Пальпация щитовидной железы.

При пальпации щитовидной железы определяют: а/ размеры и положение; б/ чувствительность; в/ подвижность (при глотании); г/ наличие или отсутствие лимфоузлов. В норме щитовидная железа мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная, лимфоузлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0 ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. – щитовидная железа не видна наглаз, при пальпации размеры ее долей больше фаланги большого пальца руки исследуемого; 2 ст. – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь (диклофенак 150-200 мг/сут., нимесулид 200 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут. и другие) или в/м (диклофенак 150 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут.)

или

· Колхицин 0,5 мг каждый час до купирования приступа, или до появления побочных эффектов, или до максимальной суточной дозы – 6 мг.

или

· Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамсинолон)

+

Обильное питье и холод на сустав.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12

1. Cитуационная задача. Больной 34 лет поступил в приемный покой с жалобами на слабость, головокружение, головную боль, жажду (выпивает 3-4 л воды за сутки), тошноту, отсутствие аппетита, ухудшение зрения. Заболел 10 лет назад, был диагностирован острый нефрит. В течение нескольких лет высокое АД, которое плохо поддается снижению. Последнее ухудшение состояния связывает с перенесенным гриппом. Объективно: Кожные покровы сухие, со следами расчесов, отеков нет. АД 240/130 мм рт. ст. Синдром Пастернацкого отрицательный. При ЭхоКГ выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения? Какие исследования определяют показания к гемодиализу?

4. Какие гипотензивные препараты обладают нефропротективным действием?

5. Выпишите лозартан.

 

Интерпретируйте анализ мокроты № 1.

Проведите пальпацию лимфатических узлов.

Алгоритм оказания помощи при отеке легких.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 12

Cитуационная задача.

1. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. ХПН.

2. ОАК, ОАМ, б/х: серомукоид, общий белок и фракции, фибриноген, креатинин, мочевина, калий; ЦИК; исследование клубочковой фильтрации, УЗИ почек, изотопная ренография, сцинтиграфия.

3. Гипотензтвные препараты, сорбенты, леспенефрил, при наличии активности – патогенетическая терапия нефрита (глюкокортикоиды, цитостатики), антикоагулянты, дезагреганты. Показания к гемодиализу определяют исследование креатинина крови, калия, суточного диуреза, клубочковой фильтрации.

4. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (сортаны).

5. Rp.: Tabl. Losartani 0,05 N. 28

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раз в сутки.

 

Анализ мокроты № 1.

Характер мокроты - слизистый. По лейкограмме не исключается активное воспаление. Эозинофилы свидетельствуют об аллергическом характере воспаления. Этот анализ мокроты возможен при бронхиальной астме.

 

Пальпация периферических лимфоузлов.

При пальпации лимфлузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternocleidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных, подмышечных, кубитальных и паховых областях.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких:

1. В/в морфин 1% - 1 мл.

2. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет – 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 5-15 мин. под контролем АД.

3. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.

4. Ингаляция кислорода.

5. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.

6. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13

1. Cитуационная задача. Больной 65 лет жалуется на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, отеки на голенях, чувство тяжести в правом подреберье. Курит с детства. В течение последних 5 лет нарастает одышка, в последний год стали появляться отеки. Объективно: “Чугунный цианоз”, пальцы в виде “барабанных палочек”, грудная клетка бочкообразная, набухшие шейные вены, перкуторно – коробочный звук, ослабленное дыхание чередуется с участками жесткого, сухие рассеянные хрипы. ЧСС 72 уд. В 1 мин. АД 110/60 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Отеки на гленях.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

4. Перечислите лечебные мероприятия и определите прогноз. Первичная профилактика данного заболевания?

5. Выпишите ципрофлоксацин.

Интерпретируйте анализ крови № 1.

Проведите пробы Паля и Боголепова, холодовую пробу, определите симптом “белого пятна”.

Алгоритм оказания помощи при остром подагрическом артрите.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 13

Cитуационная задача.

1. Бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца, правожелудочковой недостаточности.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема. ДН III ст. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. СН IIБ ст.

3. Общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, спирография, газовый состав крови, анализы мокроты.

4. Бронхолитики через небулайзер (сальбутамол, беродуал), длительная оксигенотерапия, мочегонные препараты, антибиотки, ингибиторы АПФ, санационная фибробронхоскопия.

Первичная профилактика включает отказ от курения (применение никотин-замещающих препаратов, при необходимости привлечение психотерапевтов), избежание воздействия пыли, дыма (в т. ч. сигаретного).

5. Rp.: Tabl. Ciprofloxacini 0,5 N. 10

D.S. Внутрь по 1 таблетке

Раза в день до еды.

2. Анализ крови № 1. Подозрение на миеломную болезнь.

3. Методика проведения проб Паля и Боголепова, холодовой пробы, определение симптома “” белого пятна:

Проба Паля – врач находит пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд.

Проба Боголепова – оценивается окраска кожи, состояние вен на кистях больного с вытянутыми вперед руками. Затем больной поднимает одну руку вверх (например, правую), а другую руку опускает вниз на 30 секунд. Затем руки привести в исходное положение. Изменения кровенаполнения на 30 секунд нормализуются. При нарушении периферического кровообращения восстановление замедляется (более 30 сек.).

Холодовая проба – больной погружает кисти в холодную воду (температура +5 - +8 градусов) на 5 минут (при наличии у больного стенокардии проба противопоказана). Проба слабо (+) – отдельные пятна побеления; проба умеренно (+) – побеление концевых фаланг пальцев; проба резко (+) – сплошное побеление двух, трех фаланг хотя бы одного пальца.

Симптом “белого пятна” – больной крепко сжимает руки в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и пальцах исчезают через 10 секунд, если дольше – проба положительная.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь (диклофенак 150-200 мг/сут., нимесулид 200 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут. и другие) или в/м (диклофенак 150 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут.)

или

· Колхицин 0,5 мг каждый час до купирования приступа, или до появления побочных эффектов, или до максимальной суточной дозы – 6 мг.

или

· Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамсинолон)

+

Обильное питье и холод на сустав.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14

1. Cитуационная задача. Мужчина 40 лет направлен на консультацию к гастроэнтерологу с диагнозом: Хронический гепатит В, активное течение.

При направлении: HBsAg – положительный, билирубин – 14 ммоль/л, непрямая реакция, тимоловая проба – 1 ед., АСТ – 0,45, АЛТ – 0,27 (N – 0,1-0,68).

1. Оцените данные лабораторных тестов.

2. Подтверждают ли они диагноз при направлении?

3. Какие дополнительные исследования необходимы?

4. Ваша тактика по лечению в случае репликации вируса и профилактика прогрессирования хронического гепатита?

5. Выпишите верошпирон.