Измерение АД на руках и ногах.

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

1. Положение больного

Сидя в удобной позе, рука на столе.

Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.

Не курить 50 мин.

Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-50 мин.

3. Требования к оснащению

Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резхиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее ¾ окружности руки.

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения.

Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 мм рт. ст. и более производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.

5. Техника измерения.

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое 9По исчезновению пульса).

АД измеряется с точностью до 2-х мм рт.ст.

Снижать давление в манжете на 2 мм в секунду.

Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией.

Уровень давления, при котором определяется 1 тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова).

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова)принимают за диастолическое давление. При некоторых патологических состояниях невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД через 2 минуты.

Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме АД на нижних конечностях на 15-20 мм выше, чем на верхних.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. Ингаляции b2 – агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека или беродуала). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2. Преднизолон 30-60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) в/в.

3. Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

4. Если приступ не купирован – госпитализация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25

1. Ситуационная задача. У больного 42 лет 2 дня назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе – злоупотреблял алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 4 см, печень плотная, край острый. Расширение вен передней брюшной стенки.

1. Поставьте диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больного?

3. Какой синдром явился причиной данного осложнения? Лечение развившегося осложнения?

4. Лечение и профилактика портальной гипертензии?

5. Выпишите этамзилат.

2. Интерпретируйте спирограмму:

	Должные показатели	Показатели больного	% к должным
ЖЕЛ	2,52	1,52	60,31
ФЖЕЛ	2,33	1,03	44,12
ОФВ1	1,94	0,86	44,26
Индекс Тиффно	75,92	56,50	74,41
ПОС выд.	5,54	2,54	45,81
МОС25	4,79	1,46	30,51
МОС50	2,87	0,92	32,05
МОС75	1,19	0,64	44,89

1. Какие показатели спирограммы снижены?

2. Какой тип вентиляционной недостаточности преобладает?

3. Для каких заболеваний характерна данная спирограмма?

Определите границы относительной сердечной тупости.

Алгоритм оказания помощи при отеке легких.

Защита истории болезни.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 25

 

Cитуационная задача.

1. Алкогольный цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

2. Кровотечение из варикозных вен пищевода.

3. Портальнаягипертензия. Лечение кровотечения: полиглюкин (плазма) до 2,5 л\сут., аминокапроновая кислота 5% - 100 мл или дицинон, сандостатин, квамател в\в, высокие очистительные клизмы. При продолжающемся кровотечении – зонд Блекмора.

4. Полный отказ от алкоголя, ограничение поваренной соли и жидкости, полноценная по содержанию белков, жиров, углеводов и витаминов пища, исключить консервированные, острые, жирные, жареные блюда. Следить за диурезом, регулярное измерение объема живота, ограничение физических нагрузок. Постоянный прием верошпирона и фуросемида, неселективных бета-блокаторов (анаприлина) под контролем АД и ЧСС. Лечение воспалительных процессов любой локализации.

5. Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% - 2 ml

D.t.d.N. 10 in ampullis

S. Внутривенно капельно на

Мл физиологического

Раствора 2 раза в день.

 

2. Спирограмма:

1. Снижение показателей ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС выд., МОС 25-75.

2. Обструктивный тип вентиляционной недостаточности.

3. Для бронхиальной астмы.

 

Определение границы относительной сердечной тупости.

Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в номе в 4 межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме – на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной сердечной тупости предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5 межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечаю левую границу сердца (в номе – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине на линии, расположенной посредине между парастернальной и срединно-ключичной линиями. Затем, нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр книзу до появления притупления. По верхнему краю пальца со стороны ясного перкуторного звука наносят отметку (в норме верхняя граница располагается у верхнего края III ребра.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких:

1. В/в морфин 1% - 1 мл.

2. В/в капельно нитропруссид натрия 30-50 мг на 200 мл р-ра 5% глюкозы под контролем АД. Вместо нитропруссида натрия можно применять в/в капельно нитроглицерин или изокет – 0,1% р-р 10 мг на 200 мл 5% глюкозы или физраствора или нитроглицерин 0,0005г под язык через 5-15 мин. под контролем АД.

3. Лазикс 60-80 мг в/в струйно.

4. Ингаляция кислорода.

5. Пеногашение: ингаляция кислорода через 40-70% р-р спирта.

6. После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 26

 

1. Ситуационная задача. Больной М. 38 лет поступил в клинику с жалобами на тупые боли в пояснице, отделение малого количества мочи (менее 50 мл\сут), одышку, головные боли, недомогание, потерю аппетита. Из анамнеза известно, что 2 недели назад перенес ОРВИ. При объективном исследовании: больной бледен, лицо одутловато. Границы сердца расширены влево на 1 см, ЧСС 100 в 1 мин., АД 140\100 мм РТ. Ст. Печень не пальпируется, почки не пальпируются. Симптом 12 ребра слабо (+)с обеих сторон.

В анализе мочи – массивная протеинурия, суточная потеря белка 4 г. Мочевина крови – 16 ммоль\л.

1.Ваш диагноз?

2.Какой синдром имеет место?

3.Какие осложнения со стороны почек и сердечно-сосудистой системы развились у больного?

4.Лечение заболевания? Какие превентивные меры возможны были в период 2-х недель до появления клиники заболевания?

5. Выпишите преднизолон.

 

Интерпретируйте ЭКГ № 15.

Проведите пальпацию живота.