Интерпретируйте флюорограмму № 3.

Проведите измерение артериального давления на руках и ногах.

Алгоритм оказания помощи при остром подагрическом артрите.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 18

Cитуационная задача.

1. Обострение хронического пиелонефрита.

2. Острый пиелонефрит, почечная колика, ОРВИ, корешковый синдром.

3. Госпитализация в приемный покой для уточнения диагноза.

4. План обследовании: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи на флору, внутривенная пиелография, УЗИ почек. План лечения: антибиотики, уросептики, спазмолитики, детоксикация. Бальнеологические курорты: Кавказские минеральные воды (Железноводск, Ессентуки), Трускавец, Карловы Вары, Дарасун (Чита), Карачи (Новосибирск).

5. Rp.: Tabl. Nitroxolini 0,05 N. 50

D.S. Внутрь по 2 таблетки

Раза в день до еды.

 

 

Флюорограмма № 3.

Грудная клетка бочкообразной формы, расширена больше в нижних отделах. Легочные поля повышенной прозрачности в верхних и средних легочных полях. Легочный рисунок усилен в нижних отделах. Корни малоструктурны. Куполы диафрагмы четкие, синусы свободные. Дуга аорты расширена. Заключение: Эмфизема, пневмосклероз. Расширение дуги аорты.

 

Измерение АД на руках и ногах.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

1. Положение больного

· Сидя в удобной позе, рука на столе.

· Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

· Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.

· Не курить 50 мин.

· Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

· Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 мин.

3. Требования к оснащению

· Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резхиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее ¾ окружности руки.

· Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения.

· Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 мм рт. ст. и более производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

· Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.

5. Техника измерения.

· Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (По исчезновению пульса).

· АД измеряется с точностью до 2-х мм рт.ст.

· Снижать давление в манжете на 2 мм в секунду.

· Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией.

· Уровень давления, при котором определяется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова).

· Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова)принимают за диастолическое давление. При некоторых патологических состояниях невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.

· Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

· При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

· У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД через 2 минуты.

· Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме АД на нижних конечностях на 15-20 мм выше, чем на верхних.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь (диклофенак 150-200 мг/сут., нимесулид 200 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут. и другие) или в/м (диклофенак 150 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут.)

или

· Колхицин 0,5 мг каждый час до купирования приступа, или до появления побочных эффектов, или до максимальной суточной дозы – 6 мг.

или

· Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамсинолон)

+

Обильное питье и холод на сустав.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

1. Ситуационная задача. В отделение интенсивной терапии поступил больной 49 лет. Сознание спутанное, плохо ориентируется в пространстве и времени, речевой контакт затруднен. Из анамнеза известно, что 12 лет назад переболел гепатитом В. Объективно: Вблизи больного ощущается сладковатый запах. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на теле геморрагии, на плечевом поясе “сосудистые звездочки”. ЧСС 100 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, вздут, пальпируется плотная печень на 2 см из-под края реберной дуги, мелкозернистая. Селезенку пальпировать не удается. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Тактика ведения больного?

4. Мероприятия по профилактике прогрессирования вирусной инфекции, осложнений?

5. Выпишите верошпирон.

Интерпретируйте данные пикфлоуметрии № 1.

Проведите пальпацию почек, определите симптом 12 ребра.

Алгоритм оказания помощи при гипертоническом кризе.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 19

Cитуационная задача.

1. Декомпенсированный цирроз печени вирусной этиологии. Портальная гипертензия (асцит). Печеночная прекома.

2. Развернутый анализ крови, билирубин, протромбиновое время и индекс, АСТ, АЛТ, калий, нгатрий, креатинин, мочевина, маркеры гепатитов, УЗИ брюшной полости, ФГС.

3. Исключить прием белка с пищей, дезинтоксикационная терапия, плазмаферез и гемосорбция, адсорбирующие препараты (нормазе, активированный уголь), антибактериальная терапия, ГКС, диуретики.

4. Ограничение в диете поваренной соли, жидкости, постонный прием верошпирона и фуросемида, при переводе цирроза печени в класс В – обсудить назначение малых доз интерферонов.

5. Rp.: Verospironi 0,025

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 2 табл.

Раза в день.

 

Пикфлоуметрия № 1.

Контролируемая бронхиальная астма. Показатели ПСВ (пиковой скорости выдоха) в зеленой зоне, суточные колебания 6%. Терапия адекватная.

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе:

Лечение неосложненного криза:

· Нифедипин – 10-20 мг под язык

· Каптоприл – 25-50 мг под язык

· Клонидин – 0,075-0,15 мг под язык

Лечение осложненного криза:

· Эналаприлат 1,25 мг в вену (предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка)

· Бета-адреноблокаторы (эсмолол – по 10 мл (100мг) в вену) при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме

· Диуретики (фуросемид 40-80 мг в вену) при острой недостаточности левого желудочка

· Ганглиоблокаторы (пентамин 5% - 0,5 -1 мл в вену или внутримышечно)

· Нитропруссид натрия 0,5 – 10 мкг/кг/мин в 5% растворе глюкозы – препарат выбора при гипертонической энцефалопатии

· Препараты нитроглицерина (перлинганит 0,1% - 10 мл в ампуле, на 200 мл физ. раствора) - предпочтительны при ОКС и острой недостаточности левого желудочка

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20

1. Ситуационная задача. У больного52 лет жалобы на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в ногах. Три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухудшилось за последние 6 месяцев, когда появились мигренеподобные головные боли, кожный зуд, усиливающийся после приема ванны, кровоточивость десен, приступообразные боли в пальцах стоп. Кожные покровы с красно-цианотичным оттенком, особенно на лице и ладонях. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенностей. АД 170/95 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, селезенка +1 см, плотная, безболезненная. Гемоглобин – 201 г/л, эритроциты - 6,3∙10¹²/л, лейкоциты - 10,3∙10⁹/л, тромбоциты 510∙10⁹/л, СОЭ - 1 мм/ч. Формула крови: эозинофилы 4%, базофилы 3%, п/я 6%, с/я 57%, лимфоциты 24%, моноциты 4%.

1. Наиболее вероятная причина эритроцитоза?

2. Стадия заболевания?

3. Какова причина кожного зуда?

4. Тактика лечения? В чем заключается диспансерное наблюдение при данном заболевании?

5. Выпишите реополиглюкин.