Определение границы относительной сердечной тупости.

Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в номе в 4 межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме – на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной сердечной тупости предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5 межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечаю левую границу сердца (в номе – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине на линии, расположенной посредине между парастернальной и срединно-ключичной линиями. Затем, нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр книзу до появления притупления. По верхнему краю пальца со стороны ясного перкуторного звука наносят отметку (в норме верхняя граница располагается у верхнего края III ребра.

 

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких:

6. В/в морфин 1% - 1 мл.

7. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет – 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 5-15 мин. под контролем АД.

8. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.

9. Ингаляция кислорода.

10. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.

11. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 8

1. Cитуационная задача. Больная 47 лет жалуется на частый надсадный кашель в течение 2-х лет, принимающий периодически приступообразный характер с небольшим количеством трудноотделяемой слизисто-гнойной мокроты. Состояние ухудшалось в весеннее-осеннее время, повышалась температура тела, увеличивалось количество мокроты. Объективно: В легких перкуторно без изменений. Дыхание жестковатое, рассеянные сухие хрипы.

1. Выделите синдромы. Сформулируйте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз и почему?

3. Какое исследование необходимо для определения степени тяжести заболевания и какой показатель является основным в решении этого вопроса?

4. Вторичная профилактика данного заболевания?

5. Выпишите эуфиллин.

 

Интерпретируйте рентгенограмму № 2.

Проведите пальпацию почек, проверьте синдром 12 ребра.

Алгоритм оказания помощи при отравлении фосфорорганическими веществами.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 8

Cитуационная задача.

1. Бронхитический, бронхообструктивный синдромы. ХОБЛ.

2. С бронхиальной астмой, так как кашель имеет приступообразный характер.

3. Спирография – ОФВ, пикфлоуметрия, для определения суточного разброса ПСВ (пиковой скорости выдоха).

4. Вторичная профилактика включает отказ от курения (применение никотин-замещающих препаратов, при необходимости привлечение психотерапевтов), избежание воздействия пыли, дыма (в т. ч. сигаретного), уменьшение физической активности, когда загрязнение воздуха и/или содержание озона высоки, избегать жары, холода, нахождения на большой высоте, избегать контакта с людьми, страдающими респираторными инфекциями, простудой, гриппом, придерживаться питательной, хорошо сбалансированной диеты, сохранение нормального веса, вакцинацию против гриппа для предотвращения и уменьшения числа обострений ХОБЛ, уменьшения тяжести их течения в течении зимнего периода, легочная реабилитация (с целью уменьшения одышки, оптимизации физической активности, повышения качества жизни), которая включает образовательные программы (правильное пользование лекарственными средствами (дозированные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры), обучение объективной оценке своего состояния и при необходимости оказание себе неотложной помощи), психологическую поддержку, физические упражнения и тренировку мышц, питательные программы, санаторно-курортное лечение).

5. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Внутривенно струйно, предварительно

Разведя в 10 мл физиологического раствора.

 

2. Рентгенограмма № 2. На прямой рентгенограмме коленных суставов определяется умеренно выраженная деформация суставных концов костей, образующих сустав. Суставная щель несколько сужена. Краевые костные разрастания в большеберцовых костях (остеофиты). Межмыщелковые возвышения заострены. Заключение: остеоартроз коленных суставов.

 

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС):

1. Этиотропная терапия: прекращение контакта с ФОС – выведение пострадавшего из загрязненной зоны. Кожные покровы промыть с мылом, обработать 2% р-ром натрия гидрокарбоната (соды) или 5-10% р-ром аммиака, 2-5% р-ром хлорамина. При попадании в глаза – промыть их струей чистой воды и закапать 30% р-р сульфацил-натрия (альбуцида).

2. Патогенетическая (антидотная) терапия: холинолитики (атропин) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин):

- 0,1% р-р атропина сульфата 1-2 мл в/в (1-2 мг), затем по 1-2 мл через каждые 15 мин до появления симптомов атропинизации (прекращение бронхореи и слюнотечения, гиперемия лица, мидриаз), в тяжелых случаях – до 35 мг/сут;

- дипироксим 15% р-р 1 мл в/м (150 мг), в тяжелых случаях - повторно через 30-40 мин до 2 г/сут;

- при выраженных нарушениях психической активности (заторможенность, коматозное состояние) – изонитрозин в/в или в/м по 3 мл 40% р-ра через каждые 30 мин (суммарная доза – не более 4 г).

3. Симптоматическая терапия:

- при явлениях возбуждения ЦНС и развитии судорог – гексенал 10% р-р 5 мл в/м, аминазин 2,5% раствор 2–4 мл в/в, магния сульфат 25% р-р 8-10 мл в/в или в/м;

- при нарушении дыхания – вдыхание кислорода, при необходимости – ИВЛ;

- при гемодинамических расстройствах - ганглиоблокаторы – пентамин 5% 0,5 – 1 мл;

- при экзотоксическом шоке: допамин, норадреналин, преднизолон 30 – 90 мг в/в.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9

1. Cитуационная задача. Мужчина 45 лет, много лет злоупотребляющий алкоголем, обратился в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, головокружение. При объективном осмотре: желтушность склер и кожных покровов, на коже груди – “сосудистые звездочки”.Живот при пальпации мягкий, безболезненный, в отлогих местах перкуторный звук притуплен, пальпируется печень, выступающая на 5 см из-под края реберной дуги, плотная бугристая, чувствительная. Дополнительные исследования: в анализе крови Эр. – 2,7∙10¹²/л, Hb – 97 г/л, Тр. – 97∙10⁹/л, Лейк. – 5,3∙10⁹/л, СОЭ – 18 мм/ч, формула б/о; общий белок – 56 г/л, альбумины – 28%, холестерин – 2,5 ммоль/л, билирубин – 40,0 ммоль/л, прямой – 25 ммоль/л, АСТ – 0,45, АЛТ – 0,57, тимоловая проба – 4 ед, проба Вельтмана – 7, калий – 3,5 ммоль/л, ПТИ – 60%, снижено содержание витамин-К-зависимых факторов свертывания.

1. Выделите синдромы заболевания.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие следует провести дополнительные исследования?

4. Наметьте план лечения. Профилактика осложнений цирроза печени?

5. Выпишите верошпирон.