Выполнение пальпации и перкуссии грудной клетки.

Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.

Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница легких:

 

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	4 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Срелняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	остистый отросток 11 позвонка	остистый отросток 11 позвонка

 

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних краев последовательно на глубоком вдохе, затем на глубоком выдохе. Подвижность легочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 305 см выше ключицы, сзади – на уровне 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапецевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии легких.

Алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.

1. Постельный режим.

2. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза в день – с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.

3. Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).

4. Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30-120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).

5. Обезвреживание аммиака в печени – Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20-40 г/СУТ.

6. При кровотечении – свежезамороженная плазма.

7. Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.

8. При терминальном состоянии – легочно-сердечная реанимация.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6

 

1. Cитуационная задача. Больную 46 лет беспокоят боли в лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставах кистей, скованность до 12 часов дня, повышение температуры тела до 38°. Больна в течение 5 лет. Нетрудоспособна. Объективно: суставы кистей деформированы, лучезапястные и межфаланговые суставы припухшие, горячие наощупь, болезненны при пальпации, мышечная сила в кистях снижена.

Анализы крови: Hb – 98 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, СРБ +++, серомукоид – 0,48 ед, γ-глобулины – 25%.

На R-грамме кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные узуры.

6. Наиболее вероятный диагноз?

7. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

8. Назначьте противовоспалительную терапию.

9. Назначьте базисную терапию. Какие высокотехнологичные препараты применяются для лечения данного заболевания?

10. Выпишите метотрексат.

 

Интерпретируйте данные эхокардиографии № 3.

Определите размеры печени по Курлову.

Алгоритм оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 6

Cитуационная задача.

6. Ревматоидный артрит с поражением лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов кистей, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС II степени.

7. Исследование крови на ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду.

8. НПВП (напр., диклофенак 150 мг/с) или ГКС (преднизолон 10-15 мг/с).

9. Цитотоксики: Метотрексат 7,5-20 мг/нед., арава; сульфасалазин 2-3 г/сут.; аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).

Генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли-α (инфликсимаб – ремикейд), моноклональные антитела к ИЛ-1, ИЛ-6; антитела к CD20-лимфоцитам – (ритуксимаб – мабтера).

5. Rp.: Tabl. Methotrexati 0,0025

D.t.d.N. 30

S. Внутрь по 1 табл. 3 раза

В неделю через 12 часов.

 

ЭхоКГ № 3.

Дилатация всех полостей сердца, гипокинезия МЖП, задней стенки левого желудочка, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (относительная), уменьшение фракции выброса (систолическая дисфункция), легочная гипертензия. Подобная ЭхоКГ может быть при миокардите, дилатационной кардиомиопатии.

Определение размеров печени по Курлову.

Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной линии справа – на 2 см ниже края реберной дуги, по передне-срединной линии – на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в см по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, по передней срединной линии – 7-9 см и 5-6 см – проекция левой доли печени.

1. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. Ингаляции b2 – агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека или беродуала). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2. Преднизолон 30-60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) в/в.

3. Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

4. Если приступ не купирован – госпитализация.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7

1. Cитуационная задача. Больной 46 лет жалуется на головные боли, общую слабость, тошноту. Указанные симптомы появились после переохлаждения. В молодости было заболевание, протекавшее с отеками. Объективно: Кожа сухая, бледная, лицо одутловатое, отеков нет. В легких изменений нет. Границы сердца умеренно расширены влево, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке. Пульс напряжен, ритм правильный, 70 уд/мин. Живот без особенностей.

Общий анализ мочи: моча желтого цвета, прозрачная, уд.вес – 1014, белок – 1 г/л, единичные эритроциты, зернистые цилиндры. Проба по Зимницкому: суточный диурез – 1270 мл, дневной – 500, ночной – 770 мл. Уд.вес 1005 – 1016. Мочевина крови – 12 ммоль/л. Hb - 90 г/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое имеется осложнение данного заболевания?

3. Имеет ли место в данном случае нефротический синдром?

4. Назовите показания к гемодиализу. Какие мероприятия показаны данному больному в догемодиализном периоде?

5. Выпишите фуросемид.

Интерпретируйте анализ крови № 2

Определите границы относительной сердечной тупости.

Алгоритм оказания помощи при отеке легких.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 7

Cитуационная задача.

1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант течения.

2. ХПН, декомпенсированная стадия, консервативный период.

3. Нефротического синдрома нет.

4. У данного больного показаний к гемодиализу нет. Показания для проведения гемодиализа: абсолютные - перикардит; гипергидратация или отек легких, рефрактерный к диуретикам; гипертензия плохо поддающаяся медикаментозному лечению; прогрессирующая уремическая энцефалопатия или невропатия; кровоточивость, связанная с уремией; постоянная тошнота и рвота; повышение мочевины более 25 ммоль/л, падением клиренса эндогенного креатинина ниже 5 мл/мин, повышением креатинина сыворотки до 12—15 мг% (более 1060 ммоль/л), снижением суточного диуреза до 800 мл, повышение концентрации калия крови более 7 ммоль/л, снижение клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин; относительные - потеря аппетита; снижение концентрации и внимания; депрессия; анемия при неэффективности эритропоэтина; персистирующий зуд или синдром неугомонных ног.

В догемодиализном периоде: А. Диета: ограничение белка, соли, жидкости (молочно-картофельная диаета по Дживанетти). Б. Медикаментозное лечение: сорбенты, леспенефрил, курантил, фуросемид, эритропоэтин.

5. Rp.: Tabl. Furosemidi 0,04 N. 30

D.S. Внуть по 1 таблетке утром до еды.

 

Анализ крови № 2.

Истинная полицитемия, развернутая стадия.