають його. Вводити відразу всю воду з кухля Есмарха не слід, бо в такому разі у кишки потрапить повітря. Наприкінці процедури слід перекрити кран і тоді вийняти з прямої кишки наконечник. Воду в кишках хворий має утримати хоча б 10 хв. В цей час він лежить на спині і глибоко дихає.

Якщо клізма не подіяла через декілька годин її слід повторити. Дія очисної клізми грунтується на розмочуванні щільних калових мас і збудженні перестальтики кишок.

Якщо звичайні очисні клізми не дають ефекту, тоді застосовують сифонні клізми (мал. 35).

Показання: 1) кишкова непрохідність; 2) отруєння ядами; 3) видалення газів і промивання нижньої частини товстого кишечника з лікувальною метою.

При виконанні сифонної клізми користуються правилом сполучених посудин, однією з яких будуть кишки, а другою – лійка на зовнішньому кінці введеної у пряму кишку гумової трубки. Для сифонної клізми готують гумову трубку (довжина 75 см, діаметр 1,5 см) з надітою на її зовнішній кінець лійкою (ємність близько 500 мл). Необхідна також посудина на 5-8 л, заповнена перевареною водою, підігрітою до 37⁰С (зі слабким розчином перманганату калію, 2% розчином гідрокарбонату натрію), а також відро для зливання рідини з вмістом кишок.

Хворого вкладають на лівий бік (чи на спину), під сідниці розстеляють гумове (поліетиленове) простирадло, біля ліжка ставлять посудину з рідиною, яку будуть вводити в кишечник, і відро для зливання промивних вод.Кінець гумової трубки добре змащують вазеліном і вводять у пряму кишку на глибину 30-40 см. Слід контролювати пальцем, щоб трубка не скрутилась у прямій кишці. Далі лійку опускають нижче рівня ліжка і заповнюють водою, а потім повільно піднімають на 0,5 м над ліжком.

 

 

Мал. 34. Предмети, які необхідні для очисної клізми: таз, кувшин, зонд з лійкою, вазелін для змазування зонда. Схема уведення води в пряму кишку (а), виведення води з кишечника (б).

 

Мал. 35. Підготовка до проведення сифонної клізми (а) і уведення води в кишечник (б).

Як тільки вода з лійки перейшла в кишки, її опускають донизу, дотримуючись принципу сполучених посудин. Течією рідини з кишок захоплюються і виносяться шматочки калу, газ тощо. Необхідно стежити, щоб з кишок рідини виділялося не менше, ніж вводилось. Промивають до тих пір, поки з кишок не вертатиметься чиста рідина. Після закінчення процедури лійку забирають, а гумову трубку залишають у прямій кишці на 10-20 хв для відтоку тієї частини рідини, що ще залишилась у кишках.

Нерідко при захворюваннях кишок призначають медикаментозну клізму (мікроклізму). Якщо введення лікарських речовин через рот неможливо або протипоказано, їх можна вводити через пряму кишку, де вони всмоктуються і швидко попадають в кров, обминаючи печінку. Лікарські клізми діляться на клізми місцевої дії та загальні. Перші використовуються з метою зменшення запального процесу в товстій кишці, другі – для введення в організм лікарських або поживних речовин, іноді упродовж тривалого часу.

Об"єм мікроклізми не більше 50-100 мл. Лікарську речовину набирають у 20-грамовий шприц, гумовий балончик або шприц Жане (температура ліків не нижча 40⁰С). За 30-60 хв. до мікроклізми хворому ставлять очисну клізму (якщо він щойно випорожнився, очисну клізму можна і не ставити). Під час проведення мікроклізми хворий лежить на твердому ліжку на лівому боці із зігнутими в колінах ногами. Для введення ліків необхідний гумовий катетер (стерильний, змащений вазеліном). Розсовуючи лівою рукою сідниці, правою поступово вводять катетер у пряму кишку на 10-12 см, потім зовнішній кінець його з’єднують зі шприцом (з ліками), наприкінці процедури через катетер вводять трохи повітря, щоб виштовхнути залишки ліків з катетера у пряму кишку. Для уникнення механічного, термічного і хімічного подразнення ліки необхідно вводити в теплому ізотонічному розчині хлориду натрію або з в’яжучою речовиною (до 50 г крохмалю).

У мікроклізмах вводять болетамувальні (атропін, платифілін, новокаїн, анестезин тощо), протизапальні (гідрокортизон, преднізолон, синтоміцинова емульсія, риб’ячий жир), снодійні та інші речовини.

Мікроклізми хворому рекомендують утримати в кишечнику 10-15 хв, після чого введені речовини видаляються актом дефекації.

Крапельна клізма. Для поповнення великої втрати рідини застосовують лікарські клізми тривалої дії (крапельний метод введення). Для проведення крапельної клізми користуються тим самим устаткуванням, що й для очисної клізми. Заповнений рідиною (5% розчином глюкози, ізотонічним розчином натрію хлориду) кухоль Есмарха встановлюють на висоті 1 м, затискачем регулюють частоту крапель (60-80 крапель за 1 хв, тобто 240 мл/год). Упродовж доби таким шляхом можна ввести до 3 л рідини. У зв’язку з тим, що ця процедура довготривала, необхідно слідкувати, щоб хворий був добре накритий і лежав у зручному положенні.

Живильні клізми. В тих випадках, коли живильні речовини неможливо вводити через рот, їх вводять через пряму кишку. Це є одним з видів штучного годування. Застосування живильних клізм дуже обмежене, бо в нижньому відрізку товстої кишки всмоктується невеликий перелік продуктів: вода, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин глюкози, спирт, м’ясна юшка, молоко, вершки, масло і частково білки та амінокислоти.

Обсяг живильної клізми не повинен перевищувати 1 склянки. Живильну клізму слід виконувати через 1 год після очисної і повного спорожнення кишок. Температура рідини 38-40⁰С. Вводять її повільно, під невеликим тиском поршня шприца або балончика. Хворий лежить на лівому боці із зігнутими в колінях ногами або на спині з припіднітим тазом. Після клізми хворий повинен полежати спокійно хоча б 1 годину.

Краще живильні клізми вводити крапельним методом. Цей метод має деякі переваги: 1) рідина, поступаючи в пряму кишку краще всмоктується; 2) не розтягується кишечник і не підвищується внутрішньочеревний тиск; 3) не викликає перистальтику або антиперестальтику кишечника; 4) не перешкоджає відходженню газів; 5) не викликає болю. Для крапельної клізми готують штатив, на який підвішують кухоль Есмарха, живильні речовини розводять водою або глюкозою, підігрівають, наконечник змазують вазеліном і вводять у пряму кишку. Весь період введення живильних речовин за хворим необхідне постійне спостереження.

Для того, щоби клізма краще утримувалася з дозволу лікаря згідно показів до неї можна додати 5-10 крапель настойки опію. Живильну клізму не можна ставити більше як двічі на день, так як можна викликати подразнення прямої кишки. Якщо ж подразнення все ж виникло, необхідно зробити перерву на декілька днів.

Клінічна ситуація 1.

Хворий 32 р., інженер-програміст комп’ютерних програм. Звернувся до лікаря амбулаторії сімейної медицини із скаргами на сповільнення частоти дефекації – стілець 1 раз на 8-12 днів, здуття живота, головний біль. З анамнезу: у зв’язку з виробничими обставинами хворому часто доводиться силою волі стримувати поклики на дефекацію. Згодом за таких обставин з´явилаcь затримка стільця та затруднення випорожнень. Спочатку допомагали послаблюючі засоби (бісакодил, дуфулак, гуталакс, магнію сульфат та ін.). Останніх 5-6 міс. послаблюючі засоби ефекту не дають.

Об’єктивно: загальний стан задовільний, в легенях везикулярне дихання; тони серця ритмічні, чисті, 68 уд./хв., АТ 120/75 мм.рт.ст. Живіт м’який, здутий, чутливий при пальпації відрізків товстої кишки, особливо сигмоподібної. Печінка та селезінка не збільшені.

Фіброколоноскопія: слизова оболонка прямої кишки гладка, блискуча, має одинакову будову на всьому протязі. Діагноз: Функціональний закреп типу obstipatio habitualis (простий закреп).

Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її:

А. Мікроклізма з риб’ячим жиром (50 мл №12-15)

В. Сифонна клізма.

С. Олійна клізма.

Д. Гіпертонічна клізма.

Е. Очисна клізма.

 

 

Еталон відповіді: А – мікроклізма з риб’ячим жиром (50 мл №12-15).

 

Клінічна ситуація 2.

Хвора Б., 52 р., бухгалтер державного навчального закладу IV рівня акредитації. Звернулась до сімейного лікаря у зв’язку із затрудненням кишечних випорожнень – стілець 1 раз на 14-15 днів. Постійно турбує здуття живота, бурчання та неприємне газовиділення (флатуленція). Хворіє з молодого віку. Спочатку допомагали солеві послаблюючі засоби (сіль «Барбара», моршинська ропа у розведенні 14 г/л) та санаторно-курортне лікування (субаквальні ванни). Тепер ці заходи безуспішні.

Об’єктивно: загальний стан задовільний, біомас-індекс - 30; в легенях везикулярне дихання, тони серця ритмічні 64 уд./хв.; АТ 130/80 мм.рт.ст. Живіт здутий, але м’який, болючий в лівій здухвинній ділянці. Печінка та селезінка не збільшені.

Ірригографія (див. фото): ампула прямої кишки і проксимальна частина сигмовидної кишки дилaтовані.

 

 

Діагноз: Ідіопатична дилатація товстої кишки, функціональний мегаколон.

Призначте і виконайте одну з наступних маніпуляцій:

А. Сифонне промивання кишечника

В. Очисна клізма

С. Олійна клізма

Д. Гіпертонічна клізма

Е. Клізма краплинна живильна.

Еталон відповіді: В – очисна клізма.

 

Клінічна ситуація 3.

Хворий Б. 67 р., пенсіонер. Звернувся в амбулаторію сімейної медицини із скаргами на зменшення частоти стільця (до 1 на 8-12 днів), затруднення дефекації, здуття живота. Застосовані методи самолікування (прийом касторової олії, карловарської солі, моршинської мінеральної води - ропи у розведенні 14 г/л, магнію сульфату, таблеток бісакодилу) перестали давати ефект.

Об’єктивно: загальний стан задовільний, біомас-індекс - 32; в легенях - везикулярне дихання; тони серця ритмічні 72/хв., АТ 140/90 мм.рт.ст. Живіт здутий, при пальпації м’який, край печінки на 1 см нижче реберної дуги по l.medioclavicularis. Відрізки товстої кишки роздуті, болючі при пальпації. Набряків немає.

Діагноз: Дискінезія товстої кишки за гіпотонічно-гіпокінетичним типом.

Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її:

А. Мікроклізма з настою трави “мати-й-мачухи”

В. Мікроклізма з настою трави собачої кропиви.

С. Сифонна клізма.

Д. Контрастна клізма.

Е. Живильна клізма.

 

Еталон відповіді: С – сифонна клізма.

 

Клінічна ситуація 4.

Хворій Д. 37 р., при обстеженні з приводу переймоподібного болю в животі, затримки стільця і газовиділення, частого блювання встановлений діагноз: Хвороба Крона прямої кишки, прямокишечна нориця, перианальна ”бахрома”.

 

Виберіть і виконайте найбільш оптимальну медичну маніпуляцію:

А. Живильна клізма

В. Сифонна клізма

С. Гіпертонічна клізма.

Д. Мікроклізма з новокаїном (0,5% розчин 50 мл).

Е. Контрастна клізма.

 

Еталон відповіді: Д – мікроклізма з новокаїном (0,5% розчин 50 мл).

Клінічна ситуація 5.

У хворого Д., 43 р., після курсу лікування антибіотиками широкого спектру дії (аугментин, цефтріаксон, таргоцид) з приводу підгострого інфекційного ендокардиту з´явився дискомфорт у животі, порушилась ритмічність випорожнень, змінився характер стільця – випорожнення стали рідкими. При бактеріологічному дослідженні виявлено надмірний ріст бактерій Clostridium difficile (анаеробна грам-позитивна паличка). При колоноскопії видні дифузні фібринозні нашарування.

Діагноз: Кишечний дисбіоз середньої важкості. Псевдомембранозний коліт.

Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і проведіть її на муляжі:

А. Сифонна клізма.

В. Гіпертонічна клізма.

С. Краплинна (живильна) клізма.

Д. Діагностична (контрастна) клізма.

Е. Мікроклізма з ністатином (500000 ОД у 50 мл теплої води).

Еталон відповіді: Е – мікроклізма з ністатином (500000 ОД у 50 мл теплої води).

 

Клінічна ситуація 6.

У хворого А., 59 р., який тривалий час страждає розладом діяльності кишечника (з переважанням діареї) підчас фіброколоноскопії встановлено, що слизова оболонка сигмоподібної кишки гіперемійована, вкрита слизом, просвіт кишки нагадує букву “О”, (розширену догори), виражені півмісяцеві складки, які внаслідок гіпертрофії повздовжньої мускулатури мають трикутну форму (подібно як у поперечноободовій кишці).

Діагноз: Хронічний катаральний проктосигмоідит.

Виберіть найбільш оптимальну медичну маніпуляцію і виконайте її на муляжі:

А. Сифонна клізма.

В. Очисна клізма (теплою водою з милом).

С. Мікроклізма з мікроцидом (30 мл в теплому вигляді).

Д. Мікроклізма з метилпреднізолоном (100 мг у 50 мл теплої води).

Е. Мікроклізма з плантаглюцидом (50 мл у теплому вигляді).   

 

Еталон відповіді: С. Мікроклізма з мікроцидом (30 мл в теплому вигляді).

 

Клінічна ситуація 7.

Хворому Б., 39 р., при обстеженні в відділенні гастроентерології обласної клінічної лікарні встановили діагноз: Неспецифічний виразковий коліт, проктосигмоїдит.

Спочатку захворювання перебігало з мінімальною активністю (а), відтак захворювання перейшло у геморагічну стадію (б), при останній фіброколоноскопії з´явилась картина гнійної стадії (в).

 

 

А                             б                           в