Алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.

1. Постельный режим.

2. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза в день – с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.

3. Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).

4. Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30-120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).

5. Обезвреживание аммиака в печени – Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20-40 г/СУТ.

6. При кровотечении – свежезамороженная плазма.

7. Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.

8. При терминальном состоянии – легочно-сердечная реанимация.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16

6. Ситуационная задача. Больная 62 лет жалуется на боли в коленных и правом тазобедренном суставах, особенно при ходьбе по улице, спуске и подъеме по лестнице, припухлость коленных коленных суставов. При осмотре: варусная деформация коленных суставов, припухлость их, болезненность при пальпации по ходу суставной щели, ограничение сгибания и разгибания коленных суставов, ограничение отведения и ротации в правом тазобедренном суставе, продольное и поперечное плоскостопие.

6. Ваш предварительный диагноз?

7. Охарактеризуйте механический ритм болей.

8. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

9. Дайте рекомендации по лечению. Назовите высокотехнологичные методы лечения данного заболевания?

10. Выпишите мелоксикам.

 

Интерпретируйте данные эхокардиографии № 2.

Определите размеры печени по Курлову.

Алгоритм оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 16

 

Cитуационная задача.

5. Остеоартроз коленных и правого тазобедренного суставов. Синовит коленных суставов. Комбинированное плоскостопие. ФН II степени.

6. Для механического ритма болей характерно возникновение их при нагрузке на больной сустав, боли усиливаются к вечеру, проходят в покое. Могут быть “стартовые” боли, когда больному с трудом даются только первые шаги.

7. R-признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз.

8. Рекомендации по лечению:

· Ограничение нагрузки на больные суставы.

· Трость при ходьбе (трость брать в левую руку).

· Ортопедические стельки.

· НПВП в виде мазей, гелей, кремов, per os (нимесулид, мелоксикам).

· Хондропротекторы (глюкозаминсульфат, хондроитин, гиалуроновая кислота) per os, внутрисуставно.

Эндопротезирование, артроскопические операции.

5. Rp.: Tabl. Meloxicami 0,015 N. 20

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раз в день после еды.

 

Эхокардиограмма № 2.

ЭхоКГ характерна для гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией путей оттока из левого желудочка: асимметричная гипертрофия МЖП, гипокинезия МЖП, увеличение градиента давления на аортальной клапане, уменьшение фракции выброса, легочная гипертензия.

 

Определение размеров печени по Курлову.

Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по срединно-ключичной линии – по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной линии справа – на 2 см ниже края реберной дуги, по передне-срединной линии – на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в см по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, по передней срединной линии – 7-9 см и 5-6 см – проекция левой доли печени.

 

9. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. Ингаляции b2 – агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека или беродуала). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2. Преднизолон 30-60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) в/в.

3. Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

4. Если приступ не купирован – госпитализация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Ситуационная задача. Больной 42 лет вызвал скорую медицинскую помощь в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3-х недель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад появилась субфебрильная температура тела, постоянные боли за грудиной, облегчающиеся в вертикальном положении и после приема анальгина. Последние 2 дня боли уменьшились, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, отечность голеней. Сегодня утром при попытке встать с кровати была кратковременная потеря сознания. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в 1 мин. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. ЧСС 128 в 1 мин., ритмичные. АД 110/90 мм рт. ст., на вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4 см, болезненная при пальпации. Пастозность голеней. На ЭКГ: синусовая тахикардия, амплитуда желудочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какое развилось осложнение?

3. Дайте характеристику АД и пульсу.

4. Лечение данного заболевания плановое? Какой срочный метод лечения показан?

5. Выпишите преднизолон.

6.

Оцените результаты трахеобронхоскопии. Для какого заболевания характерны эти изменения?

Проведите пальпацию лимфатических узлов.

Алгоритм оказания помощи при астматическом статусе.

Защита истории болезни.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 17

Cитуационная задача.

1. Острый вирусный экссудативный перикардит.

2. Тампонада сердца.

3. Парадоксальный пульс.

4. ГКС (преднизолон 20-40 мг/сут.), диуретики (фуросемид, верошпирон). По экстренным показаниям – пункция перикарда.

5. Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 6 табл. в день (4+2+0).

2. Трахеобронхоскопия:

Умеренная гиперемия слизистой бронхиального дерева, стертость сосудистого рисунка, сглаженность хрящевых полуколец, утолщение шпор сегментарных бронхов, наличие слизистого секрета. Подобные изменения характеризуют картину эндобронхита с умеренной степенью воспаления.

Пальпация периферических лимфоузлов.

При пальпации лимфлузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных, подмышечных, кубитальных и паховых областях.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе:

I стадия – компенсации:

I. Небулайзерная терапия:

1. B2-агонисты – беротек 10 кап., сальбутамол 2,5 мг или беродуал 20 кап. через небулайзер каждые 20 мин. В течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа.

2. ГКС – будесонид (пульмикоре) 1-2 мг 2 раза в сутки.

3. Муколитики – лазолван 2 мл 2 раза.

II. Инфузионная терапия (до 2 л/сут.)

III. ГКС системно – преднизолон 60 мг 2 раза в сутки в/в капельно.

IV. Эуфиллин 2,4% - 10 мл 2 раза в сутки в/в капельно.

V. Оксигенотерапия.

VI. Контроль ПСВ.

II стадия – субкомпенсации:

I. Небулайзерная терапия та же.

II. Инфузионная терапия – 2 – 2,5 л.

III. Преднизолон 60 мг 3-4 раза в сутки в/в капельно.

IV. Эуфиллин 2,4% - 10 мл 2 раза в сутки в/в капельно.

V. Оксигенотерапия.

VI. Контроль ПСВ.

VII. При нарастании признаков гипоксемии (прекома) – кордиамин 2 мл в/в, сернокислая магнезия 25% - 10 мл в/в.

III стадия – гипоксемическая кома:

I. ИВЛ с санацие бронхиального дерева через интубационную трубку.

II. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ.

III. Увеличить дозу ГКС вдвое.

IV. Продолжить введение бронхолитиков, гепарина, кордиамина, оксигенотерапию, по показаниям – сердечные гликозиды. Проводить коррекцию метаболических нарушений.

При отсутствии небулайзера назначают преднизолон в/в капельно и в/м: в I стадии – 180 – 240 мг/сут., II стадии – 240 – 360 мг/сут., в III стадии – 720 мг/сут. и более.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

 

1. Ситуационная задача. В приемный покой терапевтического стационара поступила больная 33 лет с жалобами на ноющие боли в поясничной области, головную боль, озноб, учащенное мочеиспускание. Больна в течение 3 дней. Подобные симптомы отмечались 3 года назад после переохлаждения. Объективно: температура тела – 38,2°, кожные покровы бледные, влажные, язык обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 92 в 1 мин., АД 140/90 мм рт. ст. Симптом 12 ребра (+) с обеих сторон.

 

1. Предварительный диагноз?

2. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Тактика дежурного терапевта?

4. План обследования и лечения? Какое санаторно-курортное лечение можно рекомендовать больной после купирования обострения?

5. Выпишите нитроксолин.