Алгоритм оказания помощи при остром подагрическом артрите.

Защита истории болезни

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 26

 

Cитуационная задача.

1. Острый гломерулонефрит.

2. Нефротический синдром.

3. ОПН, левожелудочковая недостаточность.

4. Гемодиализ, базисная терапия нефрита (ГКС, цитостатики, дезагреганты, антикоагулянты), симптоматическая терапия.

Исследование тира антител, ЦИК, серомукоида. При их повышении – плазмаферез, антигистаминовые препараты, НПВП, дезагреганты.

5. Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 6 табл. в день (4+2+0).

 

2. ЭКГ № 15: Конкордантный подъем сегмента ST в отведениях I, II, III, aVF, V2-6 характерен для фибринозного перикардита.

 

Выполнение пальпации живота.

Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой подвздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезненность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно-ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка – в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела поджелудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Определяется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром подагрическом артрите:

· НПВП внутрь (диклофенак 150-200 мг/сут., нимесулид 200 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут. и другие) или в/м (диклофенак 150 мг/сут., кетонал 200-300 мг/сут.)

или

· Колхицин 0,5 мг каждый час до купирования приступа, или до появления побочных эффектов, или до максимальной суточной дозы – 6 мг.

или

· Внутрисуставное введение ГКС (бетаметазон, триамсинолон)

+

Обильное питье и холод на сустав.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27

1. Ситуационная задача. Мужчина 44 лет после банкета проснулся ночью от резких болей в I плюсне-фаланговом суставе, усиливающихся при малейшем прикосновении к нему. Ранее подобных приступов не было. Палец припухший, синюшного цвета. Страдает ожирением. Часто употребляет пиво.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования позволят подтвердить диагноз?

3. Какие клинические и рентгенологические признаки характерны для поздней стадии этого заболевания?

4. Купируйте приступ. Дайте рекомендации по профилактике повторных приступов артрита.

5. Выпишите нимесулид.

 

Интерпретируйте флюорограмму № 1.

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Алгоритм оказания помощи при печеночной коме.

Защита истории болезни.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 27

 

Cитуационная задача.

1. Подагра, острый артрит I левого плюсне-фалангового сустава.

2. Исследование синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе (кристаллы мочевой кислоты), исследование мочевой кислоты в сыворотке крови (во время острого приступа она может быть нормальной, в межприступном периоде - увеличена).

3. Клинический признак – тофусы, рентгенологический - симптом “пробойника”.

4. Диклофенак, индометацин 200 мг/сут. или другой НПВП в таблетках или инъекциях или колхицин по 0,5 мг через каждый час (не более 6 г на протяжении 12 часов), холод на сустав, обильное питье.

Соблюдение диеты с ограничением пуринов, при повторении приступов артрита – прием аллопуринола.

5. Rp.: Tabl. Nimesulidi 0,1 N. 30

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.

 

2. Грудная клетка бочкообразной формы. Ход ребер ближе к горизонтальному. Межреберные промежутки расширены. Легочные поля повышенной прозрачности. Диафрагма опущена. Корни структурны, “обрублены”. “Капельное” сердце. Заключение: Эмфизема легких.

Пальпация почек, проверка симптома 12 ребра.

Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

 

1. Алгоритм оказания неотложной помощи при печеночной коме.

1. Постельный режим.

2. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не дожидаясь результатов баканализа, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза в день – с целью подавления аммониегенной флоры в кишечнике.

3. Резко ограничить в пищевом рационе белок (суточное потребление белка 20-40 г) и соль (не добавлять соль в пищу).

4. Лактулоза (дюфалак, нормазе) 30-120 мл/сут или клизмы с лактулозой (для уменьшения образования аммиака в кишечнике).

5. Обезвреживание аммиака в печени – Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) 20-40 г/СУТ.

6. При кровотечении – свежезамороженная плазма.

7. Контроль диуреза, печеночных проб, электролитов, КЩС.

8. При терминальном состоянии – легочно-сердечная реанимация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28

1. Ситуационная задача. Больной 58 лет жалуется на боли в костях, частые простудные заболевания. При осмотре: сердечные тоны ритмичные, АД 130/60 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены. В анализе крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты 8,0∙10⁹/л, СОЭ - 75 мм/ч. В анализе мочи: белок 100 мг/л. В миелограмме 40% плазматических клеток.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План дообследования больного?

3. Какие изменения вы обнаружите при электрофорезе белков?

4. Какие осложнения встречаются при этом заболевании?

5. Выпишите преднизолон.

 

Интерпретируйте данные ЭхоКГ №3.

Проведите пробы Паля и Боголепова, холодовую пробу, определите симптом “белого пятна”.

Алгоритм оказания помощи при приступе бронхиальной астмы.

Защита истории болезни.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ № 28

Ситуационная задача.

1. Множественная миелома (форма уточнится после обследования).

2. Рентгенологическое обследование (череп, позвоночник, кости таза), белок и фракции, мочевина и креатинин, кальций крови, электрофорез белков.

3. Общий белок выше нормы (100-150 г/л), диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия за счет патологического белка, нормальные гамма-глобулины снижены. При иммунофорезе белков - М-градиент.

4. Миеломная почка с исходом в ХПН, частые инфекции.

5. Rp.: Prednisoloni 0,005

D.t.d.N. 50 in tabul.

S. Внутрь по 24 табл. в день (10+8+6).

ЭхоКГ № 3.

Дилатация всех полостей сердца, гипокинезия МЖП, задней стенки левого желудочка, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов (относительная), уменьшение фракции выброса (систолическая дисфункция), легочная гипертензия. Подобная ЭхоКГ может быть при миокардите, дилатационной кардиомиопатии.

 

3. Методика проведения проб Паля и Боголепова, холодовой пробы, определение симптома “” белого пятна:

Проба Паля – врач находит пульс на обеих лучевых артериях и быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом проба положительна, если пульс исчезает с одной стороны на несколько секунд.

Проба Боголепова – оценивается окраска кожи, состояние вен на кистях больного с вытянутыми вперед руками. Затем больной поднимает одну руку вверх (например, правую), а другую руку опускает вниз на 30 секунд. Затем руки привести в исходное положение. Изменения кровенаполнения на 30 секунд нормализуются. При нарушении периферического кровообращения восстановление замедляется (более 30 сек.).

Холодовая проба – больной погружает кисти в холодную воду (температура +5 - +8 градусов) на 5 минут (при наличии у больного стенокардии проба противопоказана). Проба слабо (+) – отдельные пятна побеления; проба умеренно (+) – побеление концевых фаланг пальцев; проба резко (+) – сплошное побеление двух, трех фаланг хотя бы одного пальца.

Симптом “белого пятна” – больной крепко сжимает руки в кулак и через 5 секунд быстро разжимает их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и пальцах исчезают через 10 секунд, если дольше – проба положительная.

 

4. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

1. Ингаляции b2 – агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, предпочтительно через небулайзер (2 мл/2,5 мг сальбутамола, беротека или беродуала). При отсутствии эффекта повторять ингаляции до 3-х раз в течение часа.

2. Преднизолон 30-60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) в/в.

3. Р-р эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в.

Если приступ не купирован – госпитализация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 29

1. Ситуационная задача. Больная 23 лет обратилась на прием к гинекологу с жалобами на периодические боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясничную область справа, в низ живота, дизурические явления, субфебрильную температуру по вечерам. Указанная симптоматика в течение последних 2-х лет, ухудшение наступает после физической нагрузки, переохлаждения. Самостоятельно принимает при болях но-шпу. При обследовании: слабо (+) симптом 12 ребра с обеих сторон. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников. Других изменений не выявлено.

1. Предварительный диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?.

3. Тактика гинеколога?

4. Дальнейший план обследования и лечения?

5. Выпишите дротаверин.